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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.38 no.2 Santiago abr. 2021

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182021000200300 

Comunicación Breve

Staphylococcus aureus sensible a meticilina, productor de leucocidina de Panton Valentine. A propósito de dos casos pediátricos de infección osteoarticular

Panton-Valentine leukocidin toxin associated methicillin-susceptible Staphylococcus aureus infection: a report of two pediatric cases

Marcela Zúñiga1  2 

Stephanía Passalacqua1 

Dona Benadof3 

Natalia Conca4 

Mirta Acuña2 

1Programa de Subespecialidad en Infectología Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2Hospital Roberto del Río, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

3Laboratorio de Microbiología, Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile.

4Hospital Luis Calvo Mackenna, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen

Staphylococcus aureus coloniza la nasofaringe en un tercio de los individuos sanos y además es causante de infecciones graves en pediatría, como endocarditis, neumonía e infecciones osteoarticulares. Posee varios mecanismos de virulencia, siendo la leucocidina de Panton Valentine (LPV) uno de ellos, una exotoxina que causa muerte celular. Su producción está comúnmente relacionada con Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) e infecciones pulmonares y musculo-esqueléticas graves. Sin embargo, la producción de LPV no es exclusiva de SARM. Se presentan dos casos clínicos de pacientes con infección por Staphylococcus aureus sensible a meticilina productora de esta exotoxina.

Palabras clave: Staphylococcus aureus; leucocidina Panton Valentine; infecciones osteoarticulares

Abstract

Staphylococcus aureus colonizes the nasopharynx in one third of healthy individuals and is also responsible for several infections in pediatrics such as endocarditis, pneumonia and osteoarticular infections. It has several virulence mechanisms, such as Panton Valentine leukocidin (PVL), which is an exotoxin that causes cell death. It is commonly related to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and more serious pulmonary and musculoskeletal infections. However, PVL is not exclusive to MRSA. Two clinical cases of patients with infection by methicillin-sensitive Staphylococcus aureus producing this exotoxin are presented.

Keywords: Staphylococcus aureus; Panton Valentine leukocidin; osteomyelitis

Introducción

Staphylococcus aureus causa infecciones de piel y tejidos blandos, endocarditis, neumonía, osteomielitis y artritis séptica1. Puede colonizar la nasofaringe hasta en un tercio de los individuos sanos no institucionalizados2,3. Dentro de sus factores de virulencia, se encuentra la leucocidina de Panton Valentine (LPV), una exotoxina codificada por los genes lukF-PV y lukS-PV y transmitida mediante expansión clonal y transferencia horizontal1,4,5. Se une a la membrana de neutrófilos y monocitos6,7, pudiendo llevar a la muerte celular por lisis o apoptosis6. También puede actuar como superantígeno y gatillar una respuesta inmune masiva8. Estos genes se encuentran en 77 a 100% de las cepas de S. aureus resistente a meticilina asociado a la comunidad (SARM-AC)9 y sólo en una pequeña proporción de S. aureus sensibles a meticilina4,10.

Con el objetivo de alertar a los pediatras e infectólogos, damos a conocer dos casos clínicos de pacientes con infección por S. aureus sensibles a meticilina con presencia del gen para LPV.

Caso clínico 1

Escolar varón de 11 años, previamente sano, con historia de una semana de evolución de dolor en la extremidad inferior izquierda, posterior a una herida cortante. Consultó por edema, calor local, eritema e impotencia funcional en la pierna izquierda, sin fiebre. De los exámenes destacaba un recuento de leucocitos normal, con una PCR 301mg/l. Se realizó un aseo quirúrgico de la herida, donde se aspiró secreción hemopurulenta. La biopsia ósea fue compatible con una osteomielitis de la tibia proximal izquierda. Se inició cloxacilina 200 mg/kg/día i.v., previa toma de hemocultivos y cultivos de la secreción, identificándose S. aureus sensible a meticilina. El ecocardiograma no mostró vegetaciones, la serología VIH fue no reactiva y los niveles de inmunoglobulinas eran normales. El cintigrama óseo informó actividad osteoblástica en la tibia y cadera izquierda. Por persistencia de secreción purulenta se realizaron cuatro aseos quirúrgicos con cultivos de herida positivos a S. aureus. Presentó fiebre por seis días en total, asociándose clindamicina a la terapia. Se derivó la cepa al Instituto de Salud Pública (ISP) por sospecha de producción de LPV, la que resultó positiva. Evolucionó en buenas condiciones, con recuperación total de movilidad y sin secuelas, completando tres meses de cloxacilina y cuatro semanas de clindamicina.

Caso clínico 2

Varón de 14 años, previamente sano, que dos semanas previo a consultar sufrió un golpe en el brazo derecho mientras jugaba fútbol. Evolucionó con dolor, calor local y aumento de volumen en la zona. Consultó en el servicio de urgencia febril, decaído y taquicárdico. Se internó con el diagnóstico de una celulitis del brazo derecho. Tras la toma de hemocultivos, se inició penicilina 200.000 UI/kg/día i.v. y cloxacilina 200 mg/kg/día i.v. Evolucionó con un shock séptico por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, requiriendo ventilación mecánica y aminas vasoactivas. Se informó un hemocultivo positivo para S. aureus sensible a meticilina, manteniéndose sólo con cloxacilina. Por un aumento del edema local asociado a dolor se realizó una ecografía con estudio doppler del brazo afectado que mostró una trombosis de las venas braquial, subclavia proximal y basílica. En la radiografía de tórax presentaba imágenes nodulares sugerentes de trombos sépticos en el pulmón. Evolucionó con un síndrome compartimental, por lo que se realizó una fasciotomía de mano, antebrazo y brazo. Persistió febril por nueve días en total, con PCR elevada, pese a la negativización de hemocultivos a las 48 h, por lo que se decidió asociar rifampicina 600 mg al día. El cintigrama óseo descartó otro foco y la ecocardiografía fue normal. El ISP informó la presencia del gen de LPV mediante RPC. Recibió un total de seis semanas de terapia antimicrobiana: cuatro semanas con cloxacilina i.v., 14 días de rifampicina asociada y dos semanas de monoterapia con cefadroxilo, con recuperación funcional al mes del alta.

Discusión

La LPV es una exotoxina con un rol en la transmisibilidad y virulencia de S. aureus4,11, asociada a neumonías e infecciones de piel necrosantes graves9,1113. Se ha descrito con frecuencia en infecciones por SAMRAC1,4, y cada vez más en S. aureus sensible a meticilina, incluyendo Latinoamérica14,15.

En los E.U.A, S. aureus productor de LPV son un problema en aumento, particularmente asociado al clon de SARM, USA30016. En contraste, en Inglaterra las infecciones de piel por cepas con LPV son menos de 5%8,15,17, debido a que el clon USA300 es infrecuente y la toxina está mayoritariamente asociada a S. aureus sensible8. En Chile, según el informe del ISP en el período 2012-2016, sólo 29,4% de los SAMR-AC resultaron positivos a LPV18, al igual que lo observado en una serie de casos pediátricos19. De manera rutinaria, no se realiza la búsqueda del gen de LPV en cepas sensibles a meticilina, aunque estas pueden ser enviadas al laboratorio de referencia nacional (ISP) ante la sospecha clínica, como en nuestros casos.

Algunos factores de riesgo para S. aureus con LPV son la etnia no negra, injuria previa, deporte de contacto, viaje reciente a países de alta prevalencia, infección por virus influenza20, antecedente de abscesos16, uso de drogas intravenosas, hombres que tienen sexo con hombres y prisioneros12.

La incidencia de S. aureus productor de LPV en osteomielitis es desconocida8. Su presencia en niños con infección musculo-esquelética aumenta el riesgo de morbilidad, con cuadros clínicos más agresivos y de rápida progresión, mayor dolor, debilidad, sepsis y complicaciones como abscesos en múltiples huesos, miositis, piomiositis, fascitis necrosante y trombosis venosa profunda7,8,16,21, tal como en los casos aquí presentados. Habitualmente no se detecta una puerta de entrada, la recurrencia es frecuente y existe un alto riesgo de transmisión entre contactos cercanos22, siendo una alternativa la descolonización cutánea y/o nasal para aquellos individuos altamente susceptibles a infecciones invasoras por S. aureus12.

En los exámenes de laboratorio, se observa un recuento normal o bajo de leucocitos, con alta elevación de PCR y procalcitonina16, como en nuestros casos.

En cuanto al manejo, el tratamiento es urgente por el riesgo de shock tóxico y posible compromiso vital7, siendo el objetivo principal disminuir el efecto de la LPV y controlar su producción12,21. La remoción de la toxina requiere un drenaje precoz completo, quirúrgico o espontáneo7,16,21. Para evitar o disminuir la producción de la LPV se deben utilizar antibacterianos anti-estafilocócicos inhibidores de la síntesis de proteínas y que se concentren en el sitio de infección, lo que puede ser difícil debido a la necrosis y la baja concentración antibacteriana en el pus. Se ha descrito un efecto antitoxina in vitro con clindamicina, linezolid o rifampicina16,21 y prácticamente nulo con el uso de vancomicina22. La decisión final dependerá de la sensibilidad obtenida del antibiograma. Es recomendable la combinación de antimicrobianos para un óptimo resultado, siendo la asociación de cloxacilina con clindamicina, una de las más descritas22. La neutralización del efecto de la exotoxina podría lograrse con el uso de inmunoglobulina humana policlonal i.v. en altas dosis7,16,21, la que ha sido evaluada principalmente en estudios in vitro23 y en series de casos. No se cuenta con estudios clínicos controlados ni recomendaciones internacionales actuales respecto a su uso en cepas productoras de LPV, pero podría considerarse en cuadros graves como shock séptico, fascitis necrosante o púrpura fulminans23. En cuanto a la bacteriemia, puede persistir por muchos días a pesar de la antibioticoterapia efectiva y el número de drenajes quirúrgicos7, situación que en nuestros casos no se observó.

Dado que S. aureus productor de LPV puede permanecer en el ambiente por meses, sería recomendable manejar a los pacientes con precauciones de contacto, además de una adecuada limpieza y descontaminación del ambiente, para evitar la transmisión intrahospitalaria22,24,25.

Conclusión

A pesar de la baja prevalencia, la presencia de LPV en infecciones por S. aureus sensible a meticilina debe ser sospechada precozmente cuando la evolución es tórpida a pesar de un tratamiento adecuado, especialmente si son infecciones de piel y tejidos blandos, osteoarticulares o neumonías necrosantes. En estas situaciones, recomendamos enviar las cepas al laboratorio de referencia, a pesar de no ser SARM.

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Recibido: 13 de Julio de 2020; Aprobado: 04 de Marzo de 2021

Correspondencia a: Marcela Zúñiga C., marcela.zuniga@gmail.com

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