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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.37 no.6 Santiago dic. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182020000600742 

Experiencia Clínica

Infecciones osteoarticulares en niños: experiencia de cinco años

Osteoarticular infections in children: five-year experience

Andrea Hänel K.1 

Pilar Rodríguez2 

Antonia Silva B.1 

Gisela Meza M.1 

Cecilia Piñera M1  2 

1Depto. Pediatría y Cirugía Infantil Sede Sur. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2Unidad de Infectología Pediátrica, Hospital Dr. Exequiel González Cortés. Santiago, Chile.

Resumen

Introducción:

Las infecciones osteoarticulares (IOA) son consideradas una urgencia infectológica en niños. Los principales microorganismos causales son Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

Objetivo:

Describir las características bio-demográficas y clínicas de pacientes de 2 meses a 15 años hospitalizados entre 2012 y 2017 con diagnóstico de IOA.

Pacientes y Métodos:

Estudio retrospectivo en un hospital pediátrico. Se revisaron fichas clínicas de pacientes internados con diagnóstico de IOA.

Resultados:

Se incluyó a 146 pacientes. Un 60,3% fueron de sexo masculino, mediana de edad 3 años 11 meses. El síntoma más frecuente al ingreso fue dolor articular (90%) y la mediana de PCR fue de 43 mg/L. Se obtuvo identificación microbiológica en 48%; de ellos, 67,8 % S. aureus (10,2% resistentes a meticilina). El 94,5% de los pacientes recibió de forma empírica β-lactámico anti-estafilocócico. Un 70,5% de los niños requirió procedimiento quirúrgico. A las 72 h se observó respuesta clínica y a los 4,7 días descenso de parámetros inflamatorios de laboratorio. El 88% de los pacientes cursó sin complicaciones.

Conclusiones:

Las IOA son más frecuentes en varones, el agente infeccioso más frecuentemente identificado fue S. aureus, por lo cual se sugiere inicio del esquema antimicrobiano con un β-lactámico anti-estafilocócico, ampliando cobertura en pacientes bajo 5 años de edad. A los 5 días del tratamiento antimicrobiano ya hay respuesta clínica y descenso de parámetros inflamatorios.

Palabras clave: infecciones osteoarticulares; pediatría; etiologías; proteína C reactiva

Abstract

Background:

Osteoarticular infections (IOA) are considered infectious emergencies. The main microorganisms isolated are Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes.

Aim:

To describe demographic and clinical characteristics of patients from 2 months to 15 years old, hospitalized between the years 2012 and 2017 with IOA diagnosis.

Methods:

Retrospective study in a pediatric hospital. Clinical records of hospitalized patients with IOA were reviewed.

Results:

146 met inclusion criteria. 60.3% of the patients were male, median age 3 years 11 months. The main symptom at admission was joint pain (90%) and the median CRP was 43 mg/L. 48% of the patients had microbiological identification; 67.8% were positive for Staphylococcus aureus (10.2% SAMR). 94.5% of the sample received empirical antistaphylococcal beta-lactam treatment and 70,5% had a surgical intervention. Clinical response was observed 72 hours of beginning of treatment, and a decreased in inflammatory laboratory markers was observed at 4.7 days. 88% of patients attended without complications.

Conclusions:

IOA infections are more common in boys, S. aureus is the main isolated pathogen, so we suggest to initiate the antimicrobial scheme with an antistaphylococcal beta-lactam, adding broad spectrum antimicrobial in children under 5 years. After 5 days of treatment, clinical resolution and decreased inflammatory laboratory parameters were observed.

Keywords: osteoarticular infections; pediatrics; etiology; C reactive protein

Introducción

Las infecciones osteoarticulares (IOA) comprenden osteomielitis aguda (OM), artritis séptica (AS) y osteoartritis (OA) si se comprometen ambos tejidos, óseo y articular. La patogénesis en la población pediátrica es principalmente por vía hematógena. En países desarrollados la incidencia de OM es de 4 a 10 y para AS de 10 a 80 por cada 100.000 niños, con leve preferencia por el género masculino (1,4:1)1, con pico de incidencia entre los 2 y 6 años2. Se presenta con dolor, signos y síntomas locales, fiebre e impotencia funcional3 de comienzo agudo (AS < 4 días y OM < 7 días)4. La mayoría de los niños con IOA tiene una evolución favorable; sin embargo, el diagnóstico tardío puede llevar a complicaciones5.

Los principales microorganismos responsables de las IOA son Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y, ocasionalmente, bacilos gramnegativos como Salmonella spp y Escherichia coli2. Kingella kingae ha sido descrito como responsable de alrededor de 35% de las IOA en niños bajo 3 años de edad2. La prevalencia de los distintos agentes etiológicos ha evolucionado en el tiempo y varía entre los distintos países. Se ha observado además, un aumento de S. aureus resistente a meticilina (SARM) en países como Estados Unidos de América (E.U.A,)6, algunos países de Europa7 y Latinoamérica8.

El estudio inicial, ante la sospecha de una IOA, debe incluir hemograma, proteína C reactiva (PCR) cuantitativa, velocidad de hemosedimentación (VHS), hemocultivos (HC) y, en algunos casos, estudio de imágenes9.

Una IOA representa una urgencia infectológica dado que el manejo tardío se asocia a mayores secuelas. Los puntos clave del manejo son el drenaje quirúrgico y el uso de antimicrobianos7. El aumento de la incidencia de SARM en algunos países ha llevado a ajustes en la terapia empírica de inicio10. La duración de la terapia antimicrobiana endovenosa (EV) se ha ido acortando en el tiempo, con duración total de 3 semanas en AS, manteniéndose plazos de 4 a 6 semanas en casos de OM7.

En Chile el último estudio publicado que describe la epidemiología, microbiología local y la evolución de los pacientes con IOA en pediatría data del año 200811. Siendo las IOA un grupo de patologías en que se describe un aumento en la frecuencia de SARM (Stockmann y cols.6, Zunino y cols.8, Arnold y cols.10), este trabajo tiene como objetivo la descripción de las características epidemiológicas, clínicas y etiológicas de pacientes de dos meses a 15 años de edad, atendidos en un hospital pediátrico entre los años 2012 y 2017, con diagnóstico IOA.

Pacientes y Métodos

Estudio retrospectivo, descriptivo, de las características bio-demográficas y clínicas, tratamientos y complicaciones de los pacientes internados en los servicios de Pediatría, Unidad de Paciente Crítico (UPC), Cirugía y Traumatología del Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés (HEGC), entre enero 2012 y diciembre 2017. El estudio fue aprobado previamente por la Unidad de Docencia e Investigación del HEGC.

Se revisaron las fichas de los pacientes seleccionados según sus diagnósticos de egreso: códigos CIE-10 (artritis piógena (M00), infecciones directas de la articulación en enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte (M01*), osteomielitis (M86), osteopatías en enfermedades clasificadas en otra parte (M90) y se ingresaron aquellas que cumplían dichos criterios. Se obtuvieron datos bio-demográficos (edad, sexo), clínicos (síntomas y signos al ingreso y durante la evolución), diagnóstico de ingreso y egreso, manejo (antimicrobianos, cirugía), variables de laboratorio e imágenes y complicaciones. Los datos fueron registrados en una planilla ad hoc, asignando un código a cada paciente, resguardando así la confidencialidad de los datos obtenidos.

Criterios de inclusión

Pacientes entre dos meses y 14 años 11 meses 29 días de edad, hospitalizados en los todos los servicios de Pediatría-HEGC, exceptuando el Servicio de Oncología, con los diagnósticos de AS, OM u osteoartritis aguda y subaguda.

Criterios de exclusión

Pacientes con alguna de las siguientes condiciones:

  • Imunosuprimidos o antecedente de enfermedad del tejido conectivo o debut de ésta como mono o poliartritis.

  • IOA asociadas a fractura expuesta o puerta de entrada para el desarrollo de infección.

  • Cirugías osteo-articulares previas de la zona afectada, independiente del tiempo de evolución, con o sin material de osteosíntesis.

  • IOA crónica: aquellos pacientes con manifestación clínica > 30 días previo al ingreso.

  • Pacientes con ficha clínica no disponible.

Variables a estudiar

  • Bio-demográficas: género, edad, peso.

  • Estacionalidad (mes de hospitalización).

  • Co-morbilidades: respiratorias, neurológicas.

  • Cuadro clínico: tiempo de evolución, signos y síntomas, hospitalizaciones previas por el mismo cuadro, número de consultas previas. Al ingreso: signos y síntomas, signos vitales, examen físico, diagnóstico. Evolución intrahospitalaria: servicio y días de hospitalización, días de uso de antimicrobianos (EV y VO), signos y síntomas diarios y número y día de intervenciones. Complicaciones asociadas a la IOA.

  • Exámenes de laboratorio al ingreso: PCR, recuento de leucocitos, VHS; microbiológicos: HC, cultivo de líquido articular, cultivo de tejido), y estudio por imágenes: Rx, cintigrama óseo, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y ecografía.

  • Diagnóstico de egreso AS, OM y otras artritis y localización del cuadro.

Definiciones

  • Cultivos negativos: aquellos en que no se detectó crecimiento de algún microorganismo a las 72 h y aquellos en los que crecieron agentes que se consideraron como contaminación (Micrococcus, Staphylococcus coagulasa negativa, Bacillus sp.).

  • Leucocitos: se catalogaron como normales, elevados y bajos. Para esto se dividió la muestra en rangos etarios (< 2 años, 2 a 6 años y > 6 años) y se evaluaron valores para la edad. Se consideró para lactantes (2 años o menos) un recuento normal de 6.000 a 17.000 leucocitos/mm3, niños de 2 a 6 años 5.500 a 15.000 y > 6 años 4.500 a 13.500 basándose en rangos publicados12.

  • Parámetros inflamatorios elevados: se consideró VHS ≥ 20 mm/h y PCR ≥ a 20 mg/L13.

Análisis estadístico

Se usó estadística descriptiva básica (promedio, moda, mediana, frecuencias y rango intercuartil) para las variables. Para la comparación de grupos se utilizó χ2 para variables discretas y U Mann Whitney considerando significativo p < 0,05. Se realizó una regresión lineal de los valores de PCR inicial y evolutivos de aquellos pacientes con PCR ≥ a 40 con un r2 > 0,6 y un IC de 95% para determinar número de días en que se observó una disminución de este valor.

Resultados

Descripción general

Durante los años 2012 a 2017, 163 pacientes cursaron con IOA. Se excluyeron 17 pacientes: nueve por fractura expuesta, cuatro por cirugía previa, cuatro por falta de información. Se analizó un total de 146 pacientes; de ellos, 60,3% era de sexo masculino. La mediana de edad fue 3 años 11 meses y el grupo etario con mayor incidencia fueron escolares (45% ≥ 5 años).

Las IOA se distribuyeron equitativamente a través de todo el año, sin diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia estacional (datos no exhibidos).

La vía de admisión al hospital fue en 87,7% a través del Servicio de Urgencia. Un 55,5% de los pacientes consultó más de una vez previo a su admisión. Co-morbilidad estaba presente en 18%, de éstas 12% era una patología pulmonar crónica.

Los síntomas más encontrados fueron dolor (90%), fiebre (65%) e impotencia funcional (59%) con una mediana de evolución previo al ingreso de 4 días. En 39% de la muestra se logró objetivar fiebre. Las características bio-demográficas y clínicas se detallan en la Tabla 1. La localización topográfica fue en 76% en los miembros inferiores y en 14,4% en los miembros superiores.

Tabla 1 Características de ingreso de 146 niños con IOA 

n %
Edad Mediana 3 años 11 m RIC (1,6 - 8,9) años
< 2 años 45 31
2 a 5 años 35 24
> 5 años 66 45
Género Masculino 88 60
Femenino 58 40
Signos de ingreso Dolor 134 92
Impotencia funcional 86 59
Eritema 69 47
Fiebre 43 39
Rash 40 27
Laboratorio de ingreso
Leucocitos1 Leucopenia 2 1
Normal 95 65
Leucocitosis 46 32
Sin dato 3 2
VHS (mm/h) Mediana 36
RIC (15-56)
Rangos
< 20 35 24
≥ 20 101 69
PCR (mg/L) Mediana 43
RIC (22-95)
Rangos
< 20 34 23
20-90 75 51
≥ 90 35 24

1Definiciones en Material y Métodos.

Laboratorio al ingreso

El 65% de los pacientes tenía recuento de leucocitos dentro de valores normales, 31,5% presentó leucocitosis y dos pacientes (1,4%) leucopenia, de acuerdo a los valores normales según grupo etario. La VHS elevada se observó en 69,2% de los pacientes, con mediana 35 mm/h. La mediana de PCR fue de 43 mg/L (RIC p25-75 de 22,3-95,2). El 75,4% tuvo valor de PCR elevada y sólo 24% obtuvo valores sobre 90 mg/L (Tabla 1).

En los pacientes con PCR inicial ≥ a 40 mg/L se observó una disminución de 30% respecto de su valor inicial, a los 4,7 días del ingreso. Para este análisis se excluyó un paciente con PCR al día 18 de evolución, dado que reflejaba una nueva intercurrencia infecciosa (Figura 1).

Figura 1 Regresión lineal PCR en pacientes con PCR ≥ 40 mg/L al ingreso. 

Como apoyo diagnóstico, en 74% de los pacientes se realizó uno o más estudios de imágenes; radiografía en 54,1%, ecografía en 20,5%, cintigrama óseo en 22,6%, RM en 17,8% y TAC en 4,1%.

Estudio microbiológico de las IOA

En 121 pacientes (82,9% de la muestra) se tomó uno o más cultivos (HC y/o cultivo de tejido y/o cultivo liquido articular), de los cuales 48% resultó positivo a algún microorganismo. El 40% del total de la muestra tuvo identificación microbiológica. Del total de cultivos positivos, 67,8 % fue S. aureus (10,2% SARM), seguido de 11,9% S. pyogenes. Al diferenciar por edad, en pacientes bajo 5 años de edad, 54,2% correspondió a S. aureus (SARM 4,2%), 12,5% (n: 3 casos) a Neisseria meningitidis y un caso de Haemophilus influenzae no tipificable. En los pacientes sobre 5 años de edad, 77,2% correspondió a S. aureus (14,3% SARM), dos casos de Salmonella sp y sólo un caso de N. meningitidis. Al comparar ambos grupos etarios y los microorganismos encontrados, la diferencia es estadísticamente significativa con p < 0,024 (Tabla 2). El cultivo que aportó mayor información respecto al diagnóstico etiológico fue fue el HC, correspondiendo a 69,5% de las muestras positivas.

Tabla 2 Etiologías por edad en 146 niños con IOA 

Agente < 5 años ≥ 5 años Total
n % n % %
Staphylococcus aureus 13 54,2 27 77,2 67,0
MS 12 50,0 22 62,9 57,6
MR 1 4,2 5 14,3 10,2
Streptococcus pyogenes 2 8,3 5 14,3 11,9
Streptoccocus pneumoniae 2 8,3 0 0,0 3,4
Salmonella sp 2 8,3 2 5,7 6,8
Neisseria meningitidis grupo W 3 12,5 1 2,9 6,8
Haemophilus no tipificable 1 4,2 0 0,0 1,7
Pasteurella pneumotropica 1 4,0 0 0,0 1,7

Al analizar los HC negativos por grupo etario, en los pacientes bajo 5 años de edad, 85% de los cultivos resultó negativo versus 56% en los ≥ de 5 años (p < 0,001) (Tabla 3).

Tabla 3 Estudio microbiológico en 146 niños con IOA 

n (%) cultivos realizados % positividad de los cultivos realizados por edad % Total positividad de los cultivos realizados
< 5 años ≥ 5 años
Hemocultivos 110 (75) 15* 44* 37,5
Cultivo de líquido articular 82 (56) NE NE 24
Cultivo de tejidos 54 (40) NE NE 22
Total 121 (83) NE NE 49
n (%)
Total de pacientes con identificación microbiológica 59/146 40,4

*p < 0,001

Todos los pacientes con N. meningitidis correspondieron al serogrupo W confirmados por el Instituto de Salud Pública-ISP, mientras que para S. pneumoniae y Haemophilus no tipificable no se logró contar con los datos de serotipificación efectuada por dicho laboratorio de referencia.

Manejo de las IOA

La totalidad de los pacientes recibió terapia antimicrobiana, 65,1% recibió monoterapia EV, de los cuales 95,8% fue con un β-lactámico anti-estafilocócico (cloxacilina o cefazolina), 2,1% recibió ceftriaxona y 2,1% clindamicina (dos casos c/u). En 80,3% de los pacientes sobre 5 años de edad se indicó monoterapia inicial versus 53,8% en pacientes bajo esa edad (p < 0,001). El 34,9% restante recibió bi-terapia empírica; las combinaciones más frecuentes fueron: β-lactámico anti-estafilocócico + cefalosporina de 3era generación (74,5%), un β-lactámico anti-estafilocócico + aminoglucósido (11,8%) y β-lactámico anti-estafilocócico + otro β-lactámico (11,8%) (Tabla 4). Sumando mono y bi-terapia, 94,5% de la muestra recibió desde el ingreso un β-lactámico anti-estafilocócico.

Tabla 4 Manejo antibióticoterapia en IOA 

Duración en días*
AS OM Total muestra
Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC
ev + oral 28 (21-35) 31 (24,8-41) 29,5 (23-38)
ev 9 (7-13) 10,6 (7-13) 9 (7-14)
Oral 22 (15-26) 21 (15-28,5) 21 (14-28)
Esquema ATB primera línea por edad
< 5 años (%) ≥ 5 años (%) Total (%)
Monoterapia 53,8 80,3 65,1
Biterapia 46,3 24,5 34,9

*Sin diferencia significativa al separar por diagnóstico.

**Biterapia: betaláctmico antiestafilocócico + cefalosporina (74,5%) o aminoglicósido (11,8); otro betaláctamico (3,9); clindamicina + betaláctamico (5,9); 4% betaláctamico.

Al egreso, a la totalidad de los pacientes se les prescribió antimicrobianos orales. Los principales antimicrobianos utilizados al alta fueron: 40,4% flucloxacilina, 24,7% cefadroxilo, 9,6% amoxicilina 5,5% amoxicilina/ácido clavulánico. Dos casos al alta tuvieron indicación de tratamiento antimicrobiano EV en forma ambulatoria.

La duración total de tratamiento antibacteriano fue de una mediana de 30 días (RICp25-75 23-38 días). La mediana de duración de terapia EV fue de 9 días y VO de 21 días. Separando por diagnóstico, la duración (mediana) de antibioterapia para AS fue de 28 días (RICp25-75 21-35) y para OM de 31 días (RICp25-75 24,75-42) sin diferencia estadísticamente significativa.

En 70,5% de los niños se llevó a cabo un procedimiento quirúrgico; 72,8% de estas cirugías fueron en las primeras 24 h del cuadro, y 84,5% en las primeras 48 h.

Evolución clínica, de laboratorio y complicaciones

La mediana de días de hospitalización en sala básica fue de 10 días. En 61,3% de la muestra los síntomas y signos duraron menos de tres días, en 88% cedieron a los seis días y sólo en 5,8% persistieron ≥ 10 días. El 58,3% de los pacientes evolucionó afebril a partir del tercer día.

Se presentaron complicaciones agudas en 12% de la serie. Las complicaciones más frecuentes fueron absceso (30%; n: 7), shock (21%; n: 5) y celulitis (13%; n: 3). El 6% (n: 6) de los pacientes requirió ingreso a UPC, con una mediana de dos días de permanencia. El detalle de la evolución se detalla en la Tabla 5. En nuestra serie no hubo pacientes fallecidos.

Tabla 5 Evolución 146 pacientes con IOA 

Duración de los síntomas
Global Fiebre
N (%) N (%)
< 3 días 138 61,3 41 58,8
3 a 6 días 61 27,1 18 25,7
7 a 10 días 13 5,8 4 5,7
≥ 10 días 13 5,8 7 10
Complicaciones (episodios)# N (%)
Sin complicaciones 129 88,4
Eventos Absceso/colección 10 43,7
Shock 5 21,7
Celulitis 3 13,0
Otro* 5 21,6
Localización N (%)
Extremidad inferior 111 76,0
Extremidad superior 21 14,4
Columna/pelvis 7 4,8
Clavícula/hombro 4 2,7
ATM 1 0,7
Sin dato 2 1,4

#Pacientes > a un episodio: 11 años compromiso otra articulación y shock, 12 años falla orgánica múltiple, shock y absceso, 17 meses celulitis y colección, 2 años 10 meses celulitis y shock, 5 años compromiso otra articulación y falla renal, 11 años absceso, shock, trombosis venosa profunda (TVP).

*otro: compromiso otra articulación (N = 2), TVP (N = 1), falla renal (N = 1), falla multiorgánica (N = 1). ATM: articulación temporo-mandibular.

El diagnóstico de egreso fue en 45,2% osteomielitis y en 32,9% artritis séptica. El 51,4%% de los pacientes egresó con el mismo diagnóstico de ingreso.

Discusión y Conclusiones

En el período de estudio observamos 146 IOA en niños. En nuestra serie se observó predominio del género masculino (60,3%, con una relación masculino:femenino de 1,5:1) lo que es similar a lo descrito en la literatura internacional1,14 y con una mayor tendencia que la anterior publicación chilena que reportó una relación de 1,04:111. En cuanto a distribución etaria, se vio una mayor incidencia en edad escolar (45% de los casos), difiriendo de lo descrito, tanto en una publicación extranjera –Grammatico-Guillon y cols.1 describen predominio en lactantes– como en el medio local, Prado y cols.11 no observaron diferencias por grupos etarios.

No se observaron diferencias en cuanto a estacionalidad del cuadro, explicable dado que no tiene relación con circulación de microorganismos con variaciones estacionales en su incidencia.

El principal síntoma fue dolor (90%), que al igual que el tiempo de evolución de los síntomas hasta el ingreso, son similares a lo publicado en la literatura médica15. Llama la atención que la fiebre, sólo se objetivó en 39% de los pacientes. Este hallazgo recuerda la importancia de la anamnesis y la necesidad de cuantificar la temperatura en el hogar.

En cuanto a los exámenes de laboratorio de ingreso, en la mayoría de la muestra el recuento de leucocitos resultó ser normal y la VHS y PCR moderadamente elevadas. Pese a ser una infección bacteriana, valores de PCR muy elevados son poco esperables. Estos hallazgos de laboratorio al ingreso se condicen con estudios internacionales en que se determina que la sensibilidad de la VHS elevada asociada a la elevación de la PCR es de 98% en los pacientes con IOA13 y que el recuento de leucocitos sería normal en hasta 80% de los pacientes16. En este ámbito, un estudio uruguayo17 muestra valores similares de PCR al ingreso con mayor elevación de VHS (mediana 75 mm/h) y un estudio brasileño18 muestra valores de PCR y VHS más elevados (PCR entre 90 y 220 mg/L y VHS entre 45 y 70 mm/h dependiendo del tipo de infección). En el antes referido estudio chileno se observó valores similares de PCR y leucocitocis en 40% de los pacientes. En la regresión lineal de los valores evolutivos de PCR se observó una disminución de 30% al quinto día de evolución, reflejando respuesta a tratamiento antimicrobiano. Si comparamos la evolución de PCR con la respuesta clínica, en especial la fiebre (58% presentó caída de la fiebre al tercer día de evolución), se observa que los parámetros de laboratorio se normalizan en forma más lenta. Este desfase en la respuesta de laboratorio podría atribuirse a la vida media de la PCR que es de aproximadamente 19 h19, por lo que es esperable encontrar una disminución más tardía a la clínica. Se ha visto en estudios internacionales que 91% de los pacientes experimenta una disminución de la PCR en 50% a los cuatro días de tratamiento19 y en estudios latinoamericanos una normalización (referido como < 20 mg/L) a los siete días17. Nuestra muestra tendría un comportamiento similar a lo descrito por otros autores.

En cuanto al estudio microbiológico, sólo en 40% de los casos se aisló agente etiológico, rendimiento menor al observado por Prado y cols. de 59%. El HC resultó ser el cultivo con mayor rendimiento. El principal microorganismo aislado fue S. aureus (67,8%) con 10,2% de resistencia a meticilina. Estudios internacionales refieren aislamiento de S. aureus en 25 a 60% de los casos20 y en Latinoamérica, un estudio reciente uruguayo reportó una incidencia de S. aureus de 70%8. Se ha visto aumento de la incidencia de SARM, especialmente en E.U.A.6,7. En Uruguay la incidencia de SARM es fluctuante dependiendo del período de observación; entre 27% (2003 a 2005) y 13% (2009 a 2015)8. El estudio chileno de Prado y cols., coincide con los microorganismos aislados, pero con una importante menor detección SARM (sólo reportó un caso).

Al diferenciar por grupo etario, en los pacientes bajo 5 años de edad 52% de los pacientes tuvo como agente etiológico S. aureus y 38% otro microorganismo versus en aquellos ≥ 5 años en que se aisló S. aureus en 77,2% como agente etiologico. Las diferencias por edad son consistentes con literatura internacional. Moumile y cols.21, reportaron mayor prevalencia de otros microorganismos en niños bajo tres años de edad (75%) versus una predominancia de S. aureus (62%) en mayores de 36 meses. En Chile, Prado y cols.11 describieron predominancia de S. aureus sobre los seis años, en comparación con los pacientes bajo seis años de edad (aproximadamente 62 y 23%, respectivamente) y predominancia de S. pyogenes en < 6 años (aproximadamente 61 y 5,7%, respectivamente). Al analizar los HC negativos, es significativa la mayor proporción de éstos en menores de 5 años (85%) versus mayores de 5 años (56%) lo que sería explicable por la ausencia de técnica microbiológicas recomendadas para estudio de bacilos gramnegativos fastidiosos, ni empleo de técnicas moleculares para K. kingae22, siendo que ese microorganismo podría ser el responsable hasta de 61% de las IAO globalmente23 y de 35% en pacientes bajo 3 años de edad21. En la literatura médica nacional se observa la misma tendencia (HC negativos menores de 6 años 60% y mayores de 6 años 30%, aproximadamente).

En cuanto al tratamiento antimicrobiano empírico, 94,5% de los pacientes en esta casuística recibió un β-lactámico anti-estafilocócico. Según nuestros hallazgos microbiológicos, no sería necesario cubrir empíricamente SARM dada la resistencia inferior a 15% en esta serie, lo que seguiría recomendaciones europeas7. Si comparamos inicio de monoterapia versus bi-terapia antimicrobiana en pacientes bajo 5 años de edad, sólo 46% recibió bi-terapia. Según lo ya mencionado anteriormente en la literatura médica, corroborado en los resultados de este trabajo, la indicación de antibioterapia empírica en niños bajo 5 años de edad debiera cubrir, junto a S. aureus sensible a meticilina (SASM), otros microrganismos prevalentes a esta edad, como K. kingae, H. influenzae, N. meningitidis entre otros. En cambio, en mayores de 5 años, 80,3% recibió monoterapia como tratamiento empírico lo cual sería adecuado según el aislamiento microbiológico de nuestra serie y la literatura médica. En este último grupo se observó mayor resistencia antimicrobiana de S. aureus que en los pacientes bajo 5 años de edad.

Los plazos utilizados de antibioterapia, tanto intrahospitalario como al alta, fueron similares a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Infectología Pediátrica (ESPID por sus siglas en inglés). No se observó diferencia estadística significativa al comparar duración de la antibioterapia en AS y OM (mediana 28 y 31, respectivamente).

El 21% presentó alguna complicación aguda asociada a la infección siendo la más frecuente el absceso (30%). Este valor es mayor al número establecido en publicaciones internacionales24 (Karwowska y cols., 6,6%) y nacionales11 (Prado y cols., 8,6%); sin embargo, en las publicaciones mencionadas las complicaciones se describen como posteriores a la resolución del cuadro infeccioso, lo que no fue objetivo de este trabajo.

El diagnóstico de egreso predominante fue OM vs AS que no se condice con lo ampliamente publicado en la literatura médica1,11,17; contrariamente, la localización de las IOA observada, principalmente en extremidades inferiores seguido de extremidades superiores, es esperable según lo señala la literatura médica4,11.

Cabe destacar que existió un caso con aislamiento de SARM Panton Valantine positivo. Estas cepas se caracterizan por poseer mayor virulencia. La literatura médica internacional describe un aumento de su detección en la población pediátrica, y que produce infección con mayor morbi-mortalidad25. Requiere de alta sospecha y tratamiento antimicrobiano agresivo26. En este caso, se observó un comportamiento agresivo del microorganismo, que requirió el uso de tres agentes anti-estafilocócicos simultáneos por persistencia de cultivos positivos, mayor duración de la antibioterapia (30 días EV) y hospitalización (35 días), tres intervenciones quirúrgicas por persistencia de colecciones y un mayor número de complicaciones (neumonía por diseminación hematógena, TVP, abscesos, shock).

Limitaciones del presente estudio. Por su carácter retrospectivo, no podemos correlacionar los hallazgos clínicos con los análisis de laboratorio. Sin embargo, para el objetivo principal del trabajo, descripción epidemiológica de los pacientes con IOA, el análisis retrospectivo es suficiente para sacar conclusiones acerca de las características de la población analizada. Como fuera comentado con anterioridad, la falta de técnicas microbiológicas recomendadas para estudio de bacilos gramnegativos de crecimiento fastidioso –cultivo en medios enriquecidos– y realización de reacción de polimerasa en cadena (RPC) para K. kingae, podría explicar la falta de hallazgo de este microorganismo en esta muestra. Además, la ausencia de seguimiento a largo plazo de los pacientes con énfasis en la búsqueda de complicaciones tardías es una limitación para la detección de eventuales complicaciones.

En suma, los resultados sugieren que, dado que el microorganismo aislado más frecuentes es SASM, un esquema antimicrobiano EV con β-lactámico anti-estafilocócico es la indicación como tratamiento empírico para esta población y se debe asociar a una cefalosporina 3era generación para cobertura de especies gramnegativas en pacientes bajo 5 años de edad, acorde con las guías internacionales vigentes.

La duración del tratamiento EV podría acortarse a cinco días si hay resolución clínica y normalización del laboratorio, completando en total dos a tres semanas en AS y cuatro a seis semanas en OM.

Es necesario realizar estudios multicéntricos, prospectivos y randomizados, para evaluar plazos de terapia antimicrobiana más breves y seguimiento a largo plazo de las complicaciones, con el fin de estandarizar protocolos de manejo de los pacientes con IOA.

Sin financiamiento externo.

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Recibido: 11 de Diciembre de 2019; Revisado: 20 de Octubre de 2020; Aprobado: 23 de Octubre de 2020

Correspondencia a: Andrea Catalina Hänel Kirsten, ahanelk@gmail.com

Los autores declaran ausencia de conflictos de interés.

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