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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.24 n.1 Santiago mar. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482008000100010 

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 52-55

NOTA RADIOLÓGICA

 

Caso Clínico Radiológico Pediátrico

 

XIMENA ORTEGA F.*, PATRICIO VARELA B.**, OSCAR FIELBAUM C.*** y MARIANELA ROJAS V.****

*       Servicio de Radiología, Clínica Las Condes.
**      Departamento de Cirugía Infantil, Clínica Las Condes.
***    Departamento de Pediatría de Clínica Las Condes.
****  Becada de Pediatría, Hospital Roberto del Río.

Dirección para correspondencia


Recién nacido de término (40 semanas), grande para la edad gestacional, producto de embarazo controlado fisiológico, que a las seis horas de vida presenta crisis de cianosis. Ingresa a la UCI neonatal, iniciando cuadro de dificultad respiratoria progresiva, con aumento de los requerimientos de oxígeno y sin alteraciones en el examen físico. Aproximadamente seis horas después del episodio de cianosis, se pesquisa estridor laríngeo intermitente, que luego progresa a estridor inspiratorio y espiratorio permanente.

Se solicita radiografía de tórax en el momento de la admisión a la UCI.

 

¿Cuál sería su diagnóstico?

Dado que en la radiografía no se apreciaron hallazgos patológicos que explicaran el cuadro clínico, se practicó una ecocardiografía, que descartó una cardiopatía congénita y pesquisó una formación quística en el mediastino, por lo que se solicitó control radiológico y ecografía torácica. En la nueva radiografía de tórax (Figura 2), llama la atención un discreto aumento de la densidad radiológica en situación paratraqueal derecha alta con desviación de la sonda gástrica a izquierda, hallazgos que sugieren la presencia de una masa en esta región anatómica. Los campos pulmonares están bien expandidos y de transparencia en límites normales.


Se practica ecografía torácica que demuestra la presencia de una lesión ovalada, de contornos bien definidos con contenido líquido, homogéneo (Figura 3).


El recién nacido evoluciona favorablemente, con disminución progresiva de los requerimientos de oxígeno, sin estridor. Dados los antecedentes, se practica tomografía computada (TC) de tórax que confirma la presencia de una lesión quística de aproximadamente 3,5 cm de diámetro mayor en estrecho contacto con la tráquea y el esófago, con significativa disminución del calibre de la vía aérea a este nivel, por compresión (Figura 4). Dados los hallazgos de la TC, se practica resección quirúrgica de la lesión por vía toracoscópica al tercer día de vida. La biop-sia quirúrgica reveló un quiste broncogénico.


Discusión

El estridor es el síntoma audible producido por el rápido y turbulento flujo de aire a través de la vía aérea disminuida de calibre. Las alteraciones anatómicas de la vía aérea que pueden producir estridor incluyen anomalías de la cavidad nasal, cavidad oral, laringe, tráquea proximal y distal, incluyendo ramas del árbol bronquial1. En el estudio de Zoumalan y cols2, donde se analizaron 202 pacientes menores de un año con estridor, se encontraron alteraciones congénitas en el 84% de los casos. De ellas, la mayoría fueron anomalías de la laringe (78%), con menor incidencia de anomalías traqueales (6%), entre ellas, un quiste broncogénico. Este hallazgo no es una sorpresa y se ha relacionado con el tamaño de la vía aérea en los recién nacidos a este nivel, donde pequeños engrasamientos de la mucosa, pueden determinar una significativa reducción del aérea del lumen de la vía aérea2.

Los quistes broncogénicos son bastante raros y su diagnóstico en el período neonatal es casi excepcional3. Estas lesiones pueden no ser identificadas con facilidad en niños pequeños4. En una serie de 68 pacientes con diagnóstico de quiste broncogénico, McAdams y cols5, reportaron que en el 84% de los pacientes examinados la lesión fue diagnosticada dentro de las primeras cuatro décadas de vida. Las principales manifestaciones clínicas fueron dolor, disnea, infecciones respiratorias, tos, disfagia, neumotorax y síndrome de la vena cava superior.

Corresponden a anomalías del desarrollo pulmonar que se deben a una anormal gemación del intestino anterior primitivo que se origina entre la 5a y T semana de gestación. Están constituidos por una base de epitelio ciliado pseudoestratificado, hallazgo que permite confirmar el diagnóstico desde el punto de vista histológico. Puede estar acompañado de células musculares lisas y a veces de cartílago. Se ha reportado la coexistencia con otras lesiones como malformación adenomatoidea quística y secuestro, lo que apoya la teoría del origen común de estas lesiones6.

Inicialmente los quistes broncogénicos no tienen comunicación con la vía aérea, por lo que el contenido aéreo o la presencia de niveles hidroaéreos son causados por la instrumentación y la infección7.

Ellos dan cuenta del 40-50% de todas las lesiones quísticas intratorácicas, con discreta mayor incidencia en niños que niñas. Se estima que representan globalmente el 7% de las masas mediastínicas que ocurren en recién nacidos y lactantes8. La mayoría tienen localización mediastínica, principalmente mediastino medio, y en menor medida posterior y anterior. Las localizaciones extramediastínicas incluyen el parénquima pulmonar, el diafragma y la pleura5. La localización extratorácica es inhabitual principalmente en la región presternal, pudiendo ser encontrados también en el mentón, cuello, regiones infra-claviculares, hombros, dorso y retroperitoneo8,9.

En adultos, el quiste broncogénico es frecuentemente asintomático y representa un hallazgo en la radiografía de tórax realizada por otra causa4. Su apariencia más característica es una masa con densidad de partes blandas en situación paratraqueal o mediastínica. Estas lesiones pueden contener gas, líquido o calcificaciones en su pared. Signos radiográficos adicionales incluyen aquellos derivados de la compresión de estructuras vasculares o de la vía aérea, como es el caso que presentamos. En ocasiones es posible observar atelectasias, focos de condensación, hiperinsuflación o disminución de la vascularización pulmonar.

La ecografía y la ecocardiografía como en este caso pueden dar cuenta de la existencia de la masa y confirmar su naturaleza quística. Por el mismo método es posible descartar su relación con las estructuras vasculares mediastínicas4. El esofagograma puede o no contribuir con el diagnóstico, demostrando la indentación del quiste en la pared esofágica. Este examen puede ser de utilidad frente a la sospecha de un anillo vascular4.

La tomografía computada de tórax es actualmente el estándar y en este tipo de exámenes se presentan como masas de contornos bien definidos, lisos o lobulados. Habitualmente su densidad es cercana a la del agua lo que hace fácil su distinción con otras masas sólidas del mediastino. Sin embargo, estas lesiones pueden tener una densidad cercana a la de las partes blandas dada la naturaleza de su contenido. Se ha descrito la "leche de calcio" en su interior como responsable de lesiones de mayor densidad. La presencia de calcificaciones es poco común pero se describe hasta en el 10% de las lesiones, habitualmente en la periferia5.

El comportamiento esperado en la resonancia magnética7 es el de una lesión hipo o isointensa con respecto a las estructuras musculares en imágenes potenciadas en TI e hiperintensas en imágenes potenciadas en T2.

 

Bibliografía

1.- ARTZ G J. Stridor in an infant. Clin Pediatr (Phila) 2006; 45: 578-81.         [ Links ]

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5.- MCADAMS H P, KIREJCZYK W M, ROSADO-DE-CHRISTENSON M L, MATSUMOTO S. Bronchogenic cyst: imaging features with clinical and histopathologic correlation. Radiology 2000; 217: 441-6.         [ Links ]

6.- MACKENZIE T C, GUTTENBERG M E, NISEN-BAUM H L, JOHNSON M P, ADZICK N S. A fetal lung lesion consisting of bronchogenic cyst, broncho-pulmonary sequestration, and congenital cystic adenomatoid malformation: the missing link? Fetal Diagn Ther 2001; 16: 193-5.         [ Links ]

7.- BERROCAL T, MADRID C, NOVO S, GUTIÉRREZ J, ARJONILLA A, GÓMEZ-LEÓN N. Congenital anomalies of the tracheobronquial tree, lung, and mediastinum: embryology, radiology, and pathology. Radiographics 2004; 24: e 17.         [ Links ]

8.- SCHNETTLER D, DÍAZ A. Quiste broncogénico de la pared torácica: caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil Pediatr 2003; 74: 511-4.         [ Links ]

9.-NEIRA J, ALVAREZ A, NEIRA C, BELLO C. Quiste broncogénico infantil. Rev Chil Pediatr 2004; 75: 543-6.         [ Links ]

 

Correspondencia a:

Dra. Ximena Ortega F.
Fono: 210 5170
Lo Fontecilla 441 - Las Condes
Servicio de Radiología, Clínica Las Condes.

E- mail: xortegaf@gmail.com

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