Introducción

Las infecciones osteoarticulares (IOA) comprenden osteomielitis aguda (OM), artritis séptica (AS) y osteoartritis (OA) si se comprometen ambos tejidos, óseo y articular. La patogénesis en la población pediátrica es principalmente por vía hematógena. En países desarrollados la incidencia de OM es de 4 a 10 y para AS de 10 a 80 por cada 100.000 niños, con leve preferencia por el género masculino (1,4:1)¹, con pico de incidencia entre los 2 y 6 años². Se presenta con dolor, signos y síntomas locales, fiebre e impotencia funcional³ de comienzo agudo (AS < 4 días y OM < 7 días)⁴. La mayoría de los niños con IOA tiene una evolución favorable; sin embargo, el diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones⁵.

Los principales microorganismos responsables de las IOA son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y, ocasionalmente, bacilos gramnegativos como Salmonella spp y Escherichia coli². Kingella kingae ha sido descrito como responsable de alrededor de 35% de las IOA en niños bajo 3 años de edad². La prevalencia de los distintos agentes etiológicos ha evolucionado en el tiempo y varía entre los distintos países. Se ha observado además, un aumento de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en países como Estados Unidos de América (E.U.A,)⁶, algunos países de Europa⁷ y Latinoamérica⁸.

El estudio inicial, ante la sospecha de una IOA, debe incluir hemograma, proteína C reactiva (PCR) cuantitativa, velocidad de hemosedimentación (VHS), hemocultivos (HC) y, en algunos casos, estudio de imágenes⁹.

Una IOA representa una urgencia infectológica dado que el manejo tardío se asocia a mayores secuelas. Los puntos clave del manejo son el drenaje quirúrgico y el uso de antimicrobianos⁷. El aumento de la incidencia de SARM en algunos países ha llevado a ajustes en la terapia empírica de inicio¹⁰. La duración de la terapia antimicrobiana endovenosa (EV) se ha ido acortando en el tiempo, con duración total de 3 semanas en AS, manteniéndose plazos de 4 a 6 semanas en casos de OM⁷.

En Chile el último estudio publicado que describe la epidemiología, microbiología local y la evolución de los pacientes con IOA en pediatría data del año 2008¹¹. Siendo las IOA un grupo de patologías en que se describe un aumento en la frecuencia de SARM (Stockmann y cols.⁶, Zunino y cols.⁸, Arnold y cols.¹⁰), este trabajo tiene como objetivo la descripción de las características epidemiológicas, clínicas y etiológicas de pacientes de dos meses a 15 años de edad, atendidos en un hospital pediátrico entre los años 2012 y 2017, con diagnóstico IOA.

Pacientes y Métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo, de las características bio-demográficas y clínicas, tratamientos y complicaciones de los pacientes internados en los servicios de Pediatría, Unidad de Paciente Crítico (UPC), Cirugía y Traumatología del Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés (HEGC), entre enero 2012 y diciembre 2017. El estudio fue aprobado previamente por la Unidad de Docencia e Investigación del HEGC.

Se revisaron las fichas de los pacientes seleccionados según sus diagnósticos de egreso: códigos CIE-10 (artritis piógena (M00), infecciones directas de la articulación en enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte (M01*), osteomielitis (M86), osteopatías en enfermedades clasificadas en otra parte (M90) y se ingresaron aquellas que cumplían dichos criterios. Se obtuvieron datos bio-demográficos (edad, sexo), clínicos (síntomas y signos al ingreso y durante la evolución), diagnóstico de ingreso y egreso, manejo (antimicrobianos, cirugía), variables de laboratorio e imágenes y complicaciones. Los datos fueron registrados en una planilla ad hoc, asignando un código a cada paciente, resguardando así la confidencialidad de los datos obtenidos.

Resultados

Laboratorio al ingreso

El 65% de los pacientes tenía recuento de leucocitos dentro de valores normales, 31,5% presentó leucocitosis y dos pacientes (1,4%) leucopenia, de acuerdo a los valores normales según grupo etario. La VHS elevada se observó en 69,2% de los pacientes, con mediana 35 mm/h. La mediana de PCR fue de 43 mg/L (RIC p_25-75 de 22,3-95,2). El 75,4% tuvo valor de PCR elevada y sólo 24% obtuvo valores sobre 90 mg/L (Tabla 1).

En los pacientes con PCR inicial ≥ a 40 mg/L se observó una disminución de 30% respecto de su valor inicial, a los 4,7 días del ingreso. Para este análisis se excluyó un paciente con PCR al día 18 de evolución, dado que reflejaba una nueva intercurrencia infecciosa (Figura 1).

Figura 1 Regresión lineal PCR en pacientes con PCR ≥ 40 mg/L al ingreso. 

Como apoyo diagnóstico, en 74% de los pacientes se realizó uno o más estudios de imágenes; radiografía en 54,1%, ecografía en 20,5%, cintigrama óseo en 22,6%, RM en 17,8% y TAC en 4,1%.

Discusión y Conclusiones

En el período de estudio observamos 146 IOA en niños. En nuestra serie se observó predominio del género masculino (60,3%, con una relación masculino:femenino de 1,5:1) lo que es similar a lo descrito en la literatura internacional^1,14 y con una mayor tendencia que la anterior publicación chilena que reportó una relación de 1,04:1¹¹. En cuanto a distribución etaria, se vio una mayor incidencia en edad escolar (45% de los casos), difiriendo de lo descrito, tanto en una publicación extranjera –Grammatico-Guillon y cols.¹ describen predominio en lactantes– como en el medio local, Prado y cols.¹¹ no observaron diferencias por grupos etarios.

No se observaron diferencias en cuanto a estacionalidad del cuadro, explicable dado que no tiene relación con circulación de microorganismos con variaciones estacionales en su incidencia.

El principal síntoma fue dolor (90%), que al igual que el tiempo de evolución de los síntomas hasta el ingreso, son similares a lo publicado en la literatura médica¹⁵. Llama la atención que la fiebre, sólo se objetivó en 39% de los pacientes. Este hallazgo recuerda la importancia de la anamnesis y la necesidad de cuantificar la temperatura en el hogar.

En cuanto a los exámenes de laboratorio de ingreso, en la mayoría de la muestra el recuento de leucocitos resultó ser normal y la VHS y PCR moderadamente elevadas. Pese a ser una infección bacteriana, valores de PCR muy elevados son poco esperables. Estos hallazgos de laboratorio al ingreso se condicen con estudios internacionales en que se determina que la sensibilidad de la VHS elevada asociada a la elevación de la PCR es de 98% en los pacientes con IOA¹³ y que el recuento de leucocitos sería normal en hasta 80% de los pacientes¹⁶. En este ámbito, un estudio uruguayo¹⁷ muestra valores similares de PCR al ingreso con mayor elevación de VHS (mediana 75 mm/h) y un estudio brasileño¹⁸ muestra valores de PCR y VHS más elevados (PCR entre 90 y 220 mg/L y VHS entre 45 y 70 mm/h dependiendo del tipo de infección). En el antes referido estudio chileno se observó valores similares de PCR y leucocitocis en 40% de los pacientes. En la regresión lineal de los valores evolutivos de PCR se observó una disminución de 30% al quinto día de evolución, reflejando respuesta a tratamiento antimicrobiano. Si comparamos la evolución de PCR con la respuesta clínica, en especial la fiebre (58% presentó caída de la fiebre al tercer día de evolución), se observa que los parámetros de laboratorio se normalizan en forma más lenta. Este desfase en la respuesta de laboratorio podría atribuirse a la vida media de la PCR que es de aproximadamente 19 h¹⁹, por lo que es esperable encontrar una disminución más tardía a la clínica. Se ha visto en estudios internacionales que 91% de los pacientes experimenta una disminución de la PCR en 50% a los cuatro días de tratamiento¹⁹ y en estudios latinoamericanos una normalización (referido como < 20 mg/L) a los siete días¹⁷. Nuestra muestra tendría un comportamiento similar a lo descrito por otros autores.

En cuanto al estudio microbiológico, sólo en 40% de los casos se aisló agente etiológico, rendimiento menor al observado por Prado y cols. de 59%. El HC resultó ser el cultivo con mayor rendimiento. El principal microorganismo aislado fue S. aureus (67,8%) con 10,2% de resistencia a meticilina. Estudios internacionales refieren aislamiento de S. aureus en 25 a 60% de los casos²⁰ y en Latinoamérica, un estudio reciente uruguayo reportó una incidencia de S. aureus de 70%⁸. Se ha visto aumento de la incidencia de SARM, especialmente en E.U.A.^6,7. En Uruguay la incidencia de SARM es fluctuante dependiendo del período de observación; entre 27% (2003 a 2005) y 13% (2009 a 2015)⁸. El estudio chileno de Prado y cols., coincide con los microorganismos aislados, pero con una importante menor detección SARM (sólo reportó un caso).

Al diferenciar por grupo etario, en los pacientes bajo 5 años de edad 52% de los pacientes tuvo como agente etiológico S. aureus y 38% otro microorganismo versus en aquellos ≥ 5 años en que se aisló S. aureus en 77,2% como agente etiologico. Las diferencias por edad son consistentes con literatura internacional. Moumile y cols.²¹, reportaron mayor prevalencia de otros microorganismos en niños bajo tres años de edad (75%) versus una predominancia de S. aureus (62%) en mayores de 36 meses. En Chile, Prado y cols.¹¹ describieron predominancia de S. aureus sobre los seis años, en comparación con los pacientes bajo seis años de edad (aproximadamente 62 y 23%, respectivamente) y predominancia de S. pyogenes en < 6 años (aproximadamente 61 y 5,7%, respectivamente). Al analizar los HC negativos, es significativa la mayor proporción de éstos en menores de 5 años (85%) versus mayores de 5 años (56%) lo que sería explicable por la ausencia de técnica microbiológicas recomendadas para estudio de bacilos gramnegativos fastidiosos, ni empleo de técnicas moleculares para K. kingae²², siendo que ese microorganismo podría ser el responsable hasta de 61% de las IAO globalmente²³ y de 35% en pacientes bajo 3 años de edad²¹. En la literatura médica nacional se observa la misma tendencia (HC negativos menores de 6 años 60% y mayores de 6 años 30%, aproximadamente).

En cuanto al tratamiento antimicrobiano empírico, 94,5% de los pacientes en esta casuística recibió un β-lactámico anti-estafilocócico. Según nuestros hallazgos microbiológicos, no sería necesario cubrir empíricamente SARM dada la resistencia inferior a 15% en esta serie, lo que seguiría recomendaciones europeas⁷. Si comparamos inicio de monoterapia versus bi-terapia antimicrobiana en pacientes bajo 5 años de edad, sólo 46% recibió bi-terapia. Según lo ya mencionado anteriormente en la literatura médica, corroborado en los resultados de este trabajo, la indicación de antibioterapia empírica en niños bajo 5 años de edad debiera cubrir, junto a S. aureus sensible a meticilina (SASM), otros microrganismos prevalentes a esta edad, como K. kingae, H. influenzae, N. meningitidis entre otros. En cambio, en mayores de 5 años, 80,3% recibió monoterapia como tratamiento empírico lo cual sería adecuado según el aislamiento microbiológico de nuestra serie y la literatura médica. En este último grupo se observó mayor resistencia antimicrobiana de S. aureus que en los pacientes bajo 5 años de edad.

Los plazos utilizados de antibioterapia, tanto intrahospitalario como al alta, fueron similares a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Infectología Pediátrica (ESPID por sus siglas en inglés). No se observó diferencia estadística significativa al comparar duración de la antibioterapia en AS y OM (mediana 28 y 31, respectivamente).

El 21% presentó alguna complicación aguda asociada a la infección siendo la más frecuente el absceso (30%). Este valor es mayor al número establecido en publicaciones internacionales²⁴ (Karwowska y cols., 6,6%) y nacionales¹¹ (Prado y cols., 8,6%); sin embargo, en las publicaciones mencionadas las complicaciones se describen como posteriores a la resolución del cuadro infeccioso, lo que no fue objetivo de este trabajo.

El diagnóstico de egreso predominante fue OM vs AS que no se condice con lo ampliamente publicado en la literatura médica^1,11,17; contrariamente, la localización de las IOA observada, principalmente en extremidades inferiores seguido de extremidades superiores, es esperable según lo señala la literatura médica^4,11.

Cabe destacar que existió un caso con aislamiento de SARM Panton Valantine positivo. Estas cepas se caracterizan por poseer mayor virulencia. La literatura médica internacional describe un aumento de su detección en la población pediátrica, y que produce infección con mayor morbi-mortalidad²⁵. Requiere de alta sospecha y tratamiento antimicrobiano agresivo²⁶. En este caso, se observó un comportamiento agresivo del microorganismo, que requirió el uso de tres agentes anti-estafilocócicos simultáneos por persistencia de cultivos positivos, mayor duración de la antibioterapia (30 días EV) y hospitalización (35 días), tres intervenciones quirúrgicas por persistencia de colecciones y un mayor número de complicaciones (neumonía por diseminación hematógena, TVP, abscesos, shock).

Limitaciones del presente estudio. Por su carácter retrospectivo, no podemos correlacionar los hallazgos clínicos con los análisis de laboratorio. Sin embargo, para el objetivo principal del trabajo, descripción epidemiológica de los pacientes con IOA, el análisis retrospectivo es suficiente para sacar conclusiones acerca de las características de la población analizada. Como fuera comentado con anterioridad, la falta de técnicas microbiológicas recomendadas para estudio de bacilos gramnegativos de crecimiento fastidioso –cultivo en medios enriquecidos– y realización de reacción de polimerasa en cadena (RPC) para K. kingae, podría explicar la falta de hallazgo de este microorganismo en esta muestra. Además, la ausencia de seguimiento a largo plazo de los pacientes con énfasis en la búsqueda de complicaciones tardías es una limitación para la detección de eventuales complicaciones.

En suma, los resultados sugieren que, dado que el microorganismo aislado más frecuentes es SASM, un esquema antimicrobiano EV con β-lactámico anti-estafilocócico es la indicación como tratamiento empírico para esta población y se debe asociar a una cefalosporina 3^era generación para cobertura de especies gramnegativas en pacientes bajo 5 años de edad, acorde con las guías internacionales vigentes.

La duración del tratamiento EV podría acortarse a cinco días si hay resolución clínica y normalización del laboratorio, completando en total dos a tres semanas en AS y cuatro a seis semanas en OM.

Es necesario realizar estudios multicéntricos, prospectivos y randomizados, para evaluar plazos de terapia antimicrobiana más breves y seguimiento a largo plazo de las complicaciones, con el fin de estandarizar protocolos de manejo de los pacientes con IOA.