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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.39 no.2 Santiago abr. 2022

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182022000200210 

Caso Clínico

Neumonía por Rothia mucilaginosa en un paciente inmunocomprometido posterior a un trasplante renal

Rothia mucilaginosa pneumonia in an immunocompromised patient after kidney transplant

Alejandro Kral1 

Marcela Muñoz2 

Erika Rubilar3  4 

María Victoria Moreno5 

Andrés Soto3  4 

1Hospital Carlos Van Buren, Universidad de Valparaíso.

2Programa de formación de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Hospital del Salvador.

3Unidad de Infectología, Servicio de Medicina, Hospital del Salvador.

4Departamento Medicina Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

5Área Técnica en Microbiología, Laboratorio Clínico, Hospital del Salvador.

Resumen

Rothia mucilaginosa es una bacteria propia de la microbiota del tracto respiratorio superior, que se asocia en forma infrecuente a infecciones en pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades pulmonares crónicas, principalmente neumonía y bacteriemia. Su tratamiento generalmente, se basa en el uso de antibacterianos β lactámicos. Se describe el caso de un paciente sometido a un trasplante renal con uso de fármacos inmunosupresores, que cursó con una infección diseminada por Cryptococcus neoformans. Tras el inicio de la terapia antifúngica, presentó un cuadro febril, con aparición de nuevos infiltrados radiológicos e insuficiencia respiratoria aguda, demostrándose en el estudio con lavado broncoalveolar, un cultivo positivo para R. mucilaginosa, descartándose otras etiologías. Evolucionó en forma favorable tras el uso de meropenem, con buena respuesta clínica y resolución de los infiltrados radiológicos.

Palabras clave: Rothia mucilaginosa; trasplante renal; neumonía; pacientes inmunocomprometidos

Abstract

Rothia mucilaginosa is a bacterium derived from the upper respiratory tract microbiota, which is rarely associated with infections in immunocompromised patients suffering chronic lung diseases, mainly pneumonia and bacteremia. Its treatment is generally based on the use of β-lactams. The case study of a kidney transplant patient using immunosuppressive drugs, who developed a disseminated Cryptococcus neoformans infection, is described. After starting antifungal therapy, he presented with fever, appearance of new radiological infiltrates and acute respiratory failure, demonstrating a positive culture for R. mucilaginosa in a study with bronchoalveolar lavage, ruling out other etiologies. He evolved favorably after the use of meropenem, with good clinical response and resolution of radiological infiltrates.

Keywords: Rothia mucilaginosa; kidney transplant; pneumonia; immunocompromised patients

Introducción

Rothia mucilaginosa es una bacteria que forma parte de la microbiota del tracto respiratorio superior1. Se ha descrito como un microorganismo asociado a neumonía y bacteriemia en inmunocomprometidos, así como también a distintas presentaciones de infecciones respiratorias bajas, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas2. Si bien se han reportado casos en la literatura científica de infecciones por R. mucilaginosa en personas sometidas a trasplantes de órganos sólidos3, no hay registros en nuestro país de afecciones por este microorganismo en este grupo de pacientes.

Se presenta el caso clínico de un paciente inmunocomprometido, con una infección pulmonar por R. mucilaginosa.

Caso clínico

Varón de 51 años con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica de etiología no precisada y sometido a un trasplante renal hace aproximadamente 10 años. Se encontraba bajo inmunosupresión farmacológica con prednisona, micofenolato y tacrolimus.

Consultó por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por sensación febril, cefalea holocránea de carácter pulsátil y vómitos. Se realizó una punción lumbar y en el estudio microbiológico, tanto de líquido cefalorraquídeo como en hemocultivos, se aisló Cryptococcus neoformans. Se inició tratamiento de inducción con anfotericina B liposomal y fluconazol intravenoso, en dosis estándar.

Luego de dos semanas y pese al tratamiento antifúngico, evolucionó con persistencia de la fiebre, por lo que se solicitó una tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, donde se apreció un compromiso parenquimatoso pulmonar bilateral caracterizado por áreas de atenuación en vidrio esmerilado, múltiples pequeños nódulos de distribución principalmente linfática y consolidaciones peribronquiales centrales multilobares, hallazgos sugerentes de una etiología inflamatoria-infecciosa atípica y/o oportunista (Figura 1). Evolucionó febril y con requerimientos de oxígeno. Se inició de manera empírica tratamiento antibacteriano con meropenem 1 g al día (ajustado a su función renal) y se extendió la duración de la terapia antifúngica.

Figura 1 TC de tórax muestra compromiso pulmonar bilateral caracterizado por áreas de atenuación en vidrio esmerilado, múltiples pequeños nódulos de distribución principalmente linfática y consolidaciones peribronquiales centrales multilobares. 

Por los hallazgos en la TC, se realizó un lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial. La microscopía del frotis reveló un recuento de leucocitos polimorfonucleares de 10-20 por campo, y de células epiteliales menor a 5 por campo, sin observarse bacterias. El cultivo cuantitativo en placas de agar sangre, presentó crecimiento de una colonia convexa, mucoide, blancagrisácea, no hemolítica luego de 48 h de incubación a 37°C en atmósfera con 5% de CO2 (Figura 2). El recuento fue equivalente a 3 x 106 ufc/ml. En la tinción de Gram del frotis de la colonia se observaron cocáceas grampositivas en pares y racimos (Figura 3). La identificación se realizó por espectrometría de masas MALDI-TOF MS con equipo VITEK® MS (bioMérieux) a partir de agar sangre, la cual reveló R. mucilaginosa con un 99,9% de certeza.

Figura 2 Subcultivo de colonia de Rothia mucilaginosa a las 48 h de incubación a 37°C y 5% CO2, obtenido del cultivo original de la muestra. 

Figura 3 Imagen microscópica de la colonia que muestra cocáceas grampositivas en pares y racimos (Tinción Gram, × 1.000). 

El cultivo micológico, panel molecular neumonía Filmarray®, galactomanano, tinción de Kinyoun, baciloscopías, cultivo de Koch, RPC complejo Mycobacterium tuberculosis (GeneXpert® MTB/RIF ultra), RPC citomegalovirus y para Pneumocystis jiroveci del LBA resultaron negativos. El estudio histológico reveló un compromiso inflamatorio agudo y crónico, sin evidenciarse presencia de C. neoformans, con las tinciones de Grocott y PAS negativas.

En este caso no se realizó susceptibilidad antimicrobiana, debido a que no se disponía del medio de cultivo recomendado para este agente.

Desde el punto de vista clínico, se decidió continuar la terapia antimicrobiana con meropenem.

Al cuarto día de tratamiento evolucionó de forma favorable, con disminución de parámetros inflamatorios, afebril, sin requerimientos de oxígeno suplementario. Completó 14 días de terapia antimicrobiana, solicitándose TC de tórax de control donde se evidenció una significativa disminución del compromiso pulmonar respecto a la imagen previa (Figura 4).

Figura 4 TC de tórax que evidencia marcada disminución de compromiso de parénquima pulmonar en comparación a imagen previa. 

Debido a una buena evolución clínica, se completó la fase de inducción de criptococosis, completando 42 días de anfotericina B liposomal, pasando a fase de mantención con fluconazol vía oral en dosis de consolidación. Fue dado de alta y tras control ambulatorio, el paciente se encontraba en buenas condiciones generales y asintomático.

Discusión

Rothia mucilaginosa corresponde a una cocácea grampositiva que se encuentra dentro del género Micrococcaceae e incluye, al menos otras tres especies: Rothia dentocariosa, Rothia nasimurium y Rothia amarae4. Antiguamente se conocía como Stomatococcus mucilaginosus, hasta que en el año 2000 fue reclasificada a partir del análisis de 16S ARNr5.

El primer caso de infecciones en seres humanos por este agente fue descrito en 1978, en el contexto de una endocarditis infecciosa post-cateterización cardíaca5. Desde esa fecha, se ha descrito como causante de neumonía, meningitis, peritonitis, osteomielitis, endoftalmitis y fascitis necrosante5.

Las infecciones por R. mucilaginosa son infrecuentes, pero su descripción es cada vez mayor, probablemente gracias a la actual disponibilidad de mejores técnicas de diagnóstico microbiológico6,7. Clínicamente, se presentan principalmente en pacientes inmunocomprometidos oncohematológicos por leucemia aguda, linfoma y neutropenia post-quimioterapia, asociado a la presencia de mucositis y traslocación bacteriana, así como en usuarios de corticoesteroides, terapias biológicas e inmunosupresores5,6,7. También se ha asociado a infecciones de dispositivos vasculares centrales, explicado por la capacidad que tiene este agente de producir biopelícula1,5. Además, se ha reportado su asociación con enfermedades pulmonares crónicas (asma, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias), diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática y la infección por VIH, como factores de riesgo de enfermedad invasora5,8.

A pesar de la inmunosupresión asociada al trasplante, las infecciones por R. mucilaginosa en este grupo son poco frecuentes; sin embargo, la comunicación de casos en la literatura especializada ha aumentado en las últimas décadas3,5. El trasplante renal es el más frecuentemente asociado, por sobre otros órganos sólidos y precursores hematopoyéticos3,8-10. En pacientes sometidos a trasplante renal se han descrito infecciones invasoras, neumonía e infección urinaria, sobre todo durante el primer año post-trasplante, asociado con una mayor intensidad de la inmunosupresión secundaria a fármacos3,5,9,10.

Una revisión de la literatura, realizada a partir de una búsqueda en MEDLINE, documentó 20 casos de neumonía por este agente, entre los años 1970 y 2014. Entre ellos, se encontró que los principales grupos de riesgo eran las neoplasias hematológicas, neutropenia profunda y enfermedades pulmonares crónicas. Los antibacterianos β lactámicos (principalmente ampicilina, cefalosporinas y carbapenémicos) y vancomicina solos o en combinación con otros antimicrobianos, fueron los más frecuentemente utilizados para el tratamiento de la neumonía. Dos pacientes de dicha serie fallecieron, con solo un caso atribuido a esta infección5.

En un estudio realizado en un hospital en España, durante tres años de seguimiento, se aislaron 21 muestras de R. mucilaginosa, siendo la gran mayoría en pacientes con bronquiectasias sobreinfectadas6. Al ser parte de la microbiota del tracto respiratorio, su aislamiento en toda muestra de vía aérea debe ser analizado con precaución, para establecer si corresponde a una probable colonización, contaminación, o si realmente es el microorganismo causante de la infección, por lo que se recomienda realizar el análisis de muestras de mejor valor diagnóstico como lo es el LBA6,7.

Desde el punto de vista microbiológico, R. mucilaginosa crece en agar sangre y en agar chocolate en atmósfera a 5% CO2, con hallazgos similares a los de este caso. Crece pobremente en anaerobiosis. Se recupera adecuadamente desde frascos de hemocultivos aerobios y en placas de agar sangre se desarrolla en 24 h a 35°C. Sus colonias son blanco-grisáceas, no hemolíticas, habitualmente lisas y mucosas. Las pruebas de coagulasa, ureasa y oxidasa son negativas, mientras la catalasa es positiva o débilmente positiva. Dichas colonias son adherentes al agar, rango distintivo respecto a otras cocáceas grampositivas. Su identificación puede ser realizada por sus características bioquímicas a través del sistema automatizado VITEK-2 o por MALDI-TOF4,5,11.

Para el estudio de susceptibilidad de R. mucilaginosa, se requiere la medición de concentración inhibitoria mínima (CIM) en caldos Mueller-Hinton, suplementado con 5% de sangre de caballo lisada4,5. Los antimicrobianos sugeridos para realizar dicho análisis en forma inicial son penicilina y vancomicina12. El tratamiento antimicrobiano óptimo para las infecciones por este agente aún no está definido. Tampoco existen puntos de corte para la determinación de su susceptibilidad, ni en CLSI ni en EUCAST12,13. En general, se ha reportado que penicilina, ampicilina, cefotaxima, carbapenémicos, rifampicina, vancomicina y daptomicina presentan actividad contra R. mucilaginosa. Con frecuencia se ha descrito CIM elevadas frente a clindamicina y aminoglucósidos, así como a cotrimoxazol y ciprofloxacina3,5,12,13. En este caso, no estuvo disponible la metodología para el estudio de susceptibilidad, sin embargo, presentó una buena respuesta a meropenem, que se inició en forma empírica y que se decidió mantener.

En la revisión realizada no se encontraron casos publicados de infecciones por R. mucilaginosa asociadas con criptococosis o con otros agentes oportunistas.

No hubo fuentes externas de financiamiento.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 02 de Agosto de 2021; Aprobado: 28 de Febrero de 2022

Correspondencia a: Alejandro Kral alejandro.kral@gmail.com

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al trabajo.

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