SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.24 número3IV. Ventilación no invasiva en pacientes con enfermedades neuromuscularesVI. Ventilación no invasiva en pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.24 n.3 Santiago  2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482008000300005 

 

Rev Chil Enf Respir 2008; 24:199-205

CONSENSO CHILENO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA

 

V. Ventilación no invasiva en infecciones respiratorias del adulto

 

MAURICIO RUIZ C.* y FERNANDO SALDÍAS P.**

* Jefe de la Sección de Enfermedades Respiratorias, Hospital Clínico Universidad de Chile.
** Profesor Asociado, Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:


 

V. Noninvasive ventilation in patients with acute respiratory failure and pulmonary infection

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) se define como la asistencia ventilatoria artificial con presión positiva o negativa que no requiere intubación endotraqueal. Se han descrito diversas modalidades de apoyo ventilatorio artificial. En términos prácticos sólo nos referiremos a la aplicación de presión positiva continua a través de una mascarilla nasal, oronasal o facial. Desde que la VNI demostró su utilidad en el manejo de la exacerbación grave de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en términos de reducir la necesidad de ventilación mecánica invasiva, el riesgo de complicaciones y muerte, diversos autores han evaluado su utilidad en otras causas de insuficiencia respiratoria aguda. El propósito de este documento es revisar el estado actual de la VNI en tres condiciones específicas: a) la neumonía grave adquirida en la comunidad; b) la neumonía por Pneumo-cystis jiroveci y; c) el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes inmunosupri-midos. Con este fin se revisó la literatura existente siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Tórax (American Thoracic Society) respecto de la graduación de la calidad de la evidencia para cada situación clínica1.

Los objetivos de la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda son: a) asistir la ventilación y/o mejorar la oxigenación; b) aliviar la disnea y ofrecer confort; c) evitar o reducir el riesgo de intubación; y d) reducir las complicaciones y riesgo de muerte asociados a la ventilación mecánica. De este modo, el resultado de la VNI es considerado satisfactorio si logra mejorar la ventilación y/u oxigenación, es razonablemente bien tolerada, y provee apoyo al paciente mientras se resuelve la condición aguda que ocasionó la falla respiratoria. El tratamiento es discontinuado cuando el paciente es capaz de mantener la oxigenación sin apoyo externo o requiere intubación y conexión a ventilador mecánico.

Ventilación no invasiva en pacientes con neumonía grave adquirida en la comunidad (NAC grave)

Pregunta: ¿La ventilación no invasiva reduce el riesgo de complicaciones y muerte, y la necesidad de VM invasiva en pacientes con neumonía comunitaria grave?.

Pacientes: Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en insuficiencia respiratoria que necesitan de asistencia ventilatoria.

Intervención: VNI en pacientes con neumonía comunitaria grave.

Objetivo: Evaluar si la VNI reduce el riesgo de complicaciones, la mortalidad y la necesidad de VM invasiva.

Resumen de la evidencia

Existen múltiples series clínicas no controladas que evalúan la eficacia de la VNI en pacientes adultos con infecciones respiratorias y falla respiratoria aguda, generalmente definida por la evitación de la intubación endotraqueal y disminución del riesgo de muerte2-9. En el análisis de los resultados destaca una gran heterogeneidad, que reflejan no sólo diferencias en las poblaciones estudiadas sino, además en la utilización de diferentes ventiladores, protocolos de VNI, inter-face y lugar de utilización de la técnica (sala de emergencias, Unidad de Cuidados Intermedios o UCI). En la Tabla 1 se resumen los principales estudios clínicos que han examinado la eficacia de la VNI en pacientes con neumonía comunitaria grave.


La mejor evidencia obtenida mediante ensayos aleatorizados bien diseñados proviene del trabajo de Confalonieri y cois, quienes evaluaron la eficacia de la VNI en 56 pacientes con NAC grave admitidos a tres Unidades de Cuidados Intensivos10. Los pacientes fueron manejados en forma aleatoria con ventilación no invasiva, mediante presión de soporte y PEEP, o tratamiento médico convencional. Aunque la tasa de intubación disminuyó significativamente en el grupo que recibió VNI (21% vs 50%, p = 0,03), la mortalidad hospitalaria (25% vs 21%, p = NS) y la sobrevida a los dos meses de seguimiento (75% vs 64%, p = NS) fueron similares en ambos grupos. Además, aunque la estancia en UCI disminuyó de forma significativa en 4 días en el grupo ventilado, la estancia hospitalaria fue similar (17 y 18 días, p = NS). En el análisis del subgrupo de pacientes con neumonía y EPOC, se demostró una reducción significativa de la tasa de intubación, estancia en UCI y mortalidad a dos meses; lo cual no ocurrió en los pacientes con neumonía comunitaria grave sin EPOC.

Ferrer y cois, en un estudio realizado en tres UCIs españolas, randomizaron 105 pacientes con diversas causas de falla respiratoria aguda no hipercápnica, siendo la causa predominante la NAC grave (37% en el grupo de VNI y 28% en el grupo convencional)9. La tasa de intubación en pacientes con NAC grave que fueron manejados con VNI fue 26,3% comparado con 73,3% en aquellos que recibieron tratamiento convencional (p = 0,017). En el análisis multivariado, se demostró que la VNI reduce el riesgo de intubación (odds ratio: 0,20; p = 0,003) y la mortalidad a 90 días (odds ratio: 0,39; p = 0,017).

Phua y cois, examinaron la eficacia de la VNI en pacientes con falla respiratoria aguda hipercápnica, los autores demostraron que la VNI fue más efectiva en pacientes con EPOC y la presencia de neumonía fue un predictor independiente de fracaso de la VNI en condiciones médicas no asociadas a EPOC (odds ratio: 5,63, p = 0,01)n. En los 37 pacientes con NAC grave, la VNI fracasó en 65% de los casos, la letalidad en la UCI fue 32% y en el hospital ascendió a 51%. Antonelli y cois, en un estudio multicéntrico examinaron los predictores de fracaso de la VNI en pacientes con falla respiratoria aguda hipoxémica12. La VNI fracasó en 30% de los pacientes (108/354), las tasas de intubación y conexión a VM fueron más elevadas en pacientes con SDRA (51%) y neumonía (50%). En el análisis multivariado, la edad mayor de 40 años, SAPS II > 35, la presencia de SDRA o neumonía, y la Pa02/Fi02 < 146 después de una hora de VNI fueron predictores independientes de fracaso de la VNI. En general, los estudios han mostrado pobres resultados de la VNI en pacientes con neumonía, con tasas de intubación y conexión a VM que fluctúan entre 38% y 100%2A6AU

Domenighetti y cois, examinaron la eficacia de la VNI en pacientes con edema pulmonar cardiogénico y neumonía comunitaria grave. La VNI mejoró rápidamente el intercambio gaseoso en ambos grupos, pero la tasa de intubación (38% vs 6,6%) y letalidad en la UCI (28% vs 6,6%) fueron superiores en los pacientes con neumonía3. Antro y cois, examinaron la eficacia de la VNI en 190 pacientes con falla respiratoria aguda atendidos en la unidad de emergencia, el procedimiento fue bien tolerado en 60% de los casos; siendo mejor la respuesta clínica y funcional en los pacientes con edema pulmonar cardiogénico (78,6%) y EPOC (64,1%) comparado con los pacientes con neumonía (37%)13. Los autores recomiendan cautela en la aplicación de VNI en pacientes con neumonía comunitaria grave y falla respiratoria aguda.

Efecto potencial

En pacientes con neumonía comunitaria grave, el uso de VNI podría reducir la necesidad de intubación endotraqueal y los riesgos asociados a la VM convencional. Adicionalmente, en pacientes con EPOC podría reducir la estancia en el hospital y la mortalidad.

Evaluación del costo/beneficio

De acuerdo a la información disponible, no es posible asegurar que la VNI en pacientes con NAC grave sea costo/efectiva. Es conveniente realizar estudios clínicos randomizados, multicén-tricos, que excluyan a los pacientes con EPOC, para aclarar este aspecto.

Grado de recomendación

La VNI reduce la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes con neumonía comunitaria grave (recomendación débil sustentada en evidencia de baja calidad). En pacientes con EPOC y NAC grave, el uso de VNI también reduce la estancia en UCI y la mortalidad (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).

Ventilación no invasiva en pacientes con neumonía grave por Pneumocystis jiroveci

Pregunta: ¿La ventilación no invasiva reduce la necesidad de intubación endotraqueal y riesgo de muerte en pacientes con SIDA y neumonía grave por Pneumocystis jiroveci?.

Pacientes: Pacientes con SIDA e infección respiratoria por Pneumocystis jiroveci que necesitan asistencia respiratoria.

Intervención: VNI en pacientes con falla respiratoria aguda por Pneumocystis jiroveci.

Objetivo: Determinar si la VNI reduce la necesidad de intubación endotraqueal, riesgo de complicaciones y muerte en pacientes inmuno-deprimidos con neumonía grave por Pneumocystis jiroveci.

Resumen de la evidencia

En los pacientes con infección VIH y SIDA admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos, la insuficiencia respiratoria aguda asociada a neumonía por P. jiroveci y la conexión a VM son predictores independientes de mortalidad en el hospital14. En la Tabla 2 se resumen los principales estudios clínicos que han examinado la eficacia de la VNI en pacientes con neumonía por P. jiroveci.


La mayoría de los estudios publicados corresponden a series de casos clínicos, con escaso poder estadístico15-16. Varios estudios no controlados han mostrado mejoría significativa del intercambio gaseoso, frecuencia respiratoria y magnitud de la disnea en pacientes con falla respiratoria aguda asociada a neumonía por P. jiroveci tratados con CPAP o ventilación con presión de soporte17-23.

En nuestro conocimiento sólo se ha publicado un estudio de caso y control llevado a cabo por Confalonieri y cois, quienes reclutaron 24 pacientes con SIDA e infección por Pneumocystis jiroveci que fueron comparados con pacientes de características similares, quienes fueron intu-bados y conectados a ventilación mecánica24. La aplicación de VNI por máscara facial evitó la intubación en dos tercios de los enfermos, quienes tuvieron una mayor sobrevida (100% vs 38%, p = 0,003). El grupo tratado con VNI tuvo menor incidencia de neumotorax (8,3% vs 37,5%, p = 0,033), menor estancia en la UCI (7 ± 4 días vs 10 ± 4 días; p = 0,013) y el hospital (13 ± 5 días vs 24 ± 17 días; p = 0,004), y menor mortalidad en el seguimiento a dos meses (42% vs 79%; p = 0,02). Las diferencias en la mortalidad desaparecen a los seis meses de seguimiento. Los autores concluyen que el uso de VNI podría ser recomendado en este tipo de pacientes, pero sugieren realizar estudios prospectivos controlados para confirmar estos hallazgos.

Efecto potencial

En pacientes inmunodeprimidos con infección respiratoria grave por Pneumocystis jiroveci el uso de VNI disminuye la disnea, mejora el intercambio gaseoso, disminuye la incidencia de neumotorax, acorta la estancia en la UCI y el hospital, y reduce el riesgo de muerte en el hospital.

Evaluación del costo/beneficio

No existen estudios que hayan evaluado específicamente el costo-beneficio de aplicar VNI en esta categoría de riesgo, no obstante, considerando la elevada letalidad de los pacientes con neumonía por P. jiroveci que requieren conexión a VM convencional, parece razonable considerar en este grupo el uso de VNI.

Grado de recomendación

En pacientes inmunodeprimidos con infección grave por Pneumocystis jiroveci el uso de VNI reduce el riesgo de complicaciones (recomendación débil, baja calidad de la evidencia) y mortalidad en el corto plazo (recomendación débil sustentada en evidencia de baja calidad).

Ventilación no invasiva en el manejo de pacientes inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria aguda

Pregunta: ¿La VNI reduce la necesidad de intubación endotraqueal, el riesgo de complicaciones y la mortalidad en pacientes inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria aguda?.

Pacientes: Pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda.

Intervención: VNI en pacientes inmunosuprimidos con falla respiratoria aguda.

Objetivo: Determinar si la VNI reduce el riesgo de intubación, complicaciones y la mortalidad en pacientes inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria aguda.

Resumen de la evidencia

Varios investigadores han subrayado los resultados negativos de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica convencional en pacientes neutropénicos con insuficiencia respiratoria aguda25-27. En dichos estudios, la letalidad bordeó el 70%. En la Tabla 3 se resumen los principales estudios clínicos que han examinado la eficacia de la VNI en pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda.


Los primeros estudios publicados fueron series de pacientes, en el primero Tognet y cois, aplicaron VNI intermitente en 18 pacientes con enfermedades hematológicas malignas e insuficiencia respiratoria aguda, en seis de ellos se logró evitar la VM convencional, mientras que los doce pacientes intubados fallecieron (mortalidad global: 66%)28. En los pacientes que toleraron la VNI, disminuyó el apremio respiratorio y la frecuencia respiratoria, y mejoró el intercambio gaseoso. Otro estudio fue llevado a cabo por Conti y cois, quienes enrolaron 16 pacientes con enfermedad hematológica e insuficiencia respiratoria29. En 15 pacientes disminuyó la frecuencia respiratoria y mejoró el intercambio gaseoso en las primeras 24 horas de VNI. En ellos se logró evitar la conexión a VM convencional en 68% de los casos, con una letalidad global de 31%.

Finalmente, Hilbert y cois, randomizaron 52 pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda en dos brazos: VNI intermitente y un grupo control con terapia estándar (oxígeno suplementario), demostrando una reducción significativa en la necesidad de intubación endotraqueal (46% vs 77%, p = 0,03), complicaciones graves (50% vs 81%, p = 0,02), mortalidad en la UCI (38% vs 69%, p = 0,03) y en el hospital (50% vs 81%, p = 0,02)30. Los autores concluyen que la aplicación de VNI en pacientes inmunosuprimidos se asocia a reducción significativa en la tasa de intubación, riesgo de complicaciones y muerte en el hospital.

La eficacia de la VNI ha sido demostrada en varios estudios prospectivos no randomizados28-29. Rocco y cois, lograron evitar la intubación con VNI en 18 de 21 pacientes (86%), quienes presentaron falla respiratoria hipoxémica después de trasplante pulmonar bilateral por fibrosis quística31. La VNI redujo la frecuencia respiratoria y mejoró el intercambio gaseoso en dos tercios de los enfermos. No hubo decesos en el grupo que toleró la VNI (mortalidad global: 14%). Antonelli y cois, randomizaron 40 pacientes con falla respiratoria hipoxémica después de trasplante de órgano sólido a VNI o manejo convencional con oxígeno suplementario, el uso de VNI estuvo asociado a menor riesgo de intubación (20% vs 70%, p = 0,002) y complicaciones graves (20% vs 50%, p = 0,05), reducción de la estancia (5,5 ± 3 vs 9 ± 4 días, p = 0,03) y mortalidad (20% vs 50%, p = 0,05) en la UCI32. Sin embargo, la mortalidad en el hospital fue similar en ambos grupos. En un estudio de caso-control, Rocco y cois, compararon la eficacia de la VNI administrada por casco o máscara facial en 38 pacientes inmuno-suprimidos con fiebre, infiltrados pulmonares y falla respiratoria aguda33. En ambos grupos, la VNI disminuyó el riesgo de intubación (37% y 47%, respectivamente) y mejoró el intercambio gaseoso de los enfermos.

Efecto potencial

En pacientes inmunosuprimidos con falla respiratoria aguda, el uso de VNI es un procedimiento bien tolerado que reduce la necesidad de VM convencional, y en algunos casos reduce el riesgo de complicaciones y muerte en el hospital.

Evaluación del costo/beneficio

A pesar del beneficio demostrado con la aplicación de la VNI, la mortalidad asociada a los pacientes inmunosuprimidos con insuficiencia respiratoria grave sigue siendo elevada, no obstante como se trata de una técnica no invasiva, de costo moderado y bajo riesgo de complicaciones, puede ser probada en estos pacientes, monitorizando estrechamente la respuesta clínica y funcional obtenida. Consideramos conveniente confirmar los hallazgos descritos en las pequeñas series clínicas con un estudio multicéntrico randomizado y de tamaño muestral apropiado.

Grado de recomendación

En pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda se recomienda evaluar la tolerancia y respuesta clínica de la VNI, ya que su empleo reduce la necesidad de VM convencional, riesgo de complicaciones y mortalidad hospitalaria (recomendación firme sustentada en evidencia de moderada calidad).

Bibliografía

1.- SCHÜNEMANN H J, JAESCHKE R, COOK D J, BRIA W F, EL-SOLH A A, ERNST A, et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommen-dations. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 605-14.

2.- JOLLIET P, ABAJO B, PASQUINA P, CHEVROLET J C. Non-invasive pressure support ventilation in severe community-acquired pneumonía. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21.

3.- DOMENIGHETTI G, GAYER R, GENTILINI R. Noninvasive pressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired pneumonía: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002; 28: 1226-32.

4.- ELLIOT M W, STEVEN M H, PHILLIPS G D, BRANTHWAITE M A. Non-invasive mechanical ventilation for acute respiratory failure. BMJ 1990; 300: 358-60.

5.- MEDURI G U, TURNER R E, ABOU-SHALA N, WUNDERINK R, TOLLEY E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask. First-line inter-vention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996; 109: 179-93.

6.- WYSOCKI M, TRIC L, WOLFF M A, GERTNER I MILLET H, HERMÁN B. Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1993; 103: 907-13.

7.- PATRICK W, WEBSTER K, LUDWIG L, ROBERTS D, WIEBE P, YOUNES M. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory distress without prior chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1005-11.

8.- POPONICK J M, RENSTON J P, BENNETT R P EMERMAN C L. Use of a ventilatory support system (BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest 1999; 116: 166-71.

9.- FERRER M, ESQUINAS A, LEÓN M, GONZÁLEZ G, ALARCÓN A, TORRES A. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44.

10.- CONFALONIERI M, POTENA A, CARBONE G, PORTA R D, TOLLEY E A, MEDURI G U. Acute respiratory failure in patients wifh severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91.

11.- PHUA J, KONG K, LEE K H, SHEN L, LIM T K. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Intensive Care Med 2005; 31: 533-9.

12.- ANTONELLI M, CONTI G, MORO M L, ESQUINAS A, GONZÁLEZ-DÍAZ G, CONFALONIERI M, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients wifh acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28.

13.- ANTRO C, MERICO F, URBINO R, GAI V. Noninvasive ventilation as a first-line treatment for acute respiratory failure: "real life" experience in the emergency department. Emerg Med J 2005; 22: 772-7.

14.- NICKAS G, WACHTER R M. Outcomes of intensive care for patients with human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 2000; 160: 541-7.

15.- BLUM T, ROTH A, MAUCH H, ERBES R, LODE H. Pneumocystis jiroveci pneumonia in immunocom-promised patients without AIDS- a case series. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1515-20.

16.- RABBAT A, LELEU G, BEKKA F, et al. Noninvasive ventilation in HIV patients with severe Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 427A.

17.- GREGG R W, FRIEDMAN B C, WILLIAMS J F MCGRATH B J, ZIMMERMAN J E. Continuous positive airway pressure by face mask in Pneumocystis carinii pneumonia. Crit Care Med 1990; 18: 21-4.

18.- DEVITA M A, FRIEDMAN Y, PETRELLA V. Mask continuous positive airway pressure in AIDS. Crit Care Clin 1993; 9: 137-51.

19.- MILLER R F, SEMPLE S J. Continuous positive airway pressure ventilation for respiratory failure associated with Pneumocystis carinii pneumonia. Respir Med 1991; 85: 133-8.

20.- GACHOT B, CLAIR B, WOLFF M, RÉGNIER B, VACHON F. Continuous positive airway pressure by face mask or mechanical ventilation in patients wifh human immunodeficiency virus infection and severe Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 1992; 18: 155-9.

21.- BOIX J H, MIGUEL V, AZNAR O, AZNAR O, ÁLVAREZ F, TEJEDA M, et al. Airway continuous positive pressure in acute respiratory failure caused by Pneumocystis carinii pneumonia. Rev Clin Esp 1995; 195: 69-73.

22.- MEDURI G U, CONOSCENTI C C, MENASHE P NAIR S. Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865-70.

23.- KESTEN S, REBUCK A S. Nasal continuous positive airway pressure in Pneumocystis carinii pneumonia. Lancet 1988; 2: 1414-5.

24.- CONFALONIERI M, CALDERINI E, TERRACIANO S, CHIDINI G, CELESTE E, PUCCIO G, et al. Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1233-8.

25.- LLOYD-THOMAS AR, DHALIWAL H S, LISTER T A, HINDS C J. Intensive therapy for life-fhreatening medical complicafions of haematological malignancy Intensive Care Med 1986; 12: 317-24.

26.- DENARDO S J, OYE R K, BELLAMY P E. Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989; 17: 4-6.

27.- CRAWFORD S W, SCHWARTZ D A, PETERSEN F B, CLARK J G Mechanical ventilation after marrow transplantation. Risk factors and clinical outcome. Am J Respir Crit Care Med 1988; 137: 682-7.

28.- TOGNET E, MERCATELLO A, POLO P, CORONEL B, BRET M, ARCHIMBAUD E, et al. Treatment of acute respiratory failure with non-invasive inter-mittent positive pressure ventilation in haematological patients. Clin Intensive Care 1994; 5: 282-8.

29.- CONTI G MARINO P, COGLIATI A, DELL'UTRI D, LAPPA A, ROSA G, et al. Noninvasive ventilation for the treatment of acute respiratory failure in patients with hematologic malignancies: a pilot study. Intensive Care Med 1998; 24: 1283-8.

30.- HILBERT G, GRUSON D, VARGAS F VALENTINO R, GBIKPI-BENISSAN G, DUPON M, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 344: 481-7.

31.- ROCCO M, CONTI G, ANTONELLI M, BUFI M, COSTA M G, ALAMPI D, et al. Non-invasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure after bilateral lung transplantation. Intensive Care Med 2001; 27: 1622-6.

32.- ANTONELLI M, CONTI G, BUFI M, COSTA MG LAPPA A, ROCCO M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283: 235-41.

33.- ROCCO M, DELL'UTRI D, MORELLI A, SPADETTA G CONTI G, ANTONELLI M, et al. Noninvasive ventilation by helmet or face mask in immunocom-promised patients: a case-control study. Chest 2004; 126: 1508-15.

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías P. E-mail: fsaldias@med.puc.cl

 

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons