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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.25 n.2 Santiago  2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482009000200004 

Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 83-90         

TRABAJO ORIGINAL

 

Exacerbaciones en pacientes ex-fumadores con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Efectos clínicos y funcionales a corto plazo

Short term effects of acute exacerbations in COPD patients

 

CHRISTIAN SANDOVAL A.*, JORGE DREYSE D.*, ORLANDO DÍAZ P.**, FERNANDO SALDÍAS P.** y CARMEN LISBOA B.**

* Ayudante alumno de la carrera de Medicina.
** Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dirección para correspondencia


Acute exacerbations of COPD (AECOPD) are associated with decline of FEV1 and health related quality of life. Our aim was to evaluate the short-term effects of AECOPD on several functional and clinical indices in a cohort of 60 ex-smokers patients with COPD. During a 6-month follow up, 40 patients experienced one exacerbation (Group 1), mainly moderate, evaluated 30 days after by measuring BMI, dyspnea, FVC, FEV1, inspiratory capacity (IC), Sp02, six-min walking distance (6MWD), BODE index and quality of life (SGRQ). Values were compared with those measured at recruitment in stable conditions and with those obtained in the 20 patients without AECOPD during a similar period (Group 2). Baseline values were similar in both groups. Group 1 showed a significant worsening in FVC, FEV1, Sp02, BMI, 6MWD, and BODE index. Improvement in SGRQ and BODE was found in group 2. Significant differences in changes between groups were found for all variables, except IC and Sp02. The most noteworthy differences were found for BODE index (p = 0.001) and SGRQ (p = 0.004). Results demonstrate that moderate AECOPD produces significant short term functional and clinical impairment in ex-smokers COPD.

Key words: Chronic obstructive lung disease, acute exacerbations, FEV1, six-min walking distance, BODE index.


Resumen

Las exacerbaciones de la EPOC deterioran el FEV1y la calidad de vida. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto a corto plazo de las exacerbaciones sobre otros índices funcionales y clínicos. Sesenta pacientes ex fumadores con EPOC fueron seguidos durante 6 meses. Cuarenta presentaron una exacerbación (Grupo 1), generalmente moderada, estudiada 30 días después. los 20 pacientes no exacerbados constituyeron el grupo control (Grupo 2). Se midió IMC, disnea, CVF, FEV1h capacidad inspiratoria (CI), SpO2, caminata en 6 min (C6M), índice BODE y calidad de vida (SGRQ). En condiciones básales no hubo diferencias entre grupos. El grupo 1 empeoró CVF, VEF1, SpO2, IMC, C6M e índice BODE, sin cambios de CI ni SGRQ. El grupo 2 no presentó deterioro, mejorando SGRQ y BODE. Al comparar ambos grupos, hubo diferencias significativas en los cambios de todas las variables, excepto Cly SpO2, siendo estas diferencias más notorias en el índice BODE (p = 0,001) y SGRQ (p = 0,004). En suma, las exacerbaciones de la EPOC producen deterioro clínico y funcional significativo en el corto plazo.

Palabras clave: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, exacerbaciones, FEV1, caminata en 6 minutos, índice BODE.


INTRODUCCIÓN

Es un hecho conocido que el cese del tabaquismo disminuye la caída acelerada del VEF1 en los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1,2. Sin embargo, en los últimos años se ha reconocido que el VEF1 también puede continuar disminuyendo en los pacientes que han dejado de fumar. Este hecho se ha atribuido a la inflamación de las vías aéreas que se produce durante las exacerbaciones de la enfermedad3,4.

Tradicionalmente, los efectos de las exacerbaciones se han evaluado a través de la declinación del VEF1 y del deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud4,5. En los últimos años se ha planteado la necesidad de incorporar otros índices funcionales y variables clínicas, centradas en el paciente y también en el carácter sistémico de la enfermedad, para evaluar su gravedad, progresión, y el efecto de procedimientos terapéuticos6. Entre estos índices cabe destacar a la hiperinflación pulmonar7; a la capacidad para caminar8; a la magnitud de la disnea9; y al índice multidimensional de gravedad BODE10. Un número relativamente escaso de comunicaciones ha evaluado el efecto de las exacerbaciones sobre estos índices durante la etapa aguda o en el largo plazo11-15. En algunos de estos estudios12-15, el seguimiento se ha hecho a partir de una exacerbación índice, por lo que no permiten conocer las características básales de los pacientes en la etapa estable previa al evento, mientras que en otro11, se analiza el efecto de una o múltiples exacerbaciones. Con frecuencia, estas publicaciones han incluido fumadores activos, lo que también dificulta la interpretación de sus resultados al no permitir aislar los efectos del tabaquismo activo de aquellos producidos por las exacerbaciones.

Teniendo en cuenta los antecedentes mencionados y el hecho de que existe información insuficiente acerca del efecto a corto plazo de las exacerbaciones, nuestro objetivo fue evaluar en una cohorte de pacientes ex fumadores con EPOC estudiados en condiciones estables a su ingreso, los cambios observados treinta días después de una exacerbación en la hiperinflación pulmonar, la CVF, el VEF1, la SpO2, la disnea, la capacidad de ejercicio, el índice multidimensional de gravedad BODE y la calidad de vida.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se estudiaron 60 pacientes consecutivos, portadores de una EPOC leve a muy grave de acuerdo a GOLD16, incorporados entre Noviembre del 2006 y Agosto 2007, y con un seguimiento de al menos 6 meses. Al momento de ser incluidos, se encontraban en condiciones estables, no habían tenido una exacerbación en las últimas 4 semanas y firmaron un acta de consentimiento informado aprobada por el Comité de Ética de nuestra institución. Para su incorporación debían haber fumado al menos 10 paquetes/año; ser ex fumadores/as por al menos 6 meses; y no ser portadores de otra enfermedad o condición que interfiriera con la capacidad para caminar.

Los pacientes fueron controlados cada tres meses y se les instruyó además para que consultaran si había aumento por sobre la variabilidad diaria de la disnea, tos, aparición de expectoración, purulencia del esputo y/o si presentaban fiebre o coriza17. Si el paciente presentaba durante dos días consecutivos 2 ó más de estos criterios debía contactar a uno de los investigadores o enfermeras para determinar si existía una exacerbación, evaluar su gravedad y proporcionar tratamiento oportuno. La exacerbación fue definida de acuerdo a lo propuesto por Rodríguez-Roisin18, como el empeoramiento agudo y sostenido de la condición del paciente, que requiere un cambio en la terapia. Para clasificar la gravedad de la exacerbación se utilizó una modificación de lo propuesto por Rodríguez-Roisin18 y por Burge y Wedzicha19. Así, la exacerbación fue calificada como leve si sólo había requerido un aumento de los broncodilatadores; moderada, si había requerido el empleo de antibióticos y/o corticoides sistémicos; y grave, si había sido necesaria la hospitalización por insuficiencia respiratoria.

Cuarenta pacientes presentaron una exacerbación durante el seguimiento (Grupo 1). Los 20 restantes que no experimentaron ninguna exacerbación constituyeron el grupo control (Grupo 2). En aquellos pacientes que presentaron una exacerbación se realizó un control funcional y clínico a los 30 días, lapso de tiempo elegido basándose en la observación de que la mayoría de los pacientes recupera su función basal en dicho período (VEF1 y/o PEF)20. En los pacientes que no se exacerbaron se emplearon los datos obtenidos a los 6 meses de seguimiento para efectuar las comparaciones. Se usaron estos datos teniendo en cuenta que el grupo de pacientes exacerbados presentó la exacerbación a los 6,3 ± 2,9 meses de seguimiento (mediana 6 meses; rango: 1-12 meses). La comparación en los dos grupos se realizó con los valores observados al ingreso en condiciones de estabilidad de la enfermedad.

Mediciones

Se efectuó una espirometría basal y luego de la administración de 200 µg de salbutamol, empleando un espirómetro Spiro 270 (Fukuda Inc, Tokio, Japón) y siguiendo las normas de las Sociedades Americana de Tórax (ATS) y Europea de Enfermedades Respiratorias (ERS)21.

Concomitantemente se midió la capacidad inspiratoria (CI) como índice de la magnitud de la hiperinflación pulmonar, cuyos valores se expresan como porcentaje del valor teórico empleando los valores de referencia de Lisboa y cols22. La SpO2 en reposo se midió con un oxí-metro de pulso (Nonin Medical Inc, Plymouth. Mn. USA).

La magnitud de la disnea se evaluó con la escala modificada del Medical Research Council del Reino Unido (MMRC/3. Para evaluar la capacidad de ejercicio se empleó la prueba de caminata en 6 minutos (C6M), la que se realizó de acuerdo a las normas propuestas por la ATS24. empleando los valores de referencia de Troosters y cols25. El estado nutricional se midió con el índice de masa corporal (IMC). La gravedad de la enfermedad se evaluó de acuerdo a lo propuesto por GOLD16 y con el índice multidimensional BODE10, que incorpora el índice de masa corporal (IMC), la obstrucción bronquial de acuerdo al VEF1, la disnea según el MMRC, y la capacidad de ejercicio de acuerdo a la prueba de caminata en 6 minutos. La calidad de vida relacionada con la salud fue medida con el cuestionario de Saint George (St George 's respiratory questionnaire; SGRQ)26.

Análisis estadístico

Los resultados se expresan como promedios ± 1 DE. La normalidad de la distribución de las variables estudiadas se analizó con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables de distribución normal se evaluaron con prueba de t de Student para muestras pareadas o independientes, según fuese necesario. Las variables sin distribución normal se evaluaron con la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas y la prueba de Mann-Whitney para muestras independientes. Las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de . Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

De los cuarenta pacientes que se exacerbaron, 4 presentaron una exacerbación leve, 35 una moderada y un paciente una exacerbación grave que requirió hospitalización en sala de medicina.

La Tabla 1 muestra las características de los dos grupos. No hubo diferencias en las características generales, en la gravedad de la EPOC según GOLD, como tampoco en las características funcionales y clínicas entre los dos grupos.


La Tabla 2 muestra los valores de las variables funcionales y clínicas de los pacientes del grupo 1 al ingreso al protocolo y un mes después de la exacerbación. Se observó un deterioro significativo del IMC, CVF, VEF1, SaO2, caminata en 6 minutos e índice BODE, mientras que la disnea tendió a aumentar (p = 0,06). No hubo cambios en la CI ni en la calidad de vida.


La Tabla 3 muestra los cambios registrados a los 6 meses en relación al basal en los pacientes del grupo 2. No se observó cambios significativos en el IMC, la espirometría, la CI, la caminata en 6 minutos, ni en la disnea. Hubo una mejoría significativa del índice BODE y de la calidad de vida.


En las Figuras 1 y 2 se comparan los cambios de las variables funcionales y clínicas, respectivamente. Se observa diferencias significativas entre ambos grupos en los cambios experimentados por CVF, VEF1 y C6M como también en el puntaje total del SGRQ, en la disnea y en el índice BODE. No hubo diferencias en los cambios de la CI ni de la SpO2. Los niveles de significación fueron mayores que los obtenidos en la comparación intra-individuos debido a que los cambios observados en los dos grupos tuvieron direcciones opuestas: deterioro en los del grupo 1 y mejoría en los del grupo 2.





DISCUSIÓN

El presente estudio muestra que treinta días después de una exacerbación, generalmente moderada, persiste: a) un deterioro de la función pulmonar y del intercambio de gases, confirmando datos previos; b) un compromiso sistémico, representado por una disminución del IMC y de la capacidad para caminar. Asimismo, nuestros datos indican que el índice BODE proporciona mejor información que sus componentes individuales sobre el efecto multidimensional de las exacerbaciones.

Al menos tres estudios han mostrado mejorías significativas de VEF1 y CVF después de un seguimiento que ha oscilado entre 615 y 812,13 semanas de una exacerbación. En los tres estudios se midió también la CI, apreciándose una rápida mejoría a partir de las 48 horas13 y valores estables en mediciones realizadas 1, 2 y 8 semanas después12,15. La ausencia de valores básales en estas tres comunicaciones impide concluir si al final del seguimiento los pacientes habían retornado a su condición previa o si, por el contrario, persistía un deterioro funcional. A diferencia de ellos, nuestro estudio permite confirmar que los efectos sobre la hiperinflación pulmonar medidos a través de la CI son transitorios, pero que el deterioro de VEF1 y CVF persiste aún 30 días después de la exacerbación. Estos estudios también han evaluado el efecto a corto plazo de las exacerbaciones sobre la SpO212 o la PaO215. Si bien se ha observado una mejoría significativa de estas variables, la limitación reside nuevamente en que no es posible establecer si los valores retornan a los básales. En el presente estudio, encontramos que la SpO2 exhibe una reducción significativa aunque discreta tras la exacerbación. Este efecto podría explicarse por la persistencia de la obstrucción en las vías aéreas pequeñas, concordante con el deterioro del VEF1 observado a los 30 días, lo que acentuaría los trastornos de ventilación-perfusión.

En los últimos años ha existido un creciente interés en mostrar a la EPOC como una enfermedad con efectos sistémicos27. Este compromiso multidimensional se hace evidente, por ejemplo, a través del índice BODE10, ya que éste integra componentes respiratorios (obstrucción bronquial), nutricionales (IMC), y complejos, como la capacidad de ejercicio y la disnea, que dependen de variables tales como la carga inspiratoria, la fuerza muscular respiratoria, además de la masa y composición muscular esquelética. Durante las exacerbaciones es esperable que se produzcan repercusiones generales, pues se ha demostrado que existe inflamación sistémica concomitantemente con la que afecta a la vía aérea9,28 y que dichas alteraciones puede persistir 35 días después del evento28. Cote y cols11, han estudiado los efectos de una o más exacerbaciones sobre el índice BODE en una cohorte de 205 pacientes. Ciento treinta pacientes sufrieron una o más exacerbaciones de diferente gravedad durante un seguimiento de 24 meses, con evaluaciones semestrales. Los 75 pacientes que no sufrieron exacerbaciones integraron el grupo control. Desde los 6 meses de seguimiento los pacientes exacerbados presentaban valores de BODE superiores a los básales. Aunque los autores señalan que el deterioro fue mayor en aquellos con múltiples exacerbaciones, sólo se proporcionan los datos del grupo total. A los 6 meses, en este grupo sólo el IMC no había experimentado cambios, mientras que el VEF1 se había reducido 9%; la disnea había aumentado 0,24 puntos; la C6M había disminuido 37 m; y el índice BODE había aumentado 0,71 puntos. En el grupo control, a excepción del VEF1, todos los demás componentes del índice BODE mejoraron, por lo que el puntaje se redujo. Los resultados observados en nuestros enfermos no pueden compararse directamente con los del estudio anterior, pues se trató de una única exacerbación, moderada en la mayoría de los casos, y las mediciones se efectuaron al mes. Es por esta razón probablemente que los cambios experimentados en nuestro grupo de pacientes oscilan entre un 40 y 70% de los observados en dicho estudio (Tabla 2). Por otro lado, existen ciertas diferencias en los componentes del índice BODE que se modificaron entre ambos estudios. En el presente estudio, la disnea sólo mostró una tendencia a empeorar lo que podría explicarse por el menor número de pacientes estudiado o por la menor gravedad de las exacerbaciones. En cambio, en el estudio de Cote y cols11, el IMC no se modificó lo que podría deberse a que esta determinación no siempre evalúa adecuadamente los cambios en la composición corporal.27 La discreta pero significativa reducción del IMC observada por nosotros sugiere que las exacerbaciones podrían participar en la depleción nutricional relacionada a la EPOC, ya sea por disminución de la ingesta, aumento del gasto energético o disminución de la masa muscular inducida por la inflamación27. Sin embargo, aunque plausible, esta posible asociación requeriría de mayores estudios.

Comunicaciones previas han demostrado que las exacerbaciones frecuentes deterioran la calidad de vida en la EPOC4,29. Sin embargo, el efecto agudo de las exacerbaciones ha sido escasamente evaluado30,31, con períodos de seguimiento muy breves, entre 10 y 14 días. Aunque en ellos se ha observado un deterioro significativo de la calidad de vida, nuestros resultados muestran que este deterioro no está presente a los 30 días (Tabla 2). Es interesante notar, sin embargo, que al comparar estos datos con los de los pacientes que no se exacerbaron, estos últimos mejoraron 7 puntos su puntaje SGRQ total, diferencia altamente significativa (Figura 2).

Los pacientes no exacerbados mostraron una mejoría significativa de la disnea, el BODE y la calidad de vida en el control a los 6 meses. Esta mejoría sobrepasó con creces el mínimo clínicamente importante32. Este cambio positivo puede deberse a la ausencia de exacerbaciones como también al efecto beneficioso propio de los pacientes que forman parte de un estudio clínico, ya que al estar bajo mayor control pueden aumentar la adherencia al tratamiento y lograr un mejor empleo de los broncodilatadores.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, las comparaciones entre los grupos con y sin exacerbaciones se efectuaron a diferentes tiempos. La mejor aproximación encontrada fue emplear el control de los 6 meses en el grupo no exacerbado, teniendo para ello en consideración que el promedio y mediana del tiempo transcurrido entre el ingreso al protocolo y el control de la exacerbación fue cercano a los 6 meses. Por otro lado, hubo un escaso número de exacerbaciones leves y graves, lo que no permitió hacer comparaciones según gravedad.

En resumen, estos resultados indican que en el corto plazo exacerbaciones de la EPOC mayoritariamente moderadas y que no requieren hospitalización tienen repercusiones sistémicas que afectan la función respiratoria, el intercambio de gases, el estado nutricional y la capacidad de ejercicio. Tales efectos son bien reflejados por el puntaje BODE, al ser este un índice multidimensional. En consecuencia, los pacientes que se exacerban quedan en una situación particularmente vulnerable frente a una nueva exacerbación. Desde un punto de vista práctico, nuestros hallazgos sugieren fuertemente la instauración de terapias que, iniciadas precozmente después de la exacerbación, reduzcan el riesgo de nuevos eventos y/o ayuden a mejorar las alteraciones funcionales persistentes. Una de ellas parece ser el propiciar la actividad física, que se reduce marcadamente tras las exacerbaciones14.

 

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Financiamiento: Proyecto Puente 0411 VRAID, Escuela de Medicina y Programa de Inmersión de Verano 2008, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:

Dra. Carmen Lisboa Basualto
Marcoleta 350, Piso 1.
Santiago, Chile.
Fono: 6331541 - Fax: 6335255 '
E- mail: clisboa@med.puc.cl

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