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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.35 n.2 Santiago jun. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182008000200004 

 

Rev Chil Nutr Vol. 35, Nº2, Junio 2008. págs: 109-114

Artículos Originales

OBESIDAD, SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO Y SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA EN POBLACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

OBESITY, SLEEP APNOEA/HIPOPNOEA SYNDROME AND EXCESSIVE DAYTIME SLEEPINESS IN CARDIOVASCULAR RISK POPULATION

 

Muriel Alejandra Miño F.(1), Claudio Eduardo Fuentes B.(1), Felipe Tomás Martínez L. (1), María Eugenia Pérez O. (2), Eva Madrid A. (1)

(1) Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Valparaíso.
(2) Servicio de Medicina, Hospital Dr. Gustavo Fricke; Escuela de Medicina, Facultad de
Medicina, Universidad de Valparaíso.

Dirección para Correspondencia :


RESUMEN

Introducción: La obesidad y el síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS) son factores de riesgo cardiovascular (FRCV). El principal síntoma del SAHOS es somnolencia diurna excesiva (SDE), evaluable con la Escala de Epworth (EE). Objetivos: Determinar prevalencia de SDE en población con FRCV. Establecer la asociación entre SDE y FRCV. Método: estudio transversal efectuado durante los años 2006 y 2007 en una población con FRCV del Hospital Gustavo Fricke. Se consideraron mediciones antropométricas y un cuestionario que incluyó Escala de Epworth (EE). Resultados: La prevalencia de SDE por EE fue 22,12%. La hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus 2 no tuvieron diferencias respecto a EE. Se asociaron significativamente a SDE: una circunferencia de cuello y cintura (p=0,0277 y 0,0008 respectivamente), índice de masa corporal (p=0,014) y ronquidos (p=0,05), reporte de episodios apneicos (p=0,005), sensación de sueño fragmentado (p=0,006) y antecedente de IAM (p=0,026) OR=3.4 (IC95% 1,22-8,59). Discusión: La prevalencia de SDE encontrada concuerda con la literatura. Las asociaciones encontradas convierten al fenotipo característico y la EE en una evaluación fácil y económica para pesquisar SDE e iniciar el estudio de SAHOS.

Palabras claves: obesidad; apnea obstructiva; riesgo cardiovascular; escala de Epworth; somnolencia diurna excesiva.


ABSTRACT

Introduction: Obesity and sleep apnoea-hypopnoea syndrome (SAHOS) are risk factors for cardiovascular disease (RFCVD) The ntain symptom of SAHOS is excessive daily sleepiness (EDS), measurable through Epworth Scale (ES). Objective: To determine the association between EDS and RFCVD and to establish association between SDE and RFCVD. Methods: A cross-sectional study was done during 2006 and 2007 in a population with FRCVD at Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar. Anthropometrical measurements were taken and a questionnaire was applied including ES. Results: SDE prevalence measured by EE was 22.12%. Prevalence of hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus 2 had no significant differences. Variables significantly associated to SDE were neck and waist circumference (p=0,0277 and p=0,0008 respectively), body ntass índex (p=0,014) and snoring (p=0,05), reports ofprevious apnoea episodes (p=0,005), sensation of fragmented sleep (p=0,006) and previous history of myocardial infarction (p=0,026) OR=3.4 (IC95% 1,22-8,59). Discussión: The prevalence found at this study agrees with the literature and the associations found make evaluation and determination of characteristic phenotype an easy and cheap method in order to screen and treat SAHOS.

Key words: obesity, obstructive apnoea, cardiovascular risk, Epworth Scale, excesive daytim sleepiness.


 

INTRODUCCIÓN

La obesidad origina múltiples trastornos sistémicos con importante morbimortalidad, asociándose al síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS) como un factor más de riesgo de enfermedad cardiovascular. El SAHOS ha sido descrito como una enfermedad muy preval ente en la población con sobrepeso constituyendo un verdadero problema de salud pública[l]. En la población general la prevalencia de SAHOS es de un 2% a 4%, mientras que en población con factores de riesgo cardiovascular, según Young et al, alcanza una prevalencia de hasta el 20%[2].

Es importante tener en cuenta que en ambas enfermedades el fenotipo característico [3] es similar, pero el SAHOS tiende a ser subestimado o simplemente no considerado como un diagnóstico [4], lo que dificulta el manejo de estos pacientes. Se sabe que estas personas buscan ayuda médica por una variedad de síntomas no directamente relacionados con su problema y a pesar de ser vistos por profesionales médicos en el doble de oportunidades que un paciente sin SAHOS [5], no encuentran respuesta satisfactoria, lo que empeora su calidad de vida[6].

La falla en reconocer el SAHOS como diagnóstico ha llevado a países como USA a un gasto anual de aproximadamente US$ 3.4 billones en costos médicos derivados de este síndrome [7], sin contar las pérdidas en productividad y accidentes de tránsito, entre otros [8].

La falta de reconocimiento de este síndrome puede deberse en parte al relativo poco tiempo que la medicina del sueño lleva como disciplina establecida, a la falta de entrenamiento de médicos y estudiantes de medicina en este tipo de desórdenes [9] y en general a la falta de conciencia pública sobre estas enfermedades. Es importante señalar que, si bien en la literatura internacional existe un nutrido número de investigaciones sobre los trastornos del sueño en adultos, en especial acerca del síndrome de apnea-hipopnea del sueño, en la literatura científica chilena el tema es escasamente tratado[10-12]

Si bien el estándar de oro para el diagnóstico de SAHOS es la polisomnografía nocturna[13], este es un examen costoso, difícil de realizar y no disponible en la atención pública de salud. Es por esto que se cuenta con variados métodos de detección clínica del SAHOS[3, 14], e incluso se mantiene el deseo de los investigadores de lograr una mejor aproximación diagnóstica de tipo clínico a este problema de salud[3, 15], de manera de lograr un cribaje de los pacientes que requerirán polisomnografía nocturna para confirmación diagnóstica y tratamiento. En la actualidad, el cribaje clínico más utilizado es, junto al fenotipo característico de este síndrome, la Escala de Epworth (EE) [14], una encuesta sencilla de 8 preguntas que evalúa la probabilidad de dormirse en situaciones de la vida diaria. Con un puntaje igual o mayor a 10 se encuentra el paciente ante la posibilidad de sufrir de SAHOS. La EE ha demostrado una buena correlación con la polisomnografía nocturna [15] y el test múltiple de latencia al sueño [16]. Este escala ha sido validada para el idioma castellano [17].

Es importante recalcar la relación del SAHOS con otras enfermedades [18,19], especialmente con aquéllas que revisten riesgo cardiovascular [20-23]. En condiciones normales, el sueño pude ser considerado un estado de reposo cardiovascular, ya que existe un predominio del tono parasimpático con disminución de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en relación a la vigilia. Sin embargo, esta situación se ve completamente alterada con los más de 200 eventos de apnea/hipopnea que los pacientes con SAHOS sufren en una noche de sueño [22].

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalen cía de somnolencia diurna excesiva en una muestra de población adulta con factores de riesgo cardiovascular y establecer la existencia de una asociación entre somnolencia diurna excesiva y factores de riesgo cardiovascular.

SUJETOS Y MÉTODO

La información presentada fue recolectada durante los meses de febrero a mayo del año 2006 y Junio a Julio de 2007 en el Policlínico de Riesgo Cardiovascular y Servicio de Medicina del Hospital Dr. Gustavo Fricke.

Se diseñó un cuestionario administrado por internos de sexto año de medicina que contaba con información acerca de hábitos existencia de tabaquismo, consumo de alcohol diario, consumo de fármacos tales como benzodiazepinas y antihistamínicos de primera generación, sueño fragmentado reportado por el paciente, episodios apne icos presenciada por el (la) acompañante de cama, presencia de ronquido reportado por el paciente o su acompañante de cama), presencia de menopausia (considerada como edad mayor o igual a 50 años [24]) antecedentes mórbidos (hipertensión arterial [HTA], dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 [DM2], infarto agudo al miocardio fAM] previo, hipotiroidismo), antropometría (peso en kilogramos con balanza de piso, estatura en centímetros con paciente descalzo medido con altímetro incorporado a la balanza de piso, circunferencia de cintura a distancia media entre la cresta iliaca y la última costilla en centímetros y de cuello en centímetros medido con cinta flexible inextensible), exámenes de laboratorio (perfil lipídico, glicemia de ayunas y albuminuria), las preguntas de la EE, y dos preguntas obtenidas del estudio de Bixler et al [25] utilizadas para evaluar también la presencia de somnolencia diurna excesiva: pregunta \:¿Se siente adormilado la mayor parte del diapero logra mantenerse despierto?, pregunta 2 ¿Sufre de ataques de sueño durante el día.

Como criterios de inclusión se establecieron: pacientes que acudieran a control médico en el Policlínico de Riesgo Cardiovascular o que se encontrasen hospitalizados en el Servicio de Medicina durante los periodos mencionados y que tuviesen factores de riesgo cardiovascular, aún cuando ésta no fuese la causa de hospitalización; que contaran con los exámenes de laboratorio requeridos y que accedieran voluntariamente a participar del estudio. Se excluyó a los pacientes que no contaran con ficha clínica o aquéllos cuya ficha clínica no contara con los exámenes de laboratorio requeridos. Se seleccionó una muestra inicial de 118 sujetos, y cumplieron los criterios de inclusión una muestra final de 113.

A cada sujeto se b administró la EE validada en castellano [17]. Se consideró como somnolencia diurna excesiva el hecho de que el sujeto obtuviera un total de 10 ó más puntos [14].

La recolección de datos se realizó con el software Filemaker Pro 6. El análisis estadístico fue realizado con el software Stata versión 8.0.

El punto de corte para el rechazo de la hipótesis de nulidad se fijó en un 0,05%.

El análisis se inició con el estudio de la distribución de las variables cuantitativas según normalidad, definida por Test de Shapiro-Wilk. Debido a que la mayoría de las variables de respuesta presentaban una distribución anormal, se utilizó una estadística no paramétricaparasu análisis. Se eligió el Test de Mann-Whitney para medir asociación entre variables cualitativas y cuantitativas; en caso de presentar una distribución normal de los datos en la variable cuantitativa se revisaba éste utilizando la Tde Student, utilizando este último valor como final para la prueba de hipótesis. En el caso de las variables cualitativas se prefirió el Test Exacto de Fisher dado que se presentaron casillas con menos de cinco resultados esperados en la mayoría de las tablas tetracóricas diseñadas para estos fines.

RESULTADOS

Se presenta una descripción general de la muestra de población en la tabla 1. La prevalencia de somnolencia diurna excesiva medida a través de EE en la muestra de población con riesgo cardiovascular obtenida resultó ser de 22,12 %.


Las patologías más frecuentemente encontradas en el policlínico de riesgo cardiovascular fueron la HTA, dislipidemia y DM2 (de cuyo total el 65,42% es insulinorequirente). Estas patologías se distrib uyeron de manera similar con relación al puntaje de la EE.

Se evaluaron las diferencias clínicas en la muestra en relación a la positividad para somnolencia diurna excesiva medida por EE. Tanto la circunferencia de cuello como la de cintura en esta población presentaron una distribución normal (Shapiro-Wilk test de p=0,09932 y p=0,5498 respectivamente). Entre estos parámetros antropométricos y la somnolencia diurna excesiva se objetivó una asociación estadísticamente significativa con la circunferencia de cuello y de cintura (p=0,0277 y 0,0008 respectivamente). Esta tendencia se repitió al evaluar el índice de masa corporal (TMC), el que fue significativamente mayor en los pacientes con EE alterada p=0,014. (tabla 2).


En el caso de la presión arterial, tanto la sistólica como la diastólica siguieron distribuciones normales, sin diferencia entre los pacientes con o sin somnolencia diurna excesiva, lo mismo se observó al evaluar la edad de los pacientes.

De las variables cualitativas analizadas, resultó significativamente más frecuente en el grupo con EE mayor o igual a 10: la presencia de ronquidos (p= 0,05), el reporte de episodios de apnea durante el sueño hecho por el (la) acompañante de cama (p= 0,005), la sensación de sueño fragmentado referida por el (la) paciente (p=0,006) y el antecedente de IAM previos (p=0,026) OR=3.4 (IC 95% 1,22 - 8,59), no así el tabaquismo, nicturia, consumo de alcohol, consumo de fármacos, presencia de hipotiroidismo, menopausia, cefalea matinal, diabetes mellitus, dislipidemia ni escolaridad, en cuyo caso al ser evaluada la significación estadística con la hipersomnolencia diurna excesiva de acuerdo a la EE resultó > a 0,05.

Se encontró asociación de las preguntas 1 (p=0,0001) [OR 10,6 (IC95% 2,94-30,6)] y 2 (p=0,002) [OR.2,61 (IC95% 2,63-18,18)] del estudio de Bixleret al. con EE mayor o igual alO puntos. La sensibilidad de la pregunta 1 es del 88% y 46% de especificidad, para la detección de una EE alterada, resultados mejores que para la pregunta 2.

DISCUSIÓN

La prevalencia de somnolencia diurna excesiva en la población estudiada es concordante con las estadísticas previamente reportadas en la literatura internacional. Si bien esta característica clínica no hace por sí sola diagnóstico de SAHOS, corresponde a uno de sus pilares y debe ser considerado. La EE provee una cifra estimativa de la real proporción de enfermos en nuestra población, un acercamiento para el diagnóstico certero de esta enfermedad pocas veces considerada dentro de los diagnósticos diferenciales de un paciente con múltiples comorbilidades, entre las cuales encontramos la obesidad como denominador común. Sin embargo, es necesario aclarar que existe actualmente controversia acerca de la real utilidad de este instrumento en cuanto a su poder de estimación de somnolencia diurna excesiva. Aún así, se mantiene como uno de los acercamientos anamnésticos utilizados frecuentemente en clínica.

La sensibilidad de la pregunta 1 del estudio de Bixler et al con la EE debiese hacernos pensar en la sencillez de evaluar somnolencia diurna excesiva en la población con el fenotipo y los antecedentes mórbidos clásicos, lo cual si bien parece relativamente sencillo es omitido de manera frecuente en el interrogatorio dirigido a un paciente que consulta por diversos síntomas en la atención de salud. Así, en la revisión de las fichas clínicas de los pacientes del Policlínico de Riesgo Cardiovascular del Hospital Gustavo Fricke incluidos en este estudio no se encontró alusión al SAHOS, pese de las claras implicancias terapéuticas ya demostradas en la literatura.

En relación a los parámetros antropométricos evaluados se refuerza la idea de un fenotipo común entre obesidad y somnolencia diurna excesiva, con valores mayores y claramente significativos no sólo en el IMC sino que también en circunferencia de cuello y cintura.

Importante destacar que en la muestra de población obtenida es mayoritario el número de mujeres. Se ha reportado que el SAHOS se presenta en mayor número en hombres[26], lo cual podría llevar a una subestimación de la real prevalencia de somnolencia diurna excesiva en esta población con factores de riesgo cardiovascular. Una explicación posible es que por no ser el SAHOS un problema de real urgencia médica, y por razones laborales, la población real de hombres chilenos con el problema que consultan en los Servicios como el Policlínico estudiado (de atención diurna) esté subestimada. Además debemos considerar que por factores culturales las mujeres reportan menos el ronquido, las apneas y la somnolencia diurna excesiva que los hombres [27]. Ahora bien, se ha reportado que el SAHOS es más prevalente en mujeres postmenopáusicas [28], lo que no puede ser corroborado por este estudio; sin embargo no se encontró asociación entre la presencia de menopausia y la EE o la preguntas de Bixler et al. Aún así, el valor reportado de ronquido y apnea de sueño se asociaron en forma significativa a la EE, lo cual confirma la fuerte relación existente entre estos datos anamnésticos, somnolencia diurna excesiva y SAHOS [14].

Respecto a los factores de riesgo cardiovascular medidos en esta investigación, en especial la HTA crónica, no se demostró relación con somnolencia diurna excesiva; creemos que el hecho de contar con pacientes en tratamiento influyó en estos resultados. A pesar de esto, es importante recalcar la gran evidencia acumulada a favor de la relación entre SAHOS e HTA crónica y mortalidad cardiovascular elevada. El estudio prospectivo de una cohorte de sujetos adultos de edad media de Wisconsin [21] demuestra que la presencia de apnea de sueño al inicio del estudio implicaba un riesgo de aparición de novo de HTA cuatro años después, lo que fue independiente de factores confundentes. Recientemente se han publicado grandes estudios que demuestran el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con SAHOS. Becker et al[29], afirman que el tratamiento efectivo con cPAP (sigla en inglés, continuous positive airway pressure o presión positiva continua en la vía aérea) nasal en pacientes con SAHOS moderado a severo lleva a una reducción media de aproximadamente 10 mmHg de la PA sistólica y diastólica durante el día y la noche, lo que resulta un factor a considerar para la reducción del riesgo de evento coronario y accidente cerebrovascular.

En concordancia con esto, los pacientes con somnolencia diurna excesiva y alto riesgo cardiovascular, mostraron un OR 3.24 (IC 95% 1.22-8.59) de IAM previo en comparación con sus pares que tenían una EE normal Si bien, la somnolencia diurna excesiva no nos permite diagnosticar SAHOS, su presencia se asoció a eventos coronarios adversos de forma significativa. Esta asociación, convierte a la EE en una forma de evaluación de fácil implementación y casi ningún costo económico, recomendable en los pacientes con riesgo cardiovascular para pesquisar la presencia de somnolencia diurna excesiva y posteriormente iniciar el estudio de SAHOS.

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Este trabajo fue recibido el 20 de Agosto de 2007 y aceptado para ser publicado el 12 de Mayo de 2008.

Dirigir la correspondencia a: Doctora Eva Madrid Aris.
Ontaneda 2664. Universidad de Valparaíso. Valparaíso. Teléfono: 2507368. E-mail: eva.madrid@uv.cl

 

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