ARTÍCULOS ORIGINALES

 

El impacto de la educación alimentaria nutricional en el embarazo: una revisión de las experiencias de intervención

Impact of food and nutrition education during pregnancy: a review of nutritional interventions

 

Bárbara Puszko, Sofía Sánchez, Noelia Vilas, Melisa Pérez, Luciana Barretto, Laura López

Escuela de Nutrición. Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires. Argentina
Dirigir la correspondencia a: Profesora Laura Beatriz López Marcelo T. de Alvear 2202, 4to piso, CP: 1120, CABA. Argentina Email: lblopez@fmed.uba.ar/lblopez@yahoo.com.ar

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ABSTRACT

Pregnancy is a period of great nutritional vulnerability in a women's life, thus food and nutrition education (FNE) is a valuable tool for achieving healthy eating. The purpose of this study was to review the impact of nutritional interventions designed for healthy pregnant women. An analysis of the geographical distribution of 42 publications and the educational strategies employed was conducted. Effectiveness to generate changes in knowledge, eating attitudes and practices, promote an adequate weightgain and to prevent anemia was analyzed. Research from Asia and those including a combination of multiple educational strategies such as written information, information and communication technologies, workshops or discussion groups were the most prevalent. Interventions show favorable results when they intend to achieve an increase in the level of knowledge, stimulate changes in dietary patterns and prevent iron-deficiency anemia by adherence to iron supplementation. Gestational weight gain was also favorably affected when FNE is employed, however, the prevention of excessive weight gain depended on nutritional status prior to pregnancy and on other genetic and environmental determinants. Successful experiences encourage the inclusion of FNE as a routine tool in prenatal care; personalized nutritional counselling and the use of ICT are alternatives of choice in the current health scenario.

Key words: Pregnancy; nutrition during pregnancy; prenatal care; health education; nutritional intervention.

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RESUMEN

El embarazo es un momento de vulnerabilidad nutricional, por lo que la Educación Alimentaria Nutricional (EAN) resulta una herramienta valiosa para alcanzar una alimentación saludable. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los impactos que tuvieron experiencias de EAN en mujeres embarazadas adultas sanas en distintos ámbitos geográficos. Se incluyeron 42 investigaciones publicadas entre los años 2000 y 2015. Se describió la procedencia de las publicaciones y las estrategias educativas empleadas. Se analizaron los efectos en los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias, en el patrón de ganancia de peso y en estimular la adherencia a la suplementación con hierro. Predominaron las investigaciones de Asia y las que incluyeron una combinación de múltiples estrategias educativas. Las intervenciones revelan resultados favorables cuando se proponen mejorar el nivel de conocimientos, estimular cambios en los patrones dietéticos y prevenir la anemia ferropénica mediante suplementación. La ganancia de peso se afectó favorablemente, no obstante el prevenir ganancias excesivas depende del estado nutricional pre-gestacional y de otros condicionantes genéticos y ambientales. Las experiencias exitosas estimulan la inclusión de EAN rutinaria en el control prenatal, siendo la consejería nutricional personalizada y el uso de Tics las alternativas de elección.

Palabras clave: Embarazo; nutrición durante el embarazo; control prenatal; educación para la salud; intervención nutricional.

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INTRODUCCIÓN

El embarazo es uno de los momentos de mayor vulnerabilidad nutricional en la vida de la mujer ya que las necesidades de energía y nutrientes se encuentran aumentadas en virtud del crecimiento fetal y de la síntesis de tejidos maternos como el aumento del tamaño uterino, la hipertrofia de las glándulas mamarias y la acumulación de las reservas grasas. El estado nutricional de la madre previo a la gestación y los hábitos alimentarios implementados durante el embarazo, son condicionantes de importancia en este periodo del ciclo vital (1-3).

Mantener una alimentación saludable es un objetivo primordial del cuidado prenatal, momento en el cual la educación alimentaria nutricional (EAN) resulta una herramienta imprescindible que permite reforzar los comportamientos alimentarios beneficiosos y modificar aquellos que impactan negativamente sobre la salud. Alcanzar dichas modificaciones requiere que la mujer tenga un papel activo, sea consciente de los riesgos de llevar a cabo una alimentación inadecuada y testigo de sus propios avances y logros (4).

La ganancia de peso y la deficiencia de algunos micro-nutrientes críticos constituyen las principales problemáticas a ser abordadas en el control prenatal mediante la EAN. Por la relación que existe entre el peso materno y el desarrollo y crecimiento fetal, es importante controlar que la ganancia de peso gestacional se encuentre dentro de un rango saludable (5, 6). La malnutrición por exceso incrementa el riesgo de partos por cesárea, diabetes mellitus, macrosomía fetal, defectos del tubo neural, como así también enfermedades crónicas no transmisibles en la vida adulta. Mientras que un aumento de peso insuficiente es un factor de riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro y bajo peso al nacer (7, 8).

En relación con la deficiencia de micronutrientes, según los datos del último reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicado en 2015, se estima que el 38,2% (95% CI: 33,5-42,6) de las embarazadas en el mundo son anémicas, siendo la carencia de hierro la principal causa (9). La anemia durante el embarazo se asocia directamente con un elevado riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad materna y neonatal. Su prevención es crítica y tradicionalmente se ha logrado a través de la suplementación y fortificación de alimentos (10).

Es reconocido que durante la gestación, las mujeres están predispuestas a recibir información que les resulte útil para llevar adelante un embarazo saludable, a su vez, los profesionales de la salud encuentran más oportunidades para asistirlas. Por este motivo es fundamental jerarquizar en esta etapa del ciclo vital el papel de las intervenciones nutricionales, especialmente las de carácter educativo, cuyo fin último sea lograr la adquisición de los conocimientos necesarios por parte de la gestante y la confianza suficiente para aplicarlos durante todo el desarrollo del embarazo. Por estos motivos, algunos autores han descripto al embarazo como un momento muy propicio para la enseñanza, en el cual las mujeres tienen consciencia sobre su cuerpo y sobre su responsabilidad ante una nueva vida (11).

En este contexto, el diseño de intervenciones nutricionales basadas en la EAN que logren estimular hábitos saludables durante el embarazo es un desafío actual para los equipos de salud, por lo que este estudio tuvo el objetivo de realizar una revisión de los impactos que han tenido experiencias de EAN destinadas a mujeres embarazadas en distintos ámbitos geográficos.

MÉTODOS Y FUENTES DE INFORMACION

Se consideraron elegibles las investigaciones publicadas en el periodo comprendido entre los años 2000 y 2015. Los motores de búsqueda de información fueron: PubMed (National Library of Medicine, Estados Unidos), LILACS (Literatura Latinoamericana de Información en Ciencias de la Salud) y SCIELO (Scientific Electronic Library Online). Se utilizaron los descriptores: embarazada, consejería nutricional, intervención nutricional, cuidados prenatales, educación nutricional, suplementación, suplemento, prevención de anemia, ganancia de peso gestacional, educación saludable, promoción de comportamientos saludables, comunicación saludable, así como sus respectivas traducciones al idioma inglés.

Las publicaciones fueron seleccionadas cuando incluían una intervención nutricional con componente educativo propuesto para embarazadas adultas, incluyendo estudios destinados a evaluar gestantes que presentaron anemia y aquellas intervenciones que tenían como destinatarias a embarazadas independientemente de su estado nutricional. Se excluyeron las investigaciones que estaban orientadas específicamente a gestantes con patologías como diabetes gestacional, hipertensión arterial, obesidad, entre otras. De las 152 investigaciones identificadas por los términos de búsqueda, 42 fueron elegidas para conformar el presente trabajo. Se realizó una descripción de la distribución geográfica de las investigaciones y de las estrategias educativas empleadas, analizándose luego la efectividad para generar cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas alimentarias, ganancia adecuada de peso y utilización de suplementos.

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las características generales de los estudios incluidos en la revisión. Las unidades de análisis según el ámbito geográfico de procedencia muestran un predominio de investigaciones provenientes de Asia (12-23) seguidas por las experiencias de América del Norte (24-34), Europa (35-42), América Latina (43-49) y en menor medida las procedentes de Oceanía (50-51) y África (52-53).

 

TABLA 1

Características de los estudios incluidos en la revisión.

 

Características de las Estrategias educativas empleadas

Para alcanzar los objetivos de investigación propuestos en los trabajos incluidos, los educadores seleccionaron experiencias de aprendizaje de distinta naturaleza. La mayoría de los estudios incluidos en la revisión (81%) utilizaron una combinación de múltiples estrategias, incluyendo en forma conjunta información escrita, el uso de tecnologías de información y comunicación (TICs) u otras formas como talleres o grupos de discusión.

La información escrita fue el modelo más empleado, predominando en esta modalidad la trasmisión de pautas higiénico - dietéticas y la realización de planes de alimentación personalizados. En menor medida se utilizaron como estrategias el uso de folletería, la entrega de libretas u otros instrumentos para auto registro, listas de alimentos para guiar la compra, tarjetas para la adquisición o canje de alimentos y la entrega de recetas.

Las TICs fueron utilizadas en segundo lugar como estrategias de intervención en los estudios seleccionados. En la actualidad internet y la telefonía celular se han convertido en un elemento común y casi indispensable en la vida cotidiana de las personas. Estos instrumentos modificaron la manera en que la población vive e interactúa, estimulando a las autoridades sanitarias y a los profesionales de la salud a valerse de tecnologías de la información como herramientas de prestación de servicios. Según la OMS se entiende por cibersalud al uso eficaz de las TICs para fomentar la salud, este organismo junto con la Unión Internacional de Telecomunicaciones ha destacado el papel fundamental que desempeña esta herramienta para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio en las poblaciones más vulnerables del mundo (54, 55). En los trabajos incluidos en la revisión, el envío de información vía mail (pautas higiénico dietéticas, postales electrónicas, gráficas personalizadas de incremento de peso y recetas), fue una de las modalidades más implementadas. Se describieron también el uso de diferentes herramientas para auto monitoreo, las que favorecen la retroalimentación y la consulta con el profesional. Con menor frecuencia se emplearon videos, llamadas telefónicas, difusión de mensajes a través de televisión y radio, uso de diapositivas en sesiones grupales y mensajería de texto.

Otras estrategias educativas empleadas incluyeron la trasmisión de información oral junto con la entrega de suplementos, el desarrollo de talleres con demostraciones y grupos de discusión y la entrega de complementos alimentarios.

En relación al número de personas intervinientes en la modalidad educativa, la mayoría de las experiencias emplearon sesiones individuales, sólo en el 12% se llevaron a cabo intervenciones de intercambio como talleres o grupos y el 28 % utilizó ambos tipos de modalidades.

En los estudios en los que se especifica que profesionales estuvieron a cargo de realizar las intervenciones educativas, se mencionan con mayor frecuencia a los médicos, obstétricas, obstetras, enfermeros y ginecólogos como los responsables de las mismas. Los nutricionistas participaron, ya sea en forma individual o interdisciplinaria, en el 37% de los estudios.

Efectividad de la educación alimentaria para producir cambios en los conocimientos y prácticas alimentarias.

Entre las intervenciones destinadas a modificar el comportamiento alimentario de las gestantes mediante la aplicación de EAN, 8 de los 22 estudios seleccionados se propusieron mejorar el nivel de conocimientos de las embarazadas en relación a la alimentación. La eficacia de la intervención se evaluó mediante la aplicación de un cuestionario previo y otro posterior a la misma y en todos los casos se observó una mejora en el nivel de conocimiento alcanzado (12-14, 24, 43-45, 50). Entre las actividades de aprendizajes utilizadas para lograr los cambios observados, se destacan la utilización de sesiones individuales o grupos pequeños (12, 44, 45), el uso de video debate, la confección de recetas y la entrega de folletos y tarjetas de compra (43, 50).

Es conocido que la posibilidad de lograr cambios en los hábitos alimentarios está en estrecha relación con conocer y modificar la causa que los ha generado, siendo éste un proceso complejo y difícil de alcanzar, especialmente en aquellos que están sustentados por la religión o responden a la conservación de costumbres (56). En quince de las investigaciones analizadas, la necesidad de implementar prácticas saludables en las embarazadas promovió el desarrollo de intervenciones tendientes a mejorar la ingesta de nutrientes críticos y/o el aporte energético diario. La totalidad de los estudios realizados en este sentido lograron cambios positivos en la calidad de la alimentación o en el consumo de determinados alimentos respondiendo a objetivos particulares como un incremento del consumo de frutas y verduras, leche, cereales integrales, carnes magras y aceites de buena calidad (15-17, 24, 26, 27, 35, 36, 38, 39, 43, 46, 50-52).

Dada la relevancia que el aporte dietético de ácido docosahexaenoico (DHA) presenta durante el embarazo, fue el propósito de otras tres investigaciones mejorar la ingesta de este nutriente promoviendo el consumo seguro de pescado, objetivo que en todos los casos se logró mediante la intervención nutricional (27, 35, 50). Por otro lado, en el estudio realizado por Oken E. y cols. no observaron diferencias significativas en la concentraciones de mercurio o de sus biomarcadores entre los grupos de intervención y control (27).

Cuatro autores reportaron luego de la intervención, un incremento en la ingesta de micronutrientes, destacándose el hierro, calcio, magnesio, ácido fólico, vitaminas A, C y del complejo B (16, 25, 38, 46). Asimismo se pondera el incremento del consumo proteico (16, 17, 38) y la adecuación del aporte calórico (16, 26, 38, 46).

Uno de los trabajos tuvo como meta una intervención para prevenir las complicaciones que pueden generar los valores alterados de glucemia durante la gestación y reporta cambios favorables en las concentraciones de glucosa e insulina plasmática luego de modificar la alimentación de las embarazadas implementando planes alimentarios de bajo índice glucémico (37). La tabla 2 resume los principales hallazgos de estos estudios.

 

TABLA 2

Estudios que tuvieron como objetivos mejorar los conocimientos, actitudes y/o prácticas
alimentarias durante el embarazo intervenciones nutricionales
(GI: grupo intervención; GC: grupo control).

 

Efecto de la educación alimentaria en la ganancia de peso gestacional

El impacto de un adecuado aumento de peso durante el embarazo es importante tanto para la salud materna como fetal, por lo que diversos autores plantearon intervenciones de EAN con la finalidad de estimular una ganancia de peso gestacional dentro las los rangos actualmente recomendados. La mayoría de los estudios cotejan la ganancia ponderal con los incrementos propuestos por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, basado en el Indice de Masa Corporal (IMC) pregestacional y según el año de publicación, se guiaron con la versión del año 1990 o 2009 (57, 58). Dos de los estudios utilizaron otros estándares de evaluación de carácter nacional o regional como la propuesta del Departamento de Salud de Taiwán y la gráfica proveniente de Chile (18, 46).

El propósito particular de las intervenciones estuvo direccionado según las características epidemiológicas de la población objetivo y tuvo la finalidad ya sea de estimular o bien de limitar el aumento de peso; cuya evaluación fue realizada en algunos casos considerando una dimensión continua de la variable o bien en forma categórica en base a un patrón normativo. La tabla 3, presenta un resumen de estas investigaciones.

 

TABLA 3

Estudios que tuvieron como objetivos lograr una adecuada ganancia de peso gestacional
mediante intervenciones nutricionales (GI: grupo intervención; GC: grupo control)

 

Dieciséis de las investigaciones analizadas se propusieron limitar la ganancia de peso excesiva durante la gestación (18, 24, 26, 28-34, 36, 38, 40-42, 47), seis de ellas demostraron un efecto favorable de la intervención observando una ganancia de peso total durante la gestación inferior en el grupo de gestantes que recibieron intervención comparado con el control (18, 28, 34, 38, 40, 41). El estudio llevado a cabo por Hui A. y cols. (26), que expresa sus resultados en función del estado nutricional previo a la gestación, reporta una ganancia de peso total inferior en el subgrupo de embarazas con IMC normal que recibieron la intervención nutricional. Por su lado, el trabajo de Vitolo y cols., (47) que evalúa la ganancia de peso semanal, también observa una respuesta satisfactoria de la intervención en las mujeres que comenzaron su embarazo con exceso de peso.

Al analizar los resultados de las intervenciones según el grado de adherencia a las recomendaciones de ganancia de peso gestacional, cuatro estudios demostraron una menor proporción de embarazadas que se excedían en la ganancia de peso estipulada como objetivo en el grupo que recibió la intervención (29, 38, 40, 41). Sin embrago, algunos autores señalan la efectividad de la intervención en este sentido solamente en la sub muestra de mujeres con IMC normal previo a la gestación (26, 30-32). En el trabajo realizado por Olson y cols. (33), la intervención redujo significativamente el riesgo de una ganancia excesiva de peso exclusivamente en las gestantes de bajos recursos.

Dentro de los estudios orientados a abordar la malnutrición por déficit, las intervenciones educativas llevadas a cabo en India y Bangadesh con el propósito de estimular una ganancia ponderal adecuada demuestran resultados satisfactorios; Jahan y cols. (19) lograron este objetivo mediante la implementación de EAN durante el tercer trimestre de gestación y por su lado, Shivalli y cols. (17) también describen una ganancia de peso semanal mayor en el grupo de intervención. En América Latina, Restrepo S. y col. (46) también demuestran que luego de la aplicación de una intervención nutricional se registra una disminución de la prevalencia de bajo peso gestacional.

Tres de las investigaciones analizadas cuya finalidad fue lograr un efecto en la ganancia de peso durante la gestación no observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control ya sea en la ganancia de peso total durante el embarazo o en la prevención de la ganancia excesiva de peso (24, 36, 42). En la investigación de Althuizen y cols. (42) llevada a cabo en Holanda, la ganancia de peso total no pudo ser evaluada ya que la medición se realizó entre las semanas 15 y 35 de gestación, por lo que los autores señalan este hecho como una debilidad metodológica del trabajo. En el caso de Jackson R. A. y cols., la aplicación de una intervención educativa basada en un video logró cambios favorables en otras variables como los hábitos dietéticos pero no en la ganancia de peso, las mujeres que fueron incluidas en la intervención tenían un promedio de 19 semanas de gestación, y varias ya habían superado la ganancia optima de peso, motivo que probablemente condicionó los resultados (24). En cuanto a la experiencia reportada por Kinnunen y cols. (36) la misma se basó en una intervención educativa personalizada destinada a gestantes de Finlandia que se implementó dese el inicio del embarazo, sin embargo las mujeres del grupo de intervención tenían al inicio del estudio un IMC superior a las del grupo control y por lo tanto un mayor riesgo de presentar una ganancia de peso excesiva.

Efectividad del uso de suplementos en conjunto con actividades educativas para la prevención de anemia.

La anemia, tanto por su magnitud como por sus múltiples consecuencias, constituye en la actualidad un problema prioritario de salud pública, por lo que la suplementación con hierro durante el embarazo es habitualmente una intervención rutinaria. Las 13 investigaciones analizadas en esta revisión que tuvieron como propósito evaluar una intervención nutricional con un componente educativo con el fin de prevenir la anemia ferropénica provienen de Asia y América Latina, en la Tabla 4 se presenta un resumen de las mismas. En todas se indicó la administración de suplementos de hierro, algunos trabajos incluyeron otros nutrientes, siendo las combinaciones más frecuentes hierro y ácido fólico (17, 20, 48), hierro, ácido fólico y vitamina C (21, 45, 46) y la administración de hierro, vitamina B12 y Zinc (14).

 

TABLA 4

Estudios que tuvieron como objetivos prevenir la anemia durante el embarazo mediante
intervenciones nutricionales focalizadas en la suplementación y la educación alimentaria
(GI: grupo intervención; GC: grupo control, Hb: Hemoglobina).

 

En aquellos trabajos que informaron la dosis de hierro suministrada con el suplemento, la cantidad del mismo estuvo comprendida entre 30 y 100 mg/día de hierro elemental (14, 17, 20-23, 45, 46, 48, 49), destacándose en siete de ellos el uso de 60 mg/día (20-22, 45, 46, 48, 49). Aquellos autores que adicionaron ácido fólico lo hicieron en el orden de los 400 a 500 mg/día (17, 20, 45, 46), a excepción del trabajo de Barbosa-Chagas y cols. que utilizaron 5 mg/día de ácido fólico (48) y los dos que informaron la cantidad de vitamina C administraron 70 mg/día (45, 46).

La suplementación con hierro cuando es administrada en cantidad y tiempos adecuados junto con educación para la salud logra demostrar o bien incrementos en los niveles de hemoglobina post intervención, o resultados netamente positivos en disminuir la prevalencia de anemia o el riesgo de padecerla (14-17, 20-22, 48, 49, 53).

El grado de adherencia al uso de suplementos es probablemente uno de los condicionantes que influye en estos resultados favorables y los estudios demuestran que esta adherencia es significativamente mayor cuando está presente el componente educativo (16, 17, 21, 23, 45, 53).

CONCLUSIONES

El análisis de las experiencias de intervención nutricional destinadas a gestantes sin patologías provenientes de diferentes contextos geográficos, culturales y socioeconómicos que se incluyeron en esta revisión revelan resultados favorables especialmente cuando las mismas están destinadas a lograr un incremento en el nivel de conocimientos, a estimular cambios en los patrones dietéticos o a prevenir la anemia ferropénica mediante la adherencia a la suplementación con hierro.

Un aspecto controversial que merece ser profundizado en relación a los cambios en los hábitos alimentarios generados a partir de intervenciones educativas durante el embarazo, es conocer en qué medida cuando se logran modificaciones, las mismas son sostenidas durante el periodo de lactancia. La percepción de riesgo que la mujer reconoce durante el periodo de embarazo disminuye luego del nacimiento y por lo tanto las conductas de autocuidado, entre ellas los hábitos alimentarios pueden ser consideradas menos relevantes.

La ganancia de peso es también un indicador que se ve afectado favorablemente cuando se incluyen instancias de consejería nutricional a lo largo del embarazo, no obstante el prevenir ganancias excesivas depende del estado nutricional previo a la gestación y de otros condicionantes genéticos y ambientales siendo por lo tanto más compleja su evaluación.

El impacto de una intervención educativa es el resultado de múltiples factores entre los cuales deben tenerse en cuenta su adaptación a la población objetivo, la modalidad didáctica seleccionada y su frecuencia de administración. Otros aspectos metodológicos como la selección de un grupo control de iguales características al grupo de intervención, un adecuado tamaño muestral y la aleatoridad en la selección de los beneficiarios deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar los resultados obtenidos.

En concordancia con nuestras apreciaciones, otros estudios de revisión han reportado efectos beneficiosos asociados a la EAN durante la gestación, no obstante varios autores destacan que aun es escaso el número de estudios que cumplan con los criterios metodológicos apropiados (59-64), por lo que promueven la generación de nuevas investigaciones en el tema. Sin embargo, las experiencias exitosas provenientes de diversos ámbitos geográficos estimulan la inclusión de un componente educativo con carácter rutinario en el control prenatal, la consejería nutricional personalizada así como el uso de Tics probablemente sean las alternativas de elección en el actual escenario sanitario.

Agradecimientos. La investigación fue financiada por la Universidad de Buenos Aires mediante la Programación Científica y Técnica UBACYT 2012-2015 (Código: 20020110100181) y el Proyecto de Desarrollo Tecnológico y Social (Código: M03).

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Este trabajo fue recibido el 18 de Julio de 2016 y aceptado para ser publicado el 22 de Diciembre de 2016.

Conflicto de interés. Los autores declaran que no existen conflictos de interés relacionados con el manuscrito.