SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.18 número1Caso Radiológico PediátricoPANORAMA índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de enfermedades respiratorias

versión On-line ISSN 0717-7348

Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.1 Santiago ene. 2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482002000100008 

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Año 2000. Avances hacia la eliminación

MANUEL ZUÑIGA G.* y MARTA ROJAS E.*

* Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Ministerio de Salud.

NATIONAL PROGRAM FOR CONTROLLING TUBERCULOSIS.
YEAR 2000: ADVANCES TO ITS ELIMINATION

En el año 2000 el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT) ha logrado obtener significativos progresos en el difícil camino hacia el definitivo control de la enfermedad. Cuando hace algunos años se postuló como objetivo "La eliminación de la tuberculosis como problema de Salud Pública", la reacción general fue de escepticismo. Sin embargo, como queda de manifiesto en la información que sigue, es posible y necesario formular metas ambiciosas si existe la voluntad política, estrategias definidas y los recursos básicos mínimos que se requieren para llevarlas a efecto1,2.

Sin duda el resultado más relevante lo constituye el haber alcanzado este año la meta que define el "umbral de la fase de eliminación": tasa de morbilidad por tuberculosis en todas sus formas de menos de 20 por cien mil habitantes. En efecto, la tasa nacional registrada para el año 2000 fue de 19,85 por cien mil, aunque con variaciones regionales importantes, que quedan más de manifiesto según los datos que se entregan en este informe.

1. Evaluación epidemiológica

a) En el curso del año 2000 se acentuó el descenso de la morbilidad registrado en el último decenio, sobre todo a partir de 1996. Culmina así, con la tasa de 19,9 por 100.000 para la TBC en todas las formas, una etapa del programa de control y se inicia la fase de eliminación de la enfermedad (Figura 1 y Tabla 1)3,4.

 

 

La reducción de la morbilidad total es manifiesta si comparamos la situación del año 1989 con una tasa de 52,2, con la existente en el año 2000 de 19,9 x 100.000.

b) En el año 2000, también se registró un descenso importante de la incidencia de casos pulmonares (nuevos) con baciloscopia positiva al examen directo (BK D+). La tasa fue de 8,5 por cien mil, la más baja de la historia de la tuberculosis en Chile, a pesar del fuerte incremento de las actividades de búsqueda de casos que se produjo en el mismo año.

c) Persisten las importantes diferencias de magnitud del problema entre los Servicios de Salud, que en el caso de la TBC en todas sus formas, oscilan en un rango muy amplio, entre una tasa mínima de 7,2 x 100.000 en el Servicio de Aconcagua y una máxima de 54,5 en Arica (Figura 2).

Son las medidas adoptadas por el Programa de Control hace algunos años las que han permitido reducir estas diferencias. Los Servicios que se encontraban en peor situación epidemio-lógica en una estratificación efectuada en 1996, que dio el punto de partida de la actual etapa "hacia la eliminación", han descendido a una velocidad mucho mayor que los que se encontraban clasificados en las categorías "Buena" o "Intermedia" (Tabla 2). En efecto, el grupo C, con tasas más elevadas, descendió en el período 1996-2000 a un ritmo de 10,0% anual, en tanto, el grupo B o intermedio lo hacía al 7,0% y el grupo A, con mejor situación, descendía más lentamente, al 6,6%. Esta evolución diferenciada ha permitido estrechar las brechas, condición indispensable para asegurar el real éxito del Programa Nacional5.

Figura 2. Distribución de la morbilidad por tuberculosis en todas sus formas por servicio de salud en Chile, año 2000 (información provisoria).

 

d) La distribución por edades y por sexo de los casos registrados en el año (Tabla 3 y Figura 3), confirma lo ya verificado en años anteriores, es decir, continúa el desplazamiento de la morbilidad hacia edades más avanzadas, sobre todo en el sexo masculino. En consecuencia, la razón (masculino/ femenino) entre las tasas específicas por grupos de edad y sexo continúa incrementándose a favor del sexo masculino, particularmente en los grupos de edad más avanzada.

Figura 3. Distribución de la morbilidad por tuberculosis en todas sus formas según sexo y edad en Chile, año 2000.

Esta evolución de las tasas por sexos y edad constituye un modelo (pattern) característico que se considera como una verdadera confirmación del diagnóstico de "tendencia descendente de la enfermedad"5,6.

e) Una nueva estratificación efectuada en base a la morbilidad registrada en el año 2000, permite apreciar la situación en función de las metas parciales "hacia la eliminación", de la manera que se indica en la Tabla 4.

 

e.1 En un primer grupo se incluyen los Servicios de Salud que ya han alcanzado la meta "umbral de la eliminación". Estos son: Coquimbo, Aconcagua, Viña del Mar, S.M. Oriente, S.M. Sur, S.M. Sur-Oriente, Lib. B. O'Higgins, Maule, Bío-Bío, Valdivia y Aysén. En total, 8.167.312 habitantes que representan el 53,7% de la población del país (tasa del grupo: 15,3 x 100.000).

e.2 En la segunda categoría (Grupo II) están los servicios próximos a llegar al umbral de eliminación, con tasas de TBC todas las formas de 20 a 24 x 100.000 habitantes: Antofagasta, Atacama, Valparaíso, S.M. Central, S.M. Norte, S.M. Occidente, Ñuble y Llanchipal, con un total de 4.651.934 habitantes que representan el 30,6% de la población nacional (tasa del grupo, 22,2 x 100.000).

e.3 La categoría III incluye a los servicios calificados en situación intermedia, con tasas entre 25 y 29 x 100.000: Concepción, Talcahuano y Osorno, con 1,179.179 habitantes (7,8% de la población Nacional) y una tasa para el grupo de 25,5 x 100.000.

e.4 En el grupo IV, están los Servicios que se encuentran aún lejos del umbral de eliminación, con tasas superiores a 30 x 100.000. Ellos son: Arica, Iquique, Araucanía Sur y Magallanes, que en conjunto tienen 1.212.883 habitantes, el 8,0% de la población total. La tasa del grupo es de 36,1 x 100.000.

e.5 Finalmente la situación se resume al final de la Tabla 4 en la que se indica que en Chile, el 84,3% de la población vive en regiones donde ya se ha llegado a la primera fase de la eliminación o se está muy próximo a ella, con un total de 12.819.446 habitantes y una tasa promedio de 17,5 x 100.000 (Grupos I y II sumados).

En situación intermedia o aún alejados de la meta (Grupo III y IV) se encuentra un total de 2.392.062 habitantes, 15,7% de la población del país, cuya tasa promedio alcanza a 31,1 x 100.000.

f) Esta nueva estratificación contribuye a definir la situación actual y las perspectivas futuras del programa. Debe constituir un punto de partida para lograr el cumplimiento de las siguientes etapas consideradas hitos básicos "hacia la eliminación". Para ello es preciso formular metas epidemiológicas y operacio-nales de acuerdo a la realidad de cada Servicio de Salud7.

g) Las diferencias de magnitud del problema que se observan en escala nacional se repiten al interior de cada servicio, con diversa intensidad, cuando se comparan las tasas por comunas. Por esta razón, se considera muy importante el cumplimiento de recomendaciones de anteriores evaluaciones en el sentido de proceder a estratificar la situación epidemio-lógica por comunas, con el objeto de orientar el programa, focalizar acciones según prioridades detectadas y reducir brechas para mejorar el impacto del programa total (mapas epidemiológicos).

h) En reuniones internacionales organizadas por OPS/OMS para los países de baja prevalencia en la Región de las Américas, se han definido etapas, y se han propuestos metas epidemiológicas y operacionales para avanzar hacia la meta final de eliminación de la tuberculosis como problema de Salud Pública. Para este efecto se recomiendan las estrategias correspondientes a cada etapa y se formulan las bases del Plan de Acción del Programa de Control. La aplicación de este mismo criterio, es decir, metas diferenciadas según situación epidemiológica, es recomendable para Chile para los grupos de Servicios definidos en la "estratificación año 2000"8,9.

i) En la Tabla 5, se resume la evaluación de la morbilidad en el período 1990-2000 (tendencia por Servicios de Salud) y las perspectivas de avance en el proceso de eliminación si se mantiene en los años que siguen la misma tendencia observada en el período 1990-2000. De acuerdo a este criterio, el país en promedio ha entrado en la etapa inicial de eliminación en el año 2000, así como también los Servicios de Coquimbo, Aconcagua, Viña del Mar, Lib. B. O'Higgins, Maule, Bío-Bío, Valdivia, Aysén y los Servicios Metropolitanos Oriente, Sur y Sur- Oriente.

Se espera que el país llegue a la etapa de eliminación avanzada el año 2009 y a la eliminación de la TBC como problema de Salud Pública antes de finalizar la segunda década del siglo (año 2018). Por ahora entre las metas principales está obtener que los Servicios aún alejados de la etapa inicial de eliminación logren avances significativos hacia dicha meta, reduciendo las notables "brechas" entre Servicios que aún se mantienen lejos, tanto en lo referente a la morbilidad como a la mortalidad.

2. Situación Operacional

a) Localización de casos

Las actividades bacteriológicas de búsqueda de casos, (baciloscopias de diagnóstico) se incrementaron en el 2000 de manera significativa. El total de 352.290 baciloscopias efectuadas en el 2000 es claramente superior al promedio de los últimos 3 años y un 10% más que las efectuadas a 1999.

A pesar del aumento de las actividades de búsqueda pasiva de casos, (baciloscopia en sintomáticos respiratorios), no hubo aumento del número de nuevos casos detectados al examen directo de expectoración. Además, a partir de 1999 se insistió en la conveniencia de reservar la calificación de sintomáticos respiratorios sospechosos sólo a los tosedores persistentes por lo menos durante dos semanas consecutivas.

Por otra parte se efectuaron 162.346 cultivos de diagnóstico y otros 22.172 para controles de tratamiento. En el 2000, se detectaron 511 casos sólo por el cultivo, de los cuales 370 fueron casos nuevos10.

b) Eficiencia del Tratamiento

Los resultados de los tratamientos efectuados en pacientes nuevos, pulmonares bacilíferos, no tratados previamente, fueron analizados por medio de dos cohortes semestrales que incluyeron en total a 1.484 casos (1999).

La eficiencia, medida por el porcentaje de casos de alta inactivos alcanza en total el 78,9% en los Servicios de la Región Metropolitana y al 84,8% en el resto del país. Otras condiciones de egreso, que reducen la eficiencia, como los abandonos y los fallecidos, son mayores en la Región Metropolitana que en el resto del país (Tabla 6).

De acuerdo a instrucciones impartidas por el Ministerio de Salud, tanto los egresos fallecidos, como los abandonos y los fracasos deben ser analizados separadamente, por los Servicios de Salud, en base a las auditorías correspondientes. Se considera que estas medidas son indispensables en la actual etapa de ingreso a la fase de eliminación, en que se encuentra el programa.

Los hechos más negativos son el porcentaje de abandonos y de muertes durante el tratamiento. Sólo 4 Servicios a nivel nacional cumplieron con las metas propuestas por la OMS; pero, además, 14 Servicios, casi todos de la Región Metropolitana, no cumplieron con ninguna meta. Se hace necesario abordar nuevas estrategias para solucionar estas fallas, debiendo someterse a auditoría todos los abandonos y fallecidos11.

c) Situación Operacional Comparativa

En el último informe de la Organización Mundial de la Salud, (WHO Report 2001, "Global Tuberculosis Control"), el Programa de Tuberculosis de Chile aparece calificado en una situación cercana a la que se reconoce para los programas más eficientes del mundo (Figura 4). Esta calificación está dada sobre todo por la eficiencia en la detección de nuevos casos, que la OMS estima en 85% para nuestro país, siendo la meta fijada por la OMS de 70%. Bastaría que Chile alcance la meta de eficiencia de tratamiento de 85% para quedar calificado en el cuadrante que define a los mejores programas del mundo. De acuerdo a lo indicado en la letra precedente esto dependerá exclusivamente de la mejoría de la eficiencia del tratamiento en la Región Metropolitana12.

Figura 4. Informe de la OMS (WHO Report 2001) de 43 países que comunicaron tasas de éxito del tratamiento
> 70% y detección de nuevos casos > 50%.

BIBLIOGRAFIA

1.- styblo k. Evaluación y recomendaciones del Programa de control de la tuberculosis de Chile. Rev Chil Enf Respir 1998; 14: 104-15.         [ Links ]

2.- zúñiga m. Situación epidemiológica de la tuberculosis en Chile: valuación y perspectivas. Rev Chil Infect 1998; 15: 249-62         [ Links ]

3.- ops/oms. Reunión Regional de evaluación de Programas nacionales de control de la tuberculosis. México, Sept 2000. ops/hcp/hct/176/00.         [ Links ]

4.- ops/oms. Reunión regional de directores de Programas de control de la tuberculosis. Informe Final. Octubre de 1998, Río de Janeiro, Brasil. ops/hcp/hct/132/98-99.         [ Links ]

5.- zúñiga m. Chile inicia la primera etapa de eliminación de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2000; 16: 105-10.         [ Links ]

6.- WHO-KNCV. Surveillance of tuberculosis in Europe - EUROTB. Report on Tuberculosis cases notified in 1998.         [ Links ]

7.- MINSAL. Chile, Programa de tuberculosis. Registro nacional de casos de tuberculosis, 2000.         [ Links ]

8.- OPS/OMS. Informe final de la primera reunión sub- regional de países de baja prevalencia de tuberculosis. San José, Costa Rica. Diciembre 1999.         [ Links ]

9.- OPS/OMS. Informe final de la segunda reunión de países de baja prevalencia de tuberculosis. Montevideo, Uruguay. Enero 2001.         [ Links ]

10.- ISP. Sección micobacterias. Evaluación de la red de laboratorios de tuberculosis, Chile 2000.         [ Links ]

11.- MInsal. Chile, Informe del Programa Nacional de control de la tuberculosis 2000-2001. En prensa.         [ Links ]

12.- WHO REPORT 2001. Global tuberculosis control. WHO/CDS/2001. 287. Ginebra, 2001.         [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons