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Revista chilena de nutrición

versión On-line ISSN 0717-7518

Rev. chil. nutr. v.30 n.1 Santiago abr. 2003

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75182003000100004 

Rev Chil Nutr Vol. 30, Nº1, Abril 2003

SENSIBILIDAD DE DIFERENTES ESTÁNDARES PARA DETECTAR LOS
TRASTORNOS METABÓLICOS EN NIÑOS CON EXCESO DE PESO

SENSITIVITY OF VARIOUS STANDARDS FOR DETECTION OF METABOLIC DISTRUBANCE IN OVERWEIGHT CHILDREN

Raquel Burrows A. (1), Medardo Burgueño A. (1,2), Laura Leiva B. (1)
(1) Unidad de Endocrinología Infantil, Area de Nutrición Pública.
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
(2) Servicio de Pediatría, Hospital de Carabineros de Chile.

ABSTRACT

Childhood obesity is associated with a high prevalence of metabolic disturbances (MD) which precede type 2 diabetes and ischemic cardiopaties. Early detection and correction would allow to decrease morbimortality from these diseases. Dyslipidemia and insulin resistance are related with the amount of total body fat (TBF), showing a higher risk when is > 30%. The most used standards to define obesity in people < 18 years of age are the CDC-NCHS (USA), which describes as obesity a body mass index (BMI) > p95 and the International Obesity Task Force (IOTF) standards whose definition is based on the BMI, regressively calculated from BMI 30 kg/m2 at 18 years old. Both standards are supported on a statistical criteria. The objective of this study was to compare the sensitivity of the cut-off points of these two standards and the 30% of TBF and relate them to the MD associated to obesity, with the intention to give a more biological than statistical diagnosis. In 259 overweight children from both sexes, aged 5 to 17 yeras old total cholesterol (TC), LDL cholesterol (LDL-chol) basal insulinemia (bIins) and 2 hours post oral glucosa administration (2h Ins) was measured. With simple contingency tables, Chi2, odds ratio, sensitivity and specificity was calculated. There was 25% of total hypercholesterolemia, 24,2% of elevated LDL chol, 20,5% and 39,5% of high basal Ins and 2h Ins respectively. The prevalence of obesity and/or overweight was significantly associated (p < 0.000) to the standard used to qualify them. No association was found between the amount of weight excess and the risk of dyslipidemia or hyperinsulinism after a glucose load when CDC/NCHS and IOTF were used. In obese children the basal hyperinsulinism was higher than in non-obese. The cut-off point > 30% of TBF showed the higher sensitivity and statistical validation for the detection of the basal and post glucose load hyperinsulinism.

Key words: Infant-juvenile obesity; BMI standards; biological risk.

Este trabajo fué recibido el 10 de Marzo de 2003 y aceptado para ser publicado el 6 de Abril de 2003.

INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la obesidad infantil como una enfermedad crónica, por el riesgo de perpetuarla y presentar diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica arterioesclerótica en su vida adulta (1). Estas enfermedades constituyen las primeras causas de muerte en la población adulta chilena. Estudios longuitudinales demuestran que los trastornos metabólicos (dislipidemia y resistencia insulínica) que acompañan al sobrepeso del niño, preceden a estas enfermedades (2, 5). La Academia Americana de Pediatría, recomienda tratar a todos los niños obesos y a los con sobrepeso que tienen antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o cardiopartía isquémica, siendo uno de los objetivos fundamentales corregir los trastornos metabólicos asociados, ya que esta sería la mejor estrategia para disminuir la morbimortalidad por estas enfermedades (6).

La prevalencia y magnitud de los trastornos metabólicos asociados al sobrepeso, se correlacionan directamente con el mayor desarrollo del tejido graso. En población infantil, se ha determinado que alrrededor del 30% de grasa corporal sería un punto de corte crítico para el riesgo de presentar hipercolesterolemia, valores elevados de presión arterial e hiperinsulinismo (7-9).

El Indice de Masa Corporal (IMC) es uno de los indicadores antropométricos que muestra la mejor correlación con la grasa corporal total, aún cuando esta fluctúa entre 0.32 y 0.90 dependiendo de la edad, sexo, raza y el estadio puberal alcanzado 10-13. El IMC muestra también una asociación significativa y directa con el riesgo de obesidad, de trastornos cardiovasculares y de resistencia a la insulina en la vida adulta, como lo señalan varios estudios longitudinales (14, 15). Dietz y colaboradores han recomendado considerar el percentilo 95 como punto de corte para el diagnóstico de la obesidad en niños y adolescentes, reconociendo que ya existe una significativa asociación del IMC con trastornos metabólicos y riesgo de obesidad en la edad adulta a partir del percentilo 85 (16). Esto ha sido acogido por el comité de expertos americanos dependientes de la Asociación Americana de Pediatría, quienes a partir de 1998 recomiendan una vigilancia nutricional en todo niño con riesgo de obesidad (IMC sobre el percentilo 85) y un tratamiento individual con especialistas en todo niño obeso (IMC sobre el percentilo 95) ó, en aquél con riesgo (entre p85 y 95) si existen trastornos metabólicos asociados (hipercolesterolemia, resitencia a la insulina, valores elevados de presión arterial) o antecedentes familiares de enfermedades crónicas no trasmisibles (6). En el año 1999 el Departamento de Salud y Desarrollo del niño y adolescente de la OMS, confirma el uso del IMC y propone utilizar la distribución percentilar para la calificación del estado nutricional. De esta forma, en el menor de 18 años, el diagnóstico de la obesidad utiliza el IMC como indicador para diagnosticar la obesidad, pero se basa en un criterio estadístico y la calificación del estado nutricional depende del estándar utilizado y no necesariamente se correlaciona con el riesgo biológico (17).

Existen varios estándares de IMC en niños y adolescentes. Los de uso más frecuente, son los estándares americanos del CDC-NCHS que corresponden a una agrupación de 9 estudios transversales realizados entre los años 1970 y 1994, en diferentes estados de los EEUU por el NCHS (incluyen el NHANES II y NHANES III). La muestra está constituída por 66.772 niños de ambos sexos, blancos, negros, hispánicos y asiáticos entre 5 y 17 años (18).

Recientemente el International Obesity Task Force (IOTF), ha propuesto un nuevo referente de IMC para evaluar el sobrepeso en los menores de 18 años (19). Este estándar, reune una muestra de más de 100.000 niños de diferentes países (incluído el NHANES III) y tuvo como objetivo construir un referente universal para el diagnóstico del sobrepeso y de la obesidad. Utilizando un modelo matemático regresivo se calculó para cada edad el IMC, basado en el IMC 25 y 30 de los 18 años, para calificar el sobrepeso y la obesidad respectivamente. El punto de corte percentilar de los IMC así obtenidos, corresponden en el caso de la obesidad a los percentilos entre el 97 y 99 de las poblaciones de referencia. De esta forma, los valores de IMC para calificar el sobrepeso y la obesidad son más altos que los del CDC/NCHS.

Nos interesó comparar la sensibilidad de estos 2 estándares de IMC para pesquizar los trastornos metabólicos asociados al sobrepeso, con el objeto de aportar antecedentes que permitan realizar un diagnóstico más biológico que estadístico de la obesidad infantil.

MATERIAL Y MÉTODO

En 259 niños de ambos sexos entre 5 y 17 años, que consultaron por exceso de peso al Centro Diagnóstico del INTA (CEDINTA) se midió al ingreso: el IMC (Peso/talla2) utilizando una balanza electrónica de precisión Hispana con cartabón incluído, 4 pliegues cutáneos (bicipital, tricipital, subescapular y suprailiaco) con caliper de Lange, el perfil de colesterol (CT,Col.-LDL, Col-HDL, trigicéridos) mediante metodología analítica seca (Vitros, Johnson & Johnson, Clinical diagnostics Inc) y la insulinemia basal y a las 2 horas post sobrecarga de glucosa oral (1.75 g de glucosa por Kg de peso, con máximo de 75 g) por radioinmunoanálisis (RIA Diagnostic Products Corporation), para lo cual se extrajeron 10 ml de sangre venosa en ayunas y 3 ml post sobrecarga.

El estado nutricional se evaluó por el IMC de acuerdo al sexo y a la edad utilizando el estándar CDC-NCHS que califica como obeso al con IMC > del p95 y el estándar de la IOFT que califica como obeso a los sujetos cuyo IMC esta en el canal percentilar del IMC 30 de los 18 años, También se evaluó el estado nutricional según el porcentaje de grasa corporal total (% GCT) a través de la ecuación de Westrate y Deurenberg que utiliza la sumatoria de 4 pliegues cutáneos (20). Se consideraron obesos a los sujetos con % ž 30 de GCT, por ser este el punto de corte asociado al mayor riesgo biológico en población infantil (7-9).

Se calificó como hipercolesterolemia, al colesterol total ž 200 mg/dl, al colesterol-LDL ž 130 mg/dl y a los triglicéridos ž a 125 mg, de acuerdo al criterio OMS (21). Se consideró hiperinsulinismo a los valores de insulina basal ž 20 uIU/ml y a los postglucosa ž 60 uIU/ml, de acuerdo a los criterios OMS (22).

Para el análisis estadístico se usaron tablas de contingencia simple, evaluando la asociación entre calidad del estado nutricional y trastorno metabólico por Chi2 y odds ratio y la validez de cada estándar para detectar el trastorno metabólico a través de la sensibilidad, especificidad y los falsos negativos. Se consideró como significtivo un p < 0.05.

RESULTADOS

La figura 1 muestra la prevalencia de los trastornos metabólicos en la muestra total de niños con sobrepeso. Hubo un 25% de hipercolesterolemia total, un 24,2 % de hipercolesterolemias LDL, un 31,2 % de hipertrigliceridemia, un 20,5% de hiperinsulinismo basal y un 39,5% de hiperinsulinismo a las 2 hr post sobrecarga.


FIGURA 1
Trastornos metabólicos en 269 niños con sobrepeso

En la tabla 1 se presenta la prevalencia de obesidad según el estandar utilizado para calificarla. El estándar CDC-NCHS calificó como obesos al 87,3 % de los niños, el estandar del IOFT al 73,4% y el 30 % de GCT al 73%, con una asociación significativa (p < 0.01) entre la prevalencia de obesidad y el estandar utilizado para calificarla.


La tabla 2 muestra la validez y sensibilidad del p95 del estándar CDC-NCHS utilizado para pesquizar la dislipidemia y el hiperinsulinismo. No hubo asociación entre la calidad del sobrepeso y la presencia o riesgo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperinsulinismo 2 hrs post glucosa, con un porcentaje de falsos negativos que fluctuó entre 10 y 11%. Hubo una significativa asociación entre la calidad del sobrepeso y la presencia de hipersinsulinismo basal con un riesgo de 4.8 veces más en los sujetos calificados como obesos (IMC > p95) al compararlos con los calificados como sobrepeso, y un 4% de falsos negativos. La sensibilidad del IMC ž p95 para pesquizar el hiperinsulinismo basal fue mayor (0.96) que para los otros trastornos (entre 0.80 y 0.91), con una especificidad baja para todos los parámetros (entre 0.14 y 0.15).


La tabla 3 muestra el mismo análisis para el estándar IOTF. No hubo asociación entre la calidad del exceso de peso y la presencia o riesgo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hiperinsulinismo 2 hrs post glucosa. El porcentaje de falsos negativos fluctuó entre 18.3 y 22.2%. Hubo una significativa asociación entre la calidad del estado nutricional y la presencia de hipersinsulinismo basal con un riesgo de 4.5 veces más en los sujetos al compararlos con los con sobrepeso, y un 15.1 % de falsos negativos. La sensibilidad del punto de corte del IMC equivalente al 30 de los 18 años para pesquizar los sujetos con trastornos metabólicos, fue similar para todos los parámetros bioquímicos y fluctuó entre 0.78 y 0.82 y la especificidad fue tambien similar (entre 0.29 y 0.30).



La tabla 4 muestra la validez y sensibilidad del 30% de GCT para diagnósticar la dislipidemia y el hiperinsulinismo. No hubo asociación entre la calidad del % de GCT (< y ž 30) y la presencia o riesgo de algún tipo de dislipidemia, con un porcentaje de falsos negativos que fluctuó entre 19.7 y 23.3%. Hubo una significativa asociación entre el % de GCT y la presencia de hipersinsulinismo basal o 2 hrs post glucosa con un riesgo de 8.0 y 4.2 veces más de hiperinsulinismo respectivamente, en los sujetos con 30% ó mas de GC, al compararlos con los de < 30% de GC y un 6.0 y 11.2 % respectivamente de falsos negativos. La sensibilidad del punto de corte de ž 30% de GCT para pesquizar el hiperinsulinismo fue de 0.94 para la basal y 0.89 para la de 2 hrs post glucosa, con una especificidad de 0.30.


DISCUSIÓN

La alta prevalencia de trastornos metabólicos encontrada en esta población de niños con exceso de peso confirma el riesgo de ECNT en la vida adulta. El hiperinsulinismo y la hipertrigliceridemia fueron los trastornos metabólicos más prevalentes y ambos están involucrados en el mecanismo fisiopatológico de la insulinoresistencia (23, 24).

Si bien, el IMC es el indicador que mejor se asocia a la grasa corporal, los resultados encontrados confirman que el diagnóstico actual de la obesidad en el menor de 18 años, corresponde a un criterio estadístico, ya que la prevalencia de obesidad estuvo asociada al referente y al punto de corte que se utilizó para calificarla. Ninguno de los referentes mostró asociación entre la magnitud del sobrepeso y el riesgo de presentar una dislipidemia por lo que el diagnóstico de la obesidad no estaría asociada al riesgo biológico de presentarla. Esto sugiere una mayor influencia del factor genético que del peso corporal en la expresión de este trastorno metabólico.

Los 3 referentes mostraron una asociación estadisticamente significativa entre la calidad del sobrepeso y el riesgo de presentar un hipersinsulinismo basal, mostrando su utilidad para pesquizar el riesgo biológico de insulinoresistencia. El 30% de GCT fue el punto de corte asociado al mayor riesgo de hipersinsulinismo basal, con mayor sensibilidad y especificidad para pesquizarlo, demostrando ser válido para un diagnóstico biológico. El % de GCT fue el único referente que mostró una asociación significativa entre la magnitud del sobrepeso y el riesgo de presentar un hipersisulinismo a las 2 hrs post glucosa, como también la mayor sensibilidad y especificidad para pesquizarlo, confirmando su mayor validez para diagnosticar el riesgo de insulinoresistencia.

Si bien el 30 % de GCT mostró ser más sensible para pesquizar el hipersinsulinismo que los otros 2 refrentes, a nivel poblacional no tendría validez estadística para pesquizar el riesgo biológico ya que el producto sensibilidad* especificidad está por debajo de 0.50 , valor límite establecido por la metodología ROC (25), para validar estadisticamente un punto de corte. Por otra parte, la complejidad y el costo de su metodología no la hace apta como indicador poblacional. El IMC tienen la ventaja de utilizar una metodología simple, fácil de estandarizar y de bajo costo. Por otro lado, los referentes CDC-NCHS y IOFT son de uso más universal lo que permite la comparación entre diferentes países y por ende implementar y evaluar estrategias comunes en la prevención y el tratamiento de esta enfermedad. El estandar del CDC-NCHS mostró ventajas sobre el IOTF, ya que el punto de corte del p95 de IMC se asoció a un mayor riesgo de hiperinsulinismo basal y mostró un menor porcentaje de falsos negativos, sin embargo, ambos referentes tienen una baja validez estadística para dignosticar el hiperinsulinismo post sobrecarga de glucosa que es el trastorno metabólico más prevalente en la población obesa infantil.

Los resultados encontrados permiten concluir que es necesario reconsiderar el criterio actual y los referentes utilizados para diagnosticar la obesidad infantil y continuar investigando otros indicadores y puntos de cortes para poder realizar un diagnóstico más biológico de esta enfermedad en la población infanto juvenil. Ello permitiría optimizar y focalizar los programas destinados al tratamiento de la obesidad infantil y de esta forma contribuir a una mejor prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto.

RESUMEN

La obesidad infantil se asocia a una alta prevalencia de trastornos metabólicos (TM) que preceden a la Diabetes Mellitus tipo 2 y a la cardiopatía isquémica. Detectarlos y corregirlos tempranamente permitiría disminuir la morbimortalidad por estas enfermedades. La dislipidemia y la resistencia insulínica se relacionan con la cantidad de grasa corporal total (GCT), describiéndose un mayor riesgo biológico cuando es igual o mayor al 30 %. Para calificar el sobrepeso en el menor de 18 años la OMS recomienda el Indice de Masa Corporal (IMC). Los referentes más utilizados son los del CDC-NCHS (USA) que califica como obesidad al IMC ž p95 y el del International Obesity Task Force (IOTF), cuya calificación de obesidad se basa en los IMC calculados regresivamente a partir de una población que a los 18 años tenía un IMC 30; ambos estándares se apoyan en un criterio estadístico. El propósito de este estudio fue comparar la sensibilidad de los puntos de cortes que califican obesidad de estos 2 estándares y del 30 % GCT, para pesquizar los trastornos metabólicos asociados a la obesidad, con el objeto de aportar antecedentes que permitan realizar un diagnóstico más biológico que estadístico. En 259 niños con sobrepeso de ambos sexos entre 5 y 17 años, se midió el colesterol total (CT), el colesterol LDL (Col-LDL), la insulinemia basal (Ins bas ) y 2 horas post sobrecarga de glucosa (Ins 2 hrs). Se calificó el exceso de peso utilizando los estándares CDC/NCHS e IOTF y el % GCT. Por tablas de contingencia simple, Chi2 y Odds Ratio (OR) R se evaluó la validez, la sensibilidad y la especificidad para pesquisar los trastornos metabólicos de estos tres criterios. Hubo un 25 % de hiper CT, un 24,2 % de hipercol- LDL, un 20,5 % de hiper Ins b y 39,5 % de hiper Ins 2h. La prevalencia de obesidad y/o sobrepeso se asoció significativamente (p < 0.000) al criterio utilizado para calificarlos. No se encontró asociación entre la calidad del exceso ponderal y el riesgo de dislipidemia, ni hipersinsulinismo post sobrecarga al utilizar los estandares CDC-NCHS e IOTF. En los obesos el riesgo de hipersinsulinismo basal fue 4.8 y 4.5 veces mayor respectivamente. El punto de corte ž 30% GCT mostró la mayor sensibilidad y validez estadística para la pesquiza del hiperinsulinismo tanto basal como postsobrecarga de glucosa.

Palabras claves: Obesidad infantojuvenil, estándares de IMC, riesgo biológico.

Dirigir correspondencia a:
Dra. Raquel Burrows A.
El Líbano 5524 - Macul
Teléfono: 678 1492
Fax: 221 4030
E-mail: rburrows@uec.inta.uchile.cl

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