Tipo de estudio y población de estudio

Corresponde a un análisis de datos secundarios de una encuesta de base poblacional realizada en Perú. Este análisis secundario utilizó los datos de la “Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioquímicos, Socioeconómicos y Culturales relacionados con las Enfermedades Crónico- Degenerativas”, estudio transversal realizado entre el 2004-2005 y que involucró a personas de 20 años a más que residían en el territorio nacional. Esta encuesta tenía por objetivos caracterizar el estado nutricional y determinar los factores demográficos, socio-económicos y culturales que determinan las características del estado nutricional de la población encuestada.

En el estudio original se incluyeron individuos de 20 años a más de cinco estratos del Perú. Se excluyó a las gestantes o lactantes, personas con malformaciones, y deportistas o físico-culturistas por no permitir una evaluación normal. El muestreo fue multietápico, considerando 5 estratos geográficos: Lima Metropolitana, resto de la Costa, Sierra urbana, Sierra rural y Selva. En cada estrato se seleccionó conglomerados (cuadras o grupos de cuadras) por muestreo simple aleatorio sin reemplazo, y dentro de cada conglomerado, por azar, se seleccionaron viviendas, y de estas los respectivos participantes. Así, de cada estrato se logró enrolar a 840 personas para el estudio.

Población y muestra

Para este análisis, se incluyeron a todos los encuestados que tenían información completa sobre su participación en programas de asistencia alimentaria y de marcadores bioquímicos en sangre. Basado en un estudio peruano previo³ y asumiendo un nivel de confianza del 95% y un poder del 80%, y que al menos el 4% de la población pertenece a algún programa de asistencia alimentaria y 10% presenta alguna dislipidemia de interés, se requerían un total de 3,281 participantes para encontrar una asociación con una razón de prevalencia de 2 o mayor.

Definición de variables

Variable resultado: Cuatro fueron las variables resultado de interés en este estudio, relacionado al perfil lipídico de los participantes basado en colesterol total (CT), HDL-colesterol (HDL-c), LDL-colesterol (LDL-c) y triglicéridos (TG). De esta forma, dislipidemia será definido como: hipercolesterolemia (CT≥ 200 mg/dL), altos niveles de LDL-colesterol (LDL-c≥ 160 mg/dL), bajos niveles de HDL-colesterol (HDL-c< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dL en mujeres), e hipertrigliceridemia (TG≥ 200 mg/dL)¹⁶. La toma de muestra se realizó por personal capacitado durante las primeras horas de la mañana y en ayunas. La muestra se obtuvo mediante sistema al vacío con gel activador de la coagulación. Para la obtención del suero la muestra fue centrifugada a 3.000 rpm y almacenada en crioviales. Todas las muestras fueron procesadas por un laboratorio privado. Los niveles de colesterol total, HDL-c y triglicéridos fueron estimados usando el método enzimático Trinder-Colorimétrico¹⁷, mientras que el LDL-c fue estimado usando la formula de Friedewald¹⁸.

Exposición: Estuvo basado en el auto-reporte de ser beneficiario de algún programa de asistencia alimentaria (Comedores Populares o Vaso de Leche). Esto fue evaluado mediante la pregunta: “¿Es actualmente beneficiario del programa complementario llamado Comedor Popular?” o “¿Es actualmente beneficiario del programa complementario llamado Vaso de Leche?”. Las opciones de respuesta fueron categorizadas en “Si” o “No”. Si bien es cierto que una persona puede ser beneficiaria de ambos programas; usualmente la proporción de estos suele ser baja en adultos.

Otras variables de interés: Se tomaron en cuenta otras variables de interés al evaluar las asociaciones planteadas, entre ellas: sexo (varón vs. mujer), edad (< 40, 40-59, y ≥ 60 años), educación (< 7, 7-11, y ≥1 2 años de educación), nivel socioeconómico (basado en un índice de bienestar creado utilizando posesiones y facilidades de la vivienda, y luego dividido en terciles), región (de acuerdo a los estratos del estudio original), historia de tabaquismo (si/no), nivel de actividad física en el trabajo (alto, medio, y bajo), índice de masa corporal (normal, sobrepeso y obeso, usando los puntos de corte estándar), hipertensión arterial (definido en base a la medida de presión arterial –sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg– o el antecedente de diagnóstico previo)¹⁹, y diabetes mellitus tipo 2 (definido en base a una muestra de sangre en ayunas con niveles de glucosa ≥126 mg/dL o el antecedente de diagnóstico previo)²⁰.

Plan de análisis de datos

Se usó el paquete estadístico de STATA v.13.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) para realizar el análisis estadístico correspondiente. Inicialmente se tabuló los datos de la población de estudio en base a las exposiciones (ser beneficiario o no de los programas de asistencia alimentaria en estudio) y a las variables resultado de interés (cada una de las cuatro dislipidemias evaluadas). Se usaron frecuencias y proporciones para las variables categóricas y la asociación entre variables se determinó usando la prueba Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según correspondiese.

Luego, se calcularon las prevalencias de cada una de las dislipidemias de interés y sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC95%). Para hallar la asociación entre las variables de exposición y de respuesta se utilizó los modelos de regresión de Poisson con varianza robusta²¹, reportándose razones de prevalencia (RP) y sus respectivos IC95%.

Aspectos éticos

El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Esta investigación se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y a la legislación del Perú. La base de datos usada es de acceso público, y solo cuenta con códigos en vez de identificadores personales para garantizar el anonimato y la confidencialidad respectiva.

Características de la población de estudio

De un total de 4.209 sujetos enrolados en el estudio original, los datos de 4.028 fueron analizados para el presente estudio, 2.012 (50.1%) mujeres, y un promedio de edad de 42,1±15,3. Del total evaluado, 20.1% pertenecían a Lima Metropolitana, mientras que 18,9 % eran del resto de la Costa. Por otro lado, solo 123 (3,1 %, IC95%: 2,5-3,6) reportaron ser beneficiarios del programa Comedores Populares, mientras que 827 (20,5%; IC95%: 19,3-21,8) reportaron ser beneficiarios del Vaso de Leche. Solo 49 (1,2%) del total de participantes reportaron estar en ambos programas de asistencia alimentaria. Las características de la población de estudio de acuerdo a si eran o no beneficiarios de los programas de asistencia alimentaria evaluados se detallan en la Tabla 1.

Perfil lipídico de los participantes

Un total de 699 (17,4%; IC95%: 16,2-18,5) sujetos presentaron hiper-colesterolemia, mientras que 149 (3,7%; IC95%: 3,1-4,3) tuvieron niveles altos de LDL-c, y 599 (14,9%; IC95%: 13,8-16,0) presentaron altos niveles de triglicéridos en sangre. De otro lado, 2215 (55,0%; IC95%: 53,5-56,5) de los individuos evaluados presentaron bajos niveles de HDL-c. Las Tablas 2 y 3 presentan los detalles de la distribución de variables de acuerdo al perfil lipídico de los participantes.

Programas de Asistencia Alimentaria y Perfil Lipídico

En modelo multivariable, y ajustando por sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, región, tabaquismo actual, niveles de actividad física en el trabajo, índice de masa corporal, antecedente de hipertensión y diabetes mellitus, se encontró asociación entre ser beneficiario de los Comedores Populares y LDL-c elevado (RP= 2,33; IC95%: 1,18-4,59). De otro lado, ser beneficiario del Vaso de Leche incrementó la probabilidad de tener HDL-c bajo (RP= 1,08; IC95%: 1,02-1,14), pero redujo la probabilidad de tener hipertrigliceridemia (RP= 0,70; IC95%: 0,56-0,88). Ver resultados en Tabla 4.

Hallazgos principales

Nuestros hallazgos evidencian asociación entre ser beneficiario de un programa de asistencia alimentario y ciertos patrones de dislipidemias. Así, ser beneficiario del programa Comedor Popular estuvo asociado a más del doble de probabilidad de presentar LDL-c elevado. Ser beneficiario del Vaso de Leche, sin embargo, tuvo resultados contradictorios: aumentó la probabilidad de presentar HDL-c bajo, pero redujo la probabilidad de presentar hipertrigliceridemia. De otro lado, este estudio confirma que la dislipidemia más frecuente en el contexto peruano es HDL-c bajo, presente en más del 50% de la población peruana por encima de 20 años de edad.

Comparación con otros estudios

Existe limitada evidencia del potencial impacto de los programas de asistencia alimentaria sobre el perfil lipídico de sus beneficiarios. Nuestros resultados corroboran un estudio transversal realizado en USA que evaluó la participación en el SNAP y su potencial asociación con diferentes factores metabólicos: ser beneficiario del SNAP estuvo asociado a hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL-c, así como niveles de glucosa elevada y síndrome metabólico²². Más aun, esta asociación persistió después de controlar los modelos por el índice de masa corporal. Nuestros hallazgos sin embargo, expanden los resultados del estudio previo mostrando la asociación de dos programas de asistencia alimentaria con diferentes marcadores del perfil lipídico: LDL-c elevado en usuarios de los Comedores Populares y menos hipertrigliceridemia en los del Vaso de Leche.

Otros estudios han mostrado asociación longitudinal y transversal entre ser beneficiario de los programas de asistencia alimentaria y obesidad. Por ejemplo, un estudio longitudinal en Perú encontró que las madres beneficiarias de los Comedores Populares tenían el doble de riesgo de desarrollar obesidad¹⁴. En México, los programas asistenciales condicionales de dinero han sido asociados a mayor IMC, mayores niveles de presión arterial y mayor sobrepeso²³. Más aun, en Chile existe evidencia de la asociación entre obesidad en niños y su participación en dos programas de asistencia alimentaria²⁴.

De acuerdo a estudios previos, la asociación encontrada podría ser debida a la baja calidad de la dieta consumida por los beneficiarios, especialmente en el caso de Comedores Populares (ej. bajo consumo de frutas, verduras y granos) comparados con los que no son beneficiarios^25,26. Existe asimismo, evidencia de estudios transversales que no muestran asociación con obesidad o incremento del IMC a pesar de usar metodologías similares a la de nuestro estudio^27–29.

Relevancia en salud pública

Para el campo nutricional de la evaluación, prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, estos hallazgos constituyen un reto importante. Usualmente, los programas de asistencia alimentaria tienen el objetivo de mejorar la salud nutricional de sus beneficiarios y están dirigidos a personas de escasos recursos, y por ende, en riesgo de salud. En ese sentido, el presente trabajo deja como precedente el posible impacto que puede tener ser beneficiario de algunos de los programas de asistencia alimentaria sobre el perfil lipídico, asociándolo a elevación del LDL-c y disminución del HDL-c.

El Vaso de Leche tiene una ración de alimentos ya definida basado en los valores nutricionales mínimos de macro y micronutrientes³⁰. El componente mayoritario de la ración son insumos como harina de quinua, kiwicha, haba, maca, cebada, avena, arroz y soya, incluidos por ser alimentos de alto valor nutricional y con menor costo (aproximadamente 207 Kcal con 12%-15% de proteínas y 20%-25% de grasas). La Organización Mundial de la Salud recomienda que una alimentación sana incluya frutas y verduras, pero también legumbres y cereales integrales, estos últimos brindado por el Vaso de Leche, elementales para prevenir las dislipidemias³¹. Así, la dieta provista por este programa podría ser más saludable y por lo tanto, reduciría la probabilidad de hipertrigliceridemia. En el caso de los Comedores Populares, los menús contienen dos platos (entrada, generalmente una sopa, y un segundo) centrados principalmente en carbohidratos incluyendo tubérculos y arroz, pero también menestras³². El menú no contiene frutas o verduras, y en un estudio previo se evidenció que solo el 10% de los beneficiarios consumía la cantidad de frutas y verduras recomendadas³³. El exceso de carbohidratos provisto por los menús y la ausencia de verduras y frutas podrían favorecer la elevación del LDL-c.

Los programas de asistencia alimentaria, especialmente los Comedores Populares elaboran, venden (a precio subsidiado), y sirven comida preparada, y podrían ser usados para introducir intervenciones para mejorar la calidad de la dieta de los beneficiarios. Por tal razón, debería haber una mejora del contenido nutricional que dichos programas ponen al alcance de los más necesitados³⁴, incluyendo la capacitación y entrenamiento del personal encargado de los programas, así como la inclusión de estrategias promocionales. Nuestros hallazgos señalan la necesidad de implementar estrategias apropiadas para reducir la aparición de condiciones crónicas.

Fortalezas y Limitaciones

La principal fortaleza del estudio radica en la muestra recolectada, ya que es representativa de la población del Perú. Todas las medidas incluidas en el análisis fueron recolectadas por personal capacitado en lugar de auto-reportes como estudios previos, con lo que se disminuyó el potencial de clasificación errónea de nuestras variables de interés.

Se debe destacar, asimismo algunas limitaciones del presente trabajo. Primero, la naturaleza transversal del estudio no permite determinar causalidad, sino solo asociación. Segundo, la variable de exposición (ser beneficiario de un programa de asistencia alimentaria) no fue cuantificada de la mejor manera, dejando de lado la frecuencia de uso del programa, y asumiendo que si usa el programa, este uso es de largo plazo, lo que podría generar mala clasificación. En ese sentido, nuevos estudios, especialmente de naturaleza prospectiva, deberían ser realizados para corroborar nuestros hallazgos. Finalmente, algunos potenciales confusores como los patrones de dieta o los niveles de actividad física, especialmente asociados con dislipidemias^31,32, no fueron considerados en los modelos de regresión final porque no estaban disponibles.