Rev Chil Nutr Vol. 29, N°2, Agosto 2002

 

INDICE DE RIESGO NUTRICIONAL (IRN) EN LACTANTES:
APLICACION Y COMPARACION DE UN INSTRUMENTO DE EVALUACION

NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS) IN INFANTS:
APPLICATION AND COMPARISON OF AN EVALUATION INSTRUMENT

Rocio Rivera C.(3), Silvia Guardia (2), Verónica Cornejo E.(1) Teresa Young(2)
(1) Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile
(2) Servicio de Pediatría, Hospital San Juan de Dios
(3) Nutricionista San Salvador, Salvador

ABSTRACT

Previous studies have described the high prevalence of malnutrition in hospitalized patients with higher risk of morbidity and mortality, however no gold standard screening tool exist to identify this patients. To identify early pediatric patients at risk for increased adverse clinical outcome, we performed the modified nutritional risk score (mNRS) on 40 infant with different diagnostics consecutively admitted in a public hospital. A total score was obtained and patients were classified in low-and high-risk groups (low-risk: NRS £ 5, high-risk: NRS >5). A modified NRS with same cutoff point was performed to the same patients. Results: patients mean age was 8.72± 6.31 months (50% £ 6 mo), prevalence of malnutrition by W/H (z score) was 22.5% moderate,15% mild, 50% normal, 12.5% overweight. 12.5%had stunting (H/A). Median length of hospital stay was 7.5 days (1-32 ds). Thirty patients had low risk score (LR) and 10 of 40 had high risk score (HR). Media of the number of days in the hospital differed significantly between the LR and HR groups: 6.5 d LR and HR: 14.5 d, p<0.01). The mNRS classified 9 patients in HR (89% of moderate and 17% mild malnourish infants and 89% also had chronic disease) and 31 in LR. Patients with HR also had longer hospital stays (HR:17 DS, LR:6 d, p<0.01). The mNRS had a better that our nutritional screen based on the original NRS on admission pediatric patients at risk for adverse clinical outcome.
Key words: Nutrition, nutritional status, infants.

Este trabajo fué recibido el 2 de Mayo de 2002 y aceptado para ser publicado el 30 de Julio del 2002.

INTRODUCCION

En las últimas 2 décadas, diferentes estudios han descrito una alta prevalencia de desnutrición intrahospitalaria, en un 20-50% de los pacientes pediátricos hospitalizados (1,2,3,4). En Chile, un estudio reciente (1997) muestra que este porcentaje ha disminuido, reportando una prevalencia de desnutrición en lactantes quirúrgicos sin patología asociada de 28,9 % (5).

Es ampliamente conocida la relación que existe entre el deterioro del estado nutricional con el mayor tiempo de hospitalización. Además, la desnutrición calórico-proteica, altera la evolución clínica durante la hospitalización, ocasionando un aumento en la frecuencia de complicaciones (6,7) y mayor riesgo de morbi-mortalidad (8), prolongando los días de hospitalización (9,10). La vulnerabilidad nutricional es mayor en niños hospitalizados que en adultos, por la menor reserva de nutrientes y el aumento de las necesidades energéticas por cuadros infecciosos, lo que ocasiona un más rápido deterioro.

La evaluación nutricional al ingreso, facilita la detección de pacientes desnutridos y/o en riesgo de comprometerse durante la hospitalización (11), la que debe estar compuesta por mediciones objetivas, de fácil uso y aplicación y reproducibles(12). Diversos trabajos han combinado parámetros de evaluación nutricional, que posean un valor predictivo de las complicaciones (8,13,14) otros autores han elaborado programas de tamizaje nutricional aplicados al ingreso al servicio, con puntajes establecidos para un rápido diagnóstico (15,16,35), pero aún no se cuenta con una herramienta efectiva que permita pronosticar el estado nutricional precoz y el riesgo de las complicaciones (gold standard). Esto permitiría tomar acciones sobre la terapia nutricional más adecuada, y disminuir los días y costos de hospitalización.

Es importante tomar en cuenta las dificultades a que se enfrenta el equipo de soporte nutricional al evaluar y monitorear el estado nutricional del paciente crítico. Pacientes que reciben grandes cantidades de fluidos invalidan las mediciones antropométricas(17), la respuesta inflamatoria dificulta la interpretación del estado de proteínas viscerales y función inmune(18), tumores o visceromegalia alteran el peso corporal(19) .

El objetivo de este estudio fue aplicar un instrumento de evaluación del estado nutricional basado en el Indice de Riesgo Nutricional original (IRNo), que permita identificar a los pacientes en riesgo de complicarse durante la hospitalización.

SUJETOS Y METODOS

Ingresaron al estudio 40 pacientes menores de 2 años, con diferentes diagnósticos, admitidos al servicio de lactantes del Hospital San Juan de Dios, de Febrero a Abril de 1997.

Se aplicó un instrumento de evaluación nutricional previamente validado (15) y adaptado a la realidad local (anexo1) en las 48 primeras horas de ingreso. La evaluación nutricional incluyó mediciones antropométricas, bioquímicas y de ingesta alimentaria. Como información general se consideró el diagnóstico de ingreso y egreso, la patología de base, edad, edad gestacional y sexo. La edad se determinó en los casos de prematurez según el criterio de Ballard’s (20). Además, se registró la evolución clínica de los pacientes.

a) Antropometría y patrón de crecimiento: El estado nutricional se evaluó mediante mediciones antropométricas, usando técnicas estandarizadas conocidas (21).

Se evaluó el peso, la pérdida de peso previo mayores del 5 % en el último mes, la longitud. La circunferencia braquial (CB)(no se consideró en pacientes con edema). El pliegue tricipital (PT), la circunferencia muscular braquial (CMB) y área muscular braquial (AMB).

Se calcularon los índices peso para la edad (P/E), peso para la talla (P/T) y talla para la edad (T/E), expresándose como puntaje z y utilizando los estándares de referencia del National Center for Health Statistics (NCHS) (22) para la edad y el sexo. El estado nutricional se clasificó utilizando los puntos de corte recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (23).

b) Parámetros Bioquímicos: Se determinó albúmina sérica (técnica de bromocresol), el número de linfocitos y la hemoglobina (Hb).

c) Ingesta dietaria previa: se evaluó al ingreso mediante una entrevista realizada a la madre o encargada del paciente, a través de una encuesta de recordatorio de 24 horas de la ingesta previa a la hospitalización. Se analizó la adecuación calórica con respecto a las recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias (NAS,RDA) según edad y sexo (24) . La ingesta de los lactantes menores de 6 meses alimentados con lactancia materna exclusiva se calculó usando volúmenes de ingesta sugeridos por OMS para su edad (25).

d) Ingesta intrahospitalaria: Se evaluó mediante "control de ingesta dietaria" evaluada por diferencia de volumen entre la prescripción dietética al ingreso y lo retenido por el paciente, consignado en la hoja de enfermería. Para comparar la ingesta hospitalaria, se calculó para cada niño el requerimiento basal (MB) estimado según ecuación FAO/OMS/UNU(26).

e) Evolución clínica: Se registró en forma prospectiva el desarrollo de complicaciones y los días de hospitalización, pero no se asignó puntaje para conformar el IRNm. Se evaluó el apetito y la habilidad para retener los alimentos (vómitos, diarrea).

f) Puntaje: Una vez realizada la evaluación nutricional, cada parámetro fue comparado con patrones de referencia y en base ello se le asignó el puntaje establecido, de cuya sumatoria se obtuvo el Indice de Riesgo Nutricional (IRN). Los pacientes se clasificaron según su riesgo nutricional a partir del índice obtenido: Un puntaje total del IRN igual o menor a 5 identificó a los pacientes en bajo riesgo y un puntaje mayor a 5 a los pacientes en alto riesgo. Se relacionaron los pacientes de ambos grupos con su evolución clínica para evaluar la capacidad predictiva del IRN. Luego de analizados los puntajes preliminares y mediante el análisis estadístico de los parámetros evaluados (gráfico 1), se propone un nuevo índice de riesgo nutricional.

En el análisis de los datos se usó el programa estadístico EPI INFO 6.0. Se realizaron pruebas de t de student para muestras independientes, test de Chi cuadrado para ver asociación entre variables categóricas, Anova, y prueba de Wilcoxon rank para determinar la asociación entre las variables de evolución clínica. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio 40 lactantes, con diferentes diagnósticos. La edad promedio fue de 8,72 ± 6,31 meses (rango 0,4 a 24 meses). El 50 % de los niños tenía 6 meses o menos y el 68 % era de sexo masculino. Los parámetros bioquímicos evaluados al ingreso mostraron concentraciones de albúmina sérica (4,3 ± 0,25 g/dl) y recuento de linfocitos (5.563 ± 2.600 células/mm³) dentro de los límites normales. Los niveles promedio de hemoglobina sérica fueron de 10,0 ± 1,5 g/dl. Se observó una prevalencia de anemia del 70 %, en igual proporción en los menores que en los mayores de 6 meses.

Los pacientes se agruparon según su diagnóstico de ingreso. La causa más frecuente correspondió a las patologías respiratorias (50%), seguida de las gastrointestinales (35%) y las renales (15%). Los menores de 6 meses representaron el 60% de los pacientes ingresados con afecciones respiratorias y el 43% de los ingresos por alteraciones gastrointestinales.El 35 % de los pacientes estudiados (14 niños) presentó de una a tres patologías crónicas asociadas. El 20 % de los niños presentó antecedentes de prematurez, el 15% reflujo gastroesofágico, el 7,5 % displasia brocopulmonar y el 7.5 % otros diagnósticos(Sindrome de Down, Sindrome de Prune Belli, Sindrome diarrea crónico).

El estado nutricional al ingreso (P/E, puntaje z) mostró una prevalencia de desnutrición del 22,5% (9 lactantes) y un 15% en riesgo de desnutrición, el 50 % de los niños era eutróficos y un 12,5% tenía sobrepeso. Al evaluarlos por el indicador peso para la talla (P/T) el porcentaje de pacientes clasificados como desnutridos disminuyó un 12,5%, y aumentó un 7,5 % los niños en riesgo de desnutrición y 2,5% los niños con sobrepeso. Un 12,5 % de los lactantes presentó talla baja (T/E < 2DE). El 89% de los pacientes desnutridos (8 lactantes) y 30% de los lactantes eutróficos presentaron patologías crónicas asociadas.

En el último mes previo a la hospitalización no presentaron una pérdida de peso importante. No se observó una correlación entre las mediciones antropométricas (PT, CB, CMB, AMB) y el estado nutricional al ingreso (P/T y P/E).

Al calcular la adecuación calórica de la ingesta dietaria previa, se encontró que la ingesta energética promedio cubría el 109% de la RDA (rango 45 – 204 %). Siete lactantes recibieron aportes energéticos bajo el 80 % de su recomendación, 22 lactantes entre el 80 y 120% y 11 niños recibieron aportes mayores al 120 % de lo recomendado para su edad y sexo. No se observó una relación entre la ingesta dietaria previa a la hospitalización y el estado nutricional al ingreso. El 15 % de los menores de 6 meses (3 lactantes) recibía lactancia materna exclusiva mientras que el 85 % restante (17 niños) recibía alimentación mixta.

Al día 1 del ingreso, la ingesta energética hospitalaria promedio fue 67 kcal/kg./día y el aporte proteico de 1,8 g/kg/día, lo que expresado como porcentaje del metabolismo basal (MB) estimado según ecuaciones FAO/OMS/UNU, representa el 132 % de sus necesidades basales. 21 lactantes recibieron un aporte calórico menor al 100% de sus necesidades basales estimadas, 9 lactantes entre el 100 y 200% de sus MB y 10 niños un aporte superior al 200% de su requerimiento basal estimado. El porcentaje de pacientes con ayuno menor a 24 horas (regimen 0) fue del 12% (5 lactantes).

La mediana de días de hospitalización fué de 7,5 días (rango de 1 - 32 días). Se encontró una diferencia significativa en los días de hospitalización según el estado nutricional al ingreso evaluado a través de los indicadores P/E (desnutridos:17 días, riesgo desnutrición:9, eutroficos:6 y sobrepeso:8 días; p<0.01) y T/E (talla normal: 7 días y talla baja: 17 días; p<0.05) y pacientes con ayuno (21 días) vs. sin ayuno (7 días) (p<0.05). El 15% de los lactantes (6 pacientes) presentó alguna complicación durante el tiempo de hospitalización. Las complicaciones presentadas fueron peritonitis apendicular, conjuntivitis purulenta y SDA.

La puntuación de los pacientes clasificados por el IRN se distribuyó en un rango de 0 a 12 puntos. 30 pacientes fueron clasificados de bajo riesgo (£ 5 puntos) y 10 pacientes de alto riesgo (> 5 puntos). El 67 % de los lactantes desnutridos fue clasificado con un puntaje mayor a 5 o alto riesgo nutriconal (P/E), el 33% de los lactantes en riesgo de desnutrición y el 10 % de los lactantes eutroficos (gráfico 1). El IRN se correlacionó con el estado nutricional (P/E) al ingreso (0,68). Se observó una asociación entre el IRN y los días de hospitalización, encontrando que los lactantes con un índice de riesgo bajo, tuvieron menos días de hospitalización (md.:6,5 días) comparado con los pacientes con alto riesgo (md.:14,5 días, p<0.01). El coeficiente de correlación entre ambas fue 0,4. No se observó una asociación entre el índice y el desarrollo de complicaciones durante la hospitalización.

Indice de Riesgo Nutricional modificado: Tomando en cuenta otras variables de evaluación de ingesta alimentaria (apetito y habilidad para retener alimentos) y los resultados preliminares del IRN (baja relación entre la ingesta previa y la ingesta dietaria con el índice), se aplicó una pauta de evaluación modificada (anexo 2) a todos los lactantes del estudio.

El IRNm clasificó a 9 pacientes en alto riesgo nutricional y a 31 en riesgo bajo. En la tabla 1 se comparan las características generales de los pacientes clasificados según el IRNo y el IRNm.

TABLA 1.

Características generales de los pacientes clasificados por IRN original e IRN modificados.

Caracteristicas Generales	IRN original			IRN modificado
	Bajo riesgo	Alto riesgo		Bajo riesgo	Alto riesgo
	(IRN £ 5)	(IRN > 5)	P	(IRN £ 5)	(IRN > 5)	P
Número	30	10		31	9
Edad (£ 6 m)(>6 m)	15/15	5/5	NS	14/17	6/3	NS
Sexo (m/f)	23/7	4/6	0.04 a	24/7	3/6	0.02 a
Patologías asociadas (con/sin)	8/22	6/4	NS	6/25	8/1	0.0002 a
talla/edad (n/baja)	29/1	6/4	0.009 a	30/1	5/4	0.006 a
días hospitalización (mediana.)	6,5	14,5	0.03 b	6	17	0.003 b
complicaciones	4	2	NS	4	2	NS

a.Chi-cuadrado b. Prueba Wilcoxon Rank

En cuanto al estado nutricional (P/E) al ingreso, se observó una mejor correlación con el IRN modificado (0.83), que el otro índice. Los pacientes clasificados en riesgo por IRN modificado, corresponde al 89% de los pacientes desnutridos y al 17 % de los pacientes en riesgo de desnutrición. (gráfico 2) y además el 89% de estos, presentó patologías asociadas.

Los pacientes clasificados con alto riesgo nutricional tuvieron una hospitalización más prolongada que los de bajo riesgo al comparar las medianas de los días de hospitalización (alto riesgo:17 días, bajo riesgo:6 días, p<0.01). El IRN modificado se correlacionó mejor con los días de hospitalización (0.54) que el índice anteriormente aplicado.

DISCUSION

La alta prevalencia de desnutrición intrahospitalaria, su relación con la evolución clínica y la falta de una herramienta adecuada de evaluación nutricional, nos motivó a evaluar el estado nutricional de lactantes hospitalizados con diferentes diagnósticos al ingreso al Servicio de Pediatría, mediante un IRN que pudiera identificar precozmente a los pacientes en riesgo de complicaciones.

Los cambios realizados en el IRNo para adecuarlo a la realidad local (inclusión de patologías asociadas prevalentes en el país, clasificación del estado nutricional en desviaciones estándar y evaluación de la ingesta dietaria), fueron adaptables en cuanto a la aplicación del índice.

La evaluación nutricional al ingreso (P/E) mostró una relativa alta prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados, lo que era esperable, ya que se incluyeron en el estudio pacientes con patologías crónicas asociada. En cuanto a su etiología, podemos señalar que el 20 % de los lactantes presentó desnutrición secundaria a una patología crónica de base y que sólo el 2,5% correspondió a desnutrición primaria. Observamos que el indicador P/E fue el que mejor clasificó el estado nutricional del menor de 2 años y el que mejor se correlacionó con la evolución clínica (días de hospitalización), a pesar que el indicador P/T es considerado mejor predictor de riesgo de complicaciones a cualquier edad.

En este trabajo encontramos una baja correlación entre las mediciones de composición corporal (PT,CB,CMB,AMB) y el estado nutricional según indicadores P/E y P/T, situación antes descrita, debido a la falta de estándares adecuados y a métodos de interpretación para este grupo etáreo(11,27).Con estos antecedentes, no se justificó incluir mediciones antropométricas dentro del Indice de Riesgo Nutricional.

Cabe destacar que aunque al día 1 de hospitalización el 47% de los pacientes evaluados recibió aportes mayores al 100 % de sus necesidades basales estimadas y según patología, no se observó una diferencia significativa en la evolución clínica con los que recibieron aportes menores al 100% del MB. En otro sentido, debido a la baja asociación entre la ingesta calórica previa y el estado nutricional al ingreso, además de la poca funcionalidad y confiabilidad en la práctica clínica del recordatorio de 24 horas por llevar a estimaciones de la dieta con un 20% de error(28,29), la ingesta calórica previa (un día) y durante la hospitalización, no se incluyeron dentro del IRNm. En cambio se incluyó la evaluación de la ingesta previa a la hospitalización mediante el apetito y la capacidad para retener alimentos (vómitos y diarrea), que identifica más fácilmente a los pacientes con un posible déficit nutricional agudo.

Resulta de gran interés el hecho que los lactantes clasificados con alto riesgo por el IRNo y el IRNm tuvieron más días de hospitalización que los lactantes clasificados con bajo riesgo, sin embargo éstas diferencias no fueron significativas en cuanto al desarrollo de complicaciones durante la hospitalización. Hallazgos similares han sido descritos por Buzby y Mullen(13) (1980), quienes demostraron que un índice de pronóstico nutricional (IPN) era capaz de predecir morbi-mortalidad en pacientes adultos quirúrgicos. Mezoff y col,(20) (1996) señalaron que un sistema de pesquisa nutricional identifica a pacientes pediátricos en Unidad de Cuidados Intensivos con infección por virus respiratorio sincicial (VRS) con mayor riesgo de complicaciones.

Era esperable que el IRNo y el IRNm se encontrarán asociados al estado nutricional al ingreso (P/E, T/E), ya que las variables de evaluación nutricional fueron las que aportaron la mayor puntuación dentro del índice.

La albúmina sérica y el recuento de linfocitos se encontraron dentro del límite de normalidad en todos los pacientes, por lo que no aportaron puntuación en ninguno de los caso. Aunque la albúmina sérica se considera un indicador sensible de desnutrición y predictor de morbi-mortalidad durante la hospitalización(30), su baja especificidad a cambios en estado de hidratación, inflamación, enfermedad hepática o renal, es la principal limitación sobre su utilidad en los sistemas de tamizaje nutricional(11,31). El hecho que aún los pacientes con desnutrición crónica presentaran niveles normales de albúmina podría explicarse en parte, a que en estos pacientes se ha observado una disminución compensatoria de la degradación y transporte del extravascular al compartimento intravascular para mantener su niveles plasmáticos normales(32).

A pesar que es ampliamente conocido que la concentración de hemoglobina sérica no es una medición confiable en pacientes con procesos inflamatorios crónicos, infeciones bacterianas moderadas a severas y que además las infecciones virales leves modifican sus niveles hasta -2,2 g/l(33), la inclusión de este parámetro dentro del IRNm fue importante en la identificación de pacientes con mayor riesgo nutricional.

En conclusión, se puede señalar que la prevalencia de desnutrición en lactantes hospitalizados con patologías crónicas asociadas fue de 22,5 % y la de sobrepeso de 12,5 %. El indicador P/E es el que mejor clasificó a los pacientes menores de 2 años según su estado nutricional, y ambos índices P/E y P/T se asociaron con la evolución clínica, siendo los lactantes desnutridos los que presentan mayor días de hospitalización. La aplicación de un instrumento de evaluación, basado en un Indice de Riesgo nutricional (IRN) al ingreso de la hospitalización, identificó a los lactantes con una evolución clínica más prolongada. El IRNm mostró una mejor asociación con las patologías crónicas asociadas y una mejor correlación con los días de hospitalización que lo determinado por el IRNo.

RESUMEN

La alta prevalencia de desnutrición en pacientes pediátricos hospitalizados descrita en diferentes estudios y su impacto en las complicaciones médicas, hacen necesario contar con un instrumento que identifique tempranamente a pacientes en riesgo nutricional. Con el objeto de aplicar un índice de riesgo nutricional modificado (IRNm) que identifique a los pacientes pediátricos en riesgo nutricional, se evaluaron 40 lactantes con diferentes diagnósticos admitidos en un hospital público. Se aplicó un instrumento de evaluación del estado nutricional (EN) basado en un IRN original (IRNo) validado y adaptado. El índice clasificó a los pacientes según riesgo nutricional (bajo riesgo: IRN £ 5, alto riesgo: IRN >5). Resultados: edad promedio fue 8,72 ± 6,31 meses (50 % £ 6 m). La causa más frecuente de ingreso fue infecciones respiratorias (50%). Al ingreso el 22,5% de la muestra tenía desnutrición (P/E, puntaje z), 15% estaba en riesgo y 12,5% tenía sobrepeso. El 12,5 % presentó talla baja (T/E). La mediana de días de hospitalización fue de 7,5 días (1-32 días). Según el IRN, 30 pacientes fueron clasificados con bajo riesgo (BR) y 10 pacientes con alto riesgo (AR). Se observó una asociación entre IRNm y días de hospitalización, (lactantes con BR: 6,5 d; con AR:14,5 d, p<0.01). El IRNm clasificó a 9 pacientes en AR (89% de los desnutridos y 17 % en riesgo) y 31 en BR. Pacientes con AR nutricional tuvieron hospitalización más prolongada (AR:17 días, BR:6 días, p<0.01). Se encontró que el IRNm correlacionó mejor con los días de hospitalización (0.54) que el índice anterior. Concluimos que la aplicación de un instrumento de evaluación, basado en un IRNo al ingreso de la hospitalización, identificó a los lactantes con evolución clínica más prolongada. El IRNm mostró una mejor asociación con la evolución clínica.

Palabras claves: Nutrición, evaluación nutricional, lactantes.

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