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Revista chilena de enfermedades respiratorias

On-line version ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. vol.37 no.3 Santiago Sept. 2021

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482021000300222 

Actualizaciones

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y comportamiento sedentario: revisión sistemática

Chronic obstructive pulmonary disease and sedentary behavior: a systematic review

Silvana Soto-Rodríguez* 

Sandra Mahecha-Matsudo** 

Camila Sepúlveda-Astete*** 

*Kinesióloga, Magister en Fisiología Clínica del Ejercicio. Escuela de Postgrado. Facultad de Ciencias. Universidad Mayor. Santiago, Chile.

**Médico especialista en Medicina del Deporte, Ph.D. Dirección de Postgrado. Facultad de Ciencias. Universidad Mayor. Santiago, Chile.

***Matrona, M.Sc. en Gestión y Políticas Públicas. Universidad Autónoma de Chile. Chile.

Resumen

Introducción:

A pesar del progreso de la investigación mundial sobre el comportamiento sedentario, sabemos poco aún acerca de sus relaciones y efectos en la población con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), por eso el objetivo de esta revisión fue analizar la evidencia actual y más frecuente disponible sobre este tema.

Método:

Se utilizaron cinco bases de datos electrónicas para realizar una revisión cualitativa diagnóstica. Los documentos elegibles de los últimos cinco años se analizaron descriptivamente en una tabla de extracción de datos y analizaron por separados los distintos temas encontrados.

Resultados:

Se evidenció en varios artículos el alto comportamiento sedentario en EPOC, y cómo se relaciona con el nivel de severidad de la enfermedad y con mortalidad. La estrategia principal sugerida fue reemplazar el tiempo sedente con actividad física.

Discusión:

Los resultados de la revisión son similares a lo estudiado en población de variada comorbilidad. Sin embargo, los precedentes de éstos son más específicos en cuanto a recomendaciones. Deben tomarse en cuenta aquellos hallazgos previos como directriz de estudio en la EPOC, ya que se comparte la base fisiopatológica de inflamación crónica sistémica.

Conclusión:

Algunos hallazgos encontrados con mayor frecuencia, son la relación del comportamiento sedentario con la mortalidad y el desarrollo de mayor comorbilidad en la EPOC, además de la intervención a través de la actividad física, por lo cual es necesario profundizar en esta temática buscando estrategias y recomendaciones específicas para esta población.

Palabras clave: Comportamiento Sedentario; Ejercicio; Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica; Manejo de datos

ABSTRACT

Introduction:

Despite the progress of global research on sedentary behavior, we know little about its relationships and its effects on the population with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). therefore, the purpose of this review was to analyze the current and most common evidence available on these issues.

Method:

Five electronic databases were used to conduct a qualitative diagnostic review. eligible documents from the past five years were descriptively analyzed in a data extraction table and analyzed separately the various topics found.

Results:

High sedentary behavior in COPD was evident in several articles, and how it relates to the severity level of the disease and mortality. the main suggested strategy was to replace sedentary time with physical activity.

Discussion:

The results of this review are similar to what is studied in a population of varied co-morbility. However, their precedents are more specific in terms of recommendations. previous findings should be considered as a study guideline in COPD, as the pathological basis of chronic systemic inflammation is shared.

Conclusion:

Some findings found more frequently are the relationship of sedentary behavior with mortality and the development of greater co-morbility in COPD, in addition to intervention through physical activity, so it is necessary to deepen this topic by looking for strategies and recommendations specific to this population.

Key words: Sedentary behavior; exercise; pulmonary disease; chronic obstructive; data management

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por tos crónica, expectoración y disnea persistentes, causada principalmente por exposición significativa a tabaco y a partículas en suspensión nocivas1. Diagnosticada con espirometría y clasificada con estadios “GOLD”1, se reconoce actualmente como la cuarta causa de muerte a nivel mundial, y la Organización Mundial de la Salud predice que se convertirá en la tercera causa principal en el 20302. En Chile, el estudio PLATINO del año 2005, entregó la única prevalencia conocida hasta el momento de un 16,9%;3.

La limitación a las demandas ventilatorias durante los esfuerzos, que presentan estos pacientes se explica por la alteración de los patrones ventilatorios4, que precipita la aparición de disnea a las actividades diarias y disminución de estas5, lo que genera un círculo vicioso de inactividad4,6. A partir de esto, se sabe que la actividad diaria es más baja en pacientes con EPOC que en controles sanos y también está lejos de cumplir con las recomendaciones de las guías internacionales de actividad física7, es decir, existe predisposición a un estilo de vida inactivo8.

Se han reportado ampliamente los beneficios del aumento de la actividad física en estos pacientes1,9,10, sin embargo, el concepto de comportamiento sedentario, poco explorado, comienza a aparecer como tema de interés. Ambos conceptos son distintos; mientras la actividad física se define como cualquier movimiento corporal voluntario generado por el músculo esquelético que aumenta el gasto de energía11, para el comportamiento sedentario hay dos definiciones modernas: la primera es puramente fisiológica y es sinónimo del extremo inferior del gasto continuo de energía < 1,5 equivalentes metabólicos (MET) que, también incluye permanecer quieto (1,2 MET)12. La segunda definición tiene fisiología, así como componentes posturales (en una postura sentada o reclinada) y contextuales (tiempos de vigilia)13. Incluso algunos autores realizan esfuerzos recientes por refinar aún más la definición mediante la introducción de términos como “comportamiento estacionario” (falta de movimiento ambulatorio en cualquier postura)14.

Algunos trabajos muestran que las personas con EPOC presentan un alto comportamiento sedentario15,16, el cual es casi perfectamente inversamente proporcional con el tiempo utilizado en actividades físicas de intensidad leve7, por lo cual parece probable que cualquier disminución de la conducta sedentaria resulte en un aumento de las actividades en intensidad leve18. También la actividad física moderada-vigorosa se asocia de manera inversamente débil con el comportamiento sedentario19, lo que sugiere que los dos comportamientos pueden coexistir20.

Se sabe que el comportamiento sedentario está asociado con mortalidad por toda causa y por causa cardiovascular entre los adultos menos activos físicamente21,22; y que cumplir con las recomendaciones actuales de actividad física moderada a vigorosa atenúan o eliminan tales asociaciones23. Otros especifican que aproximadamente 60 a 75 min al día, que exceden las recomendaciones de actividad física24,25, contribuirían a eliminar estos riesgos. La relación del comportamiento sedentario con mortalidad por toda causa y cardiovascular es una variable importante, sin embargo, también existen otras conocidas como el riesgo metabólico26,27 y el deterioro cognitivo28.

Para la EPOC, tanto las estrategias como las recomendaciones de guías internacionales no son específicas en este tema29. Pero sí respecto a población adulta general y esto apunta a interrumpir con actividad física ligera, cada 30 min30.

A partir de lo anterior y de la emergente evidencia presentada es que el objetivo de esta revisión es analizar las relaciones estudiadas y destacar las más frecuentes encontradas entre el comportamiento sedentario y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los últimos 5 años.

Métodos

A partir de un modelo de revisión sistemática, con la estrategia P (población), I (intervención), C (comparación estudios), O (outcomes o desenlaces), se realizó una búsqueda sistemática de literatura en 5 bases de datos científicas: Medline/Pubmed, Scielo, Science Direct, Scopus y The Cochrane Library. También se realizó una búsqueda de resúmenes y títulos sin restricción de idiomas ni de diseños de estudios. Se utilizaron las “ecuaciones de búsqueda de literatura científica” (Tabla 1), en las bases de datos mencionadas y los resultados combinados entregaron 304 hits, en 4 de ellas: 136 (Medline/ Pubmed), 4 (The Cochrane Library), 23 (Scopus) y 141 (Science Direct). Lo anterior se describe con detalles el “Flujograma de resultados de búsqueda” (Figura 1). Los criterios de inclusión fueron: estudiar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), definida como una relación VEF1/CVF < 0,7 post-broncodilatador, en conjunto con el comportamiento sedentario definido como actividades, durante la vigilia, con un gasto continuo de energía < 1,5 equivalentes metabólicos (MET), dentro de los últimos 5 años (2019-2015) sin restricción de idiomas ni en el diseño de estudios. De éstos, se seleccionaron 40 artículos científicos que cumplieron los criterios de inclusión. Cada estudio seleccionado, se analizó descriptivamente en una planilla de extracción de datos y se separaron de acuerdo con las distintas relaciones encontradas: la enfermedad misma, la severidad de la enfermedad, mortalidad, morbilidad, estrategias y recomendaciones de intervención y por último herramientas de evaluación del comportamiento sedentario en la EPOC. Se excluyeron todos los artículos referidos a otras enfermedades, estudios duplicados, proyectos de viabilidad y estudios en los cuales no se definió el comportamiento sedentario o no se describió su medición.

Tabla 1 Ecuación de búsqueda de literatura científica (11 de octubre de 2019) 

MEDLINE/PUBMED
(“Sedentary behaviour) [MeSH] OR “sedentary lifestyle”[MeSH] AND “COPD”[MeSH]). Hits:136, seleccionados: 34
Science direct
“COPD AND sedentary behaviour” Hits: 141, seleccionados: 4
Elsevier
“COPD AND sedentary lifestyle” Hits: 23, seleccionados: 1
Cochrane Library
“Chronic obstructive pulmonary disease AND sedentary behaviour” Hits: 4, seleccionados: 1

Figura 1 Flujograma de resultados de búsqueda. 

Resultados

Las características de los estudios incluidos en la revisión sistemática sobre EPOC y comportamiento sedentario se muestran en la Tabla 2 (ver link: https://revchilenfermrespir.cl/anexos/tabla_2_SOTO-RODRIGUEZ.pdf

Asociaciones existentes entre el comportamiento sedentario y la EPOC

Se encontraron nueve estudios, siendo uno prospectivo, un estudio piloto y siete estudios transversales (cuatro son análisis secundarios de estudios ya realizados). Sólo dos estudios mencionan no haber encontrado diferencias significativas en el comportamiento sedentario de personas con EPOC versus personas sanas. Sin embargo, los otros siete estudios destacan la diferencia entre personas con y sin EPOC (como cuidadores) y su comportamiento sedentario, así como también coinciden en que 60%; del día (en vigilia) están en tiempo sedente, indicando que el nivel de deterioro fisiológico es un predictor independiente de este tiempo sedentario. Se sabe también que estas personas son intolerantes a los bajos niveles de intensidad del ejercicio, y que el comportamiento sedentario en ellos se relaciona negativamente con la actividad física moderadavigorosa.

Un trabajo demostró que usuarios de estatinas tienen una prevalencia de ver televisión ≥ 21 h/ semana, y esta prevalencia aumentó un 15%; después de ajustar por distintas variables, entre ellas EPOC. Otro estudio avala que sujetos que vieron televisión y / o pantalla diariamente durante tres horas o más en promedio tienen una tendencia hacia más enfermedades crónicas no transmisibles, como la EPOC.

Comportamiento sedentario y la severidad de EPOC

Seis estudios encontrados, 5 de ellos transversales y uno prospectivo. Entre estos estudios algunos mencionan un alto comportamiento sedentario en todos los grupos “GOLD” de personas con EPOC, y además confirman que existen diferencias significativas en los tiempos sedentes, al separar a las personas de acuerdo con distintas características; GOLD, VEF1, COPD assessment test (CAT), prueba de caminata de 6 min y Modified Medical Research Council (mMRC). Se muestra que quienes tienen mMRC y CAT más bajos, presentan menor comportamiento sedentario que quienes tienen peor condición. Así concluyen que el comportamiento sedentario es uno de los componentes que debe considerarse para determinar los fenotipos y el pronóstico de la EPOC. Un estudio relacionó niveles más altos de comportamiento sedentario con aumentos en los tiempos frente a pantalla (hasta 156 min al día) y disminución de tareas. En contraposición a lo anterior, solo un estudio mostró que el comportamiento sedentario no se asoció con el rendimiento funcional ni la calidad de vida relacionada con la salud.

Comportamiento sedentario en la EPOC y mortalidad

Se encontraron cinco estudios de cohorte (cuatro de ellos originales y uno secundario) y un estudio de revisión analizaron este tema. Estos estudios describen cómo el alto comportamiento sedentario de las personas con EPOC puede tener consecuencias, como la mortalidad prematura, y como el aumentar la actividad y reducir estos tiempos se asocia con la reducción de esta probabilidad. Además, dos estudios entregaron tiempos de corte respecto a riesgo de mortalidad, uno informó que quienes gastaron ≥ 8,5 h/día en actividades que requieren < 1,5 MET tienen mayor riesgo de muerte por EPOC y el otro señaló un tiempo mayor o igual a 6 h. Respecto a tiempo frente a televisión, estudios señalan que un aumento de 2-4 h y más por día, se presenta mayor probabilidad de morir por EPOC, entre otras causas de muerte.

Comportamiento sedentario en la EPOC y morbilidad

Siete estudios abordan la distinta morbilidad asociada. Al describir los primeros cuatro, to dos estudios transversales, dos originales y dos secundarios. Uno de ellos relató como aquellas personas con EPOC que informaron más tiempo sedentario semanal, tuvieron mayores probabilidades de reportar una mala salud mental percibida, y envejecimiento no saludable. La comorbilidad cardíaca se presenta una recuperación tardía de la frecuencia cardíaca de 1 minuto después de la prueba de caminata de 6 min, en quienes reportaron un estilo de vida sedentario. Al estudiar a pacientes con diagnóstico de depresión por el DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se encontraron tiempos sedentes prolongados (mayor o igual a 8 h / día) y quienes tenían EPOC, se asociaron también con tiempos sedentes altos.

Respecto al desarrollo de comorbilidad metabólica hubo tres estudios, entre ellos todos originales. Uno muestra que las personas con EPOC con menos tiempo sedente y al ser físicamente activos reducen la probabilidad de tener diabetes, así mismo quienes pasan tiempos prolongados en sedente tienen mayor probabilidad de desarrollar diabetes. Respecto a la resistencia a la insulina, se encontró una relación entre ésta y la EPOC, respaldada en factores de riesgo comunes (tabaquismo e inactividad física). Además, los efectos sistémicos y el tratamiento con corticosteroides de pacientes con EPOC pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad.

Recomendaciones y estrategias para enfrentar el comportamiento sedentario en la EPOC

Cinco estudios, en su mayoría análisis originales, plantearon la estrategia de reemplazar los tiempos sedentes o de recostado, con actividad física ligera, o bien realizar trabajo de fuerza o actividad vigorosa, lo que impactaría positivamente en estos pacientes.

Dos ensayos clínicos aleatorios, muestran como el mejorar la terapia inhalatoria podría reducir los tiempos sedentes en usuarios con EPOC. Finalmente, otros ensayos clínicos aleatorios presentan estrategias de educación a los pacientes y la entrega de dispositivos tecnológicos de retroalimentación vibratoria, puede reducir los tiempos sedentes de los sujetos. Asimismo, el hecho de mantener la retroalimentación profesional ayuda a mantener esta conducta. Distinto es el escenario en donde programas de entrenamiento de caminata no generó impactos en los pacientes.

Al buscar recomendaciones de guías clínicas respecto a este comportamiento en EPOC, una revisión, proporcionó recomendaciones específicas para la actividad física, pero no para comportamiento sedentario o sueño.

Herramientas de evaluación del comportamiento sedentario en la EPOC

Dos estudios abordaron las herramientas de evaluación: una revisión narrativa y un documento realizado por un panel de expertos. La revisión respaldó el uso de la acelerometría para comportamiento sedentario en personas con EPOC. Por otro lado, un panel de expertos formó un instrumento para medir actividad física y comportamiento sedentario; SAQ-COPD (Spanish Physical Activity Questionnaire in COPD) es un cuestionario simple, breve y específico, diseñado para utilizar en la práctica clínica.

Discusión

Los estudios en población con variada comorbilidad demuestran la existencia de mayor riesgo de mortalidad por toda causa y por causa cardiovascular21,22, además de riesgo metabólico26,27 en la población que pasa mayor tiempo sedente. Ésta evidencia coincide con los estudios encontrados en esta revisión, entonces, ¿podríamos guiarnos a partir de otros estudios, derivados de condiciones crónicas inflamatorias que comparten un principio fisiopatológico con la EPOC?, si la respuesta es sí, consideremos lo siguiente: Si buscamos recomendaciones, la revisión no evidenció detalles al respecto29. Sin embargo, otros autores encontraron que tanto el volumen total del tiempo sedentario como su acumulación en episodios prolongados e ininterrumpidos, se asociaron con mortalidad por toda causa, lo que sugiere que las pautas de actividad física deberían apuntar a reducir el tiempo total y a la interrupción del sedente durante la vigilia32, lo anterior es debido a un estudio que muestra que el tiempo sedentario en episodios de 60 a 89 y 90 min o más se asoció con un mayor riesgo de mortalidad que la acumulación de tiempo sedentario en episodios de 1 a 29 min32. Una forma de combatir esto sería a través de actividad física ligera33, moderada o vigorosa34, ya que los niveles más altos de actividad física total, a cualquier intensidad, y menos tiempo de sedentarismo, se asocian con un riesgo sustancialmente reducido de mortalidad prematura35, y logran biomarcadores cardiovasculares favorables34, en adultos de mediana edad y mayores. Esto idealmente en la actividad física de tiempo libre36. Ha de considerarse además en las futuras recomendaciones, que el comportamiento sedentario causa una disfunción vascular37, y el bípedo prolongado rigidez arterial37,39,40.

Respecto a los biomarcadores cardiovasculares y sus cambios con la actividad física, las diferencias fueron mayores para actividad física moderada-vigorosa que para el tiempo sedentario y actividad física ligera34. Aunque también se sabe que la actividad física ligera es inversa a marcadores cardiovasculares como HDL (high-density lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein), perímetro de cintura, triglicéridos, entre otros14.

Una de las fortalezas de este estudio es la estrategia de búsqueda en 5 bases de datos reconocidas internacionalmente en temas de salud, otro es la inclusión de artículos de todo el mundo y la no exclusión idiomática, además se quiso contar con la evidencia más actualizada, es decir, de los últimos 5 años.

En las limitaciones del estudio, “sedentary time” no fue utilizada en las fórmulas de búsqueda, además el comportamiento sedentario no se clasificó en sus dominios. Otra limitación fue la variedad de temas encontrados y la escasez por tema en específico, además de la calidad de la evidencia, ya que un 35%; corresponden a análisis de otras fuentes. Sin embargo, esta no restricción a diseños de estudios se realizó para lograr el diagnóstico planteado. Los factores que podrían incidir en la escasez de estudios son: a) asumir que la condición de inflamación crónica del paciente con EPOC conlleva por sí solo al desarrollo de mayor comorbilidad. El hecho de saber que en estadios avanzados se presentan enfermedades sistémicas31 podría obviar la opción de buscar distintas razones; b) asumir que la alta mortalidad actual de la enfermedad sea una condición propia de ella y no da la posibilidad de atribuirle esto a otros matices2 ; y c) deducir, en base a la evidencia, que la gran cantidad de estrategias para aumentar la actividad física, son efectivas para intervenir el comportamiento sedentario18, y que al aumentar la primera, la segunda se ve beneficiada.

Conclusión

Existe gran variedad de temas estudiados en estos últimos 5 años que relacionan el comportamiento sedentario con la EPOC. Sin embargo, se necesita una mayor cantidad, calidad y consenso de cada tópico tratado. Algunos de los hallazgos que se encontraron con mayor frecuencia es la relación del comportamiento sedentario con la mortalidad y el desarrollo de mayor comorbilidad en la EPOC, además de la posibilidad de intervenir con actividad física desde intensidades ligeras a vigorosas. Sin embargo, se necesita profundizar en estudios futuros en esta temática, que abarquen todos los niveles de severidad de la enfermedad, y buscar las intensidades de trabajo más efectivas para revertir los efectos del comportamiento sedentario en ellos, buscando estrategias y recomendaciones específicas para esta población, para la reducción de este hábito, y así contribuir a la mantención de la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, factores que hoy en día resultan de un alto costo para la salud pública del país y del mundo.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a la institución universitaria que impulsó esta iniciativa, y en especial a la Matrona Camila Sepúlveda, gran profesional académica y clínica, que colaboró permanentemente con la base estructural de este trabajo y en los esfuerzos por mejorarlo.

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Correspondencia a: Klga. Silvana Soto Rodríguez, Tercera avenida, 1221, departamento. 1502. Comuna de San Miguel, Santiago, Chile. Email: silvana.soto.r@gmail.com

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