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Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.24 n.1 Santiago mar. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482008000100007 

Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 40-42

CONTROVERSIA EN PEDIATRÍA

 

Considerando el interés despertado por las Controversias en los congresos de la especialidad, se solicitó a los participantes en 2006 que enviaran una síntesis de sus posiciones para su publicación. Se recibió respuesta de los contendores en el tema que se publica a continuación.

 

Utilidad de los macrólidos en el manejo de las bronquiectasias

Intervención a favor

 

RAMIRO GONZÁLEZ V.*

* Profesor Asistente, Departamento Pediatría, Campus Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


Las bronquiectasias son una entidad que está siendo revisada. Clásicamente se definían como una dilatación permanente, o sea irreversible, de uno o más bronquios con destrucción de los componentes elásticos y musculares de su pared, habitualmente causada por infecciones severas o recurrentes, ocurridas en la infancia. El avenimiento de la tomografía computada de alta resolución, que detecta precozmente las alteraciones bronquiales, desde la etapa de engrasamiento de la pared y permite seguir su evolución a la dilatación y consolidación como un proceso no reversible, ha permitido aclarar que en el niño la evolución puede ser hacia la regresión en las etapas iniciales1. Esto realza la importancia de una pesquisa y tratamiento precoz que interrumpa el círculo vicioso que lleva al establecimiento y progresión de la enfermedad.

Actualmente, se tiende a diferenciar las bronquiectasias asociadas y no asociadas a fibrosis quística. Entre estas últimas, las bronquiectasias post neumónicas continúan siendo las más frecuentes, seguidas de los casos con patología subyacente como inmunodeficiencias, cuerpos extraños, malformaciones, diskinesia ciliar y bronquiolitis obliterante, que en nuestro medio es la más común en niños1.

Fisiopatológicamente, la dilatación bronquial se asocia a pérdida de los cilios con metaplasia cuboidea y escamosa, hipertrofia de las glándulas mucosas y linfoide. En estas circunstancias se produce mayor secreción y ectasia del mucus, lo que favorece la infección bacteriana recurrente, la que a su vez produce una injuria progresiva de la vía aérea mediada por neutrófilos,

linfocitos T y citokinas derivadas de los mono-citos. Los mediadores inflamatorios, la elastasa y colagenasa producen inflamación y destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial, mientras que la fuerza contráctil del tejido pulmonar circundante fracciona expandiendo el diámetro de la vía aérea comprometida. Este es el concepto de círculo vicioso, que implica que la enfermedad sin manejo es permanente y progresiva. Clínicamente, la supuración bronquial crónica, deteriora la calidad de vida, es socialmente incómoda y lleva a pérdida progresiva de la función pulmonar con desarrollo de insuficiencia respiratoria, asociada a complicaciones graves como hemoptisis y en el adulto, absceso cerebral, fístula broncopleural, amiloidosis y puede acortar seriamente las expectativas de vida de los enfermos23.

Existen muchos aspectos dentro de estos mecanismos patogénicos en los que los efectos de los macrólidos sobre la secreción de mucus y la inflamación bronquial pueden resultar benéficos4. De hecho, clínicamente se ha probado su eficacia en dos enfermedades que cursan con bronquiectasias progresivas, que son la fibrosis quística (en la que su uso a largo plazo produce mejoría en la función pulmonar y disminuye las exacerbaciones) y la panbronquiolitis difusa en la que su uso ha mejorado las expectativas de vida a 10 años de 12 a 90%5-6.

Los principales efectos sobre la secreción de mucus, inmunomoduladores y antiinflamatorios de los macrólidos potencialmente útiles en el manejo de las bronquiectasias han sido revisados en detalle por Shinkai7 y en síntesis son:

1.  En el mucus: Inhiben la secreción de glicocon-jugados, la producción de mucina y disminuyen el volumen de esputo, con aumento del componente sólido, sin cambiar sus propiedades viscolelásticas8-10.
2.  En las células inflamatorias: Disminuyen el aflujo de polimorfonucleares, reducen la expresión de ICAM-1 y E-Selectina en las células endoteliales e inactivan la elastasa y liberación de radicales superóxido. Además, aumentan la apoptosis de los neutrófilos11-13.
3.  En las citoquinas, quemokinas y mediadores de la inflamación: Suprimen la producción de sustancias proinflamatorias como IL-ip, IL-6, IL-8, TNFa, NFkß en las células epiteliales y monocitos14,15.

Entre las acciones más destacables de los macrólidos en el proceso inflamatorio están la disminución del aflujo de polimorfonucleares mediada por la disminución de la liberación de IL-8 y la reducción de citoquinas inflamatorias por la supresión de factores de transcripción (NFkß). Además, disminuyen la liberación de radicales de oxígeno y compiten o inactivan la elastasa, que son relevantes en el daño ocasionado a la pared bronquial.

No existen en la literatura estudios sistemáticos y meta-análisis que hayan examinado el uso de macrólidos en bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística en pediatría, lo que se explica por que hasta hace poco se consideraba una enfermedad rara. Los ensayos clínicos publicados han sido escasos, pero existen dos estudios controlados que, aunque no incluyen un gran número de pacientes, son promisorios. En uno se demuestra in vivo claramente la disminución en la cantidad de esputo y de su contenido de citokinas inflamatorias, confirmando los efectos teóricos16 y en el segundo, además de una mejoría en las características de la expectoración, se evidencia una mejoría en la reactividad de la vía aérea evaluada por la determinación del PD2017.

Este último estudio es importante en nuestro medio, donde hay consenso entre los especialistas, que la gran mayoría de las bronquiectasias son post-infecciosas y asociadas a hiperreactividad bronquial, en niños secuelados de neumonías por adenovirus.

En resumen, existe alguna evidencia sobre los efectos benéficos de los macrólidos en enfermedades asociadas a bronquiectasias progresivas y conocimientos de su acción farmacológica, que dan bases para su uso en otras enfermedades inflamatorias de la vía aérea. Dentro de esta familia, pareciera que la azitromicina fuera el fármaco de elección, sin embargo, otros miembros como la roxitromicina deben considerarse. El tratamiento prolongado parece ser bien tolerado, no se pierde el efecto antiinflamatorio aunque preocupa la aparición de resistencia, por lo que se investigan fármacos sin acción antibiótica que mantengan el efecto inmunomodulador sobre la inflamación7.

 

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Correspondencia a:

Dr. Ramiro González V.
Luis Thayer Ojeda 0115, Of. 905 - Providencia

Fono: 4359090

E- mail: Ramirog_2@hotmail.com

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