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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.36 no.6 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182019000600784 

Casos Clínicos

Peritonitis tuberculosa en un niño

Pediatric tuberculous peritonitis. Case report

Daniela Arriagada1 

Megan Neumann2 

Alejandro Donoso1 

1Unidad de Paciente Crítico Pediátrico. Hospital Clínico Dra. Eloísa Díaz I. La Florida. Santiago, Chile

2Escuela de Medicina. Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile

Resumen

La peritonitis tuberculosa es una entidad infrecuente en la población pediátrica. Es una forma poco común de tuberculosis extrapulmonar y representa un muy bajo porcentaje de todos los casos de tuberculosis. Sus síntomas son inespecíficos, manifestándose usualmente con ascitis, dolor abdominal, fiebre y baja de peso. El retraso en su diagnóstico y tratamiento, dada su forma de presentación, puede incrementar su morbimortalidad. Se comunica el caso de una adolescente de 14 años, previamente sana, quien se presentó con fiebre y ascitis. La laparoscopia demostró múltiples nódulos en la cavidad abdominal compatibles con una tuberculosis peritoneal, la cual fue posteriormente confirmada por cultivo y biología molecular. La paciente completó su tratamiento antituberculoso recuperándose en forma satisfactoria.

Palabras clave: Tuberculosis; peritonitis tuberculosa; Mycobacterium tuberculosis; ascitis

ABSTRACT

Tuberculous peritonitis is an uncommon entity in the infant population. It is an uncommon form of extrapulmonary tuberculosis and represents a very low percentage of all cases of tuberculosis. Its symptoms are nonspecific and usually manifesting with ascites, abdominal pain, fever and low weight. The delay in its diagnosis and treatment, originated by its form of presentation, can cause an increase in its morbidity and mortality. We report the case of a 14-year-old patient without concomitant disease or pulmonary tuberculosis, who presented with ascites and fever. Laparoscopy showed multiple nodules in the abdominal cavity compatible with peritoneal tuberculosis, which was subsequently confirmed by culture and molecular test. The patient completed her antituberculosis treatment recovering satisfactorily.

Keywords: Tuberculosis; tuberculous peritonitis; Mycobacterium tuberculosis; ascites

Introducción

La tuberculosis (TBC) continúa siendo una de las diez primeras causas de muerte a nivel mundial y la primera por enfermedades infecciosas.

En Chile, la incidencia de esta enfermedad es una de las menores de Latinoamérica, y es más baja aún en los menores de 15 años1. Del análisis del registro nacional del programa, en el último lustro se han producido 255 casos de TBC en menores de 15 años, con una leve preponderancia en las mujeres. El factor de riesgo más importante para la TBC infantil es ser contacto de un caso bacilífero intradomiciliario, antecedente que está presente en un tercio de los casos2.

De todos los sitios afectados por la TBC extrapulmonar, el compromiso abdominal es el sexto más frecuente3. Ocurre en aproximadamente 11% de los casos y puede comprometer el peritoneo, tracto gastrointestinal, linfonodos mesentéricos o una viscera sólida4. En niños la localización más frecuente es el peritoneo y linfonodos5,6.

La TBC peritoneal constituye menos de 1% de todos los casos de TBC7, 4-10% de la TBC extrapulmonar8 y 25-60% de los casos de TBC abdominal9. Se presenta con mayor frecuencia en adultos entre los 35-45 años7,10, siendo reportada muy ocasionalmente en niños6,11, con una incidencia de 0,3% en E.U.A en menores de 20 años5. Su sintomatología es inespecífica por lo que su diagnóstico es difícil de confirmar y puede imitar otras enfermedades abdominales (inflamatorias, tumorales)10,12.

Enfermedades asociadas como cirrosis hepática, infección por VIH, cáncer, tratamiento inmunosupresor, diálisis peritoneal y población inmigrante originaria de regiones con alta prevalencia13, tienen riesgo aumentado de TBC peritoneal. No obstante, es aun de rara ocurrencia en nuestro país.

Se presenta el caso de una adolescente de 14 años, sin enfermedad concomitante o TBC pulmonar en quién se diagnosticó una TBC peritoneal.

Caso clínico

Adolescente chilena de 14 años, con ambos padres sanos y esquema de inmunización completa. Con antecedentes de asma bronquial tratado hasta los 12 años. Sin antecedentes familiares ni contactos con pacientes con TBC o tosedores crónicos. Consumo ocasional de productos lácteos no pasteurizados.

Ingresó a la unidad de cuidados intermedios por historia de cuatro meses de fiebre, disminución de peso (6 kg), dolor y distensión abdominal con episodios alternantes de diarrea y períodos de constipación. Ingresó afebril con hemodinamia estable. Se encontraba enflaquecida, con IMC: 18,1 kg/m2 (- 1 DE), perímetro abdominal de 72 cm y abdomen sensible, con una masa palpable en hemiabdomen inferior. Resto del examen segmentario normal. Hemograma con hematocrito 31,6 %, hemoglobina 10 g/dl, leucocitos 5.900/mm3 (74 % segmentados), PCR 4,13 mg/dl (VN < 1 mg/dl). La ecografía abdominal reveló una imagen anecogénica tabicada que se extendía desde región anexial izquierda hacia el cuadrante superior derecho, desplazando asas intestinales hacia posterior. Se complementó el estudio con una tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis que evidenció una colección abdominal de 29 x 17 x 8 cm que contactaba con ovario izquierdo, con realce del peritoneo parietal y asas intestinales, líquido libre laminar hiperdenso y numerosas adenopatías mesentéricas hasta 14 mm de diámetro (Figura 1).

Figura 1 Tomografía computarizada de abdomen. A. Extensa colección centrada a nivel del hemiabdomen inferior. Engrosamiento del plano peritoneal el cual realza tras la administración de medio de contraste. B. Múltiples adenopatías mesentéricas de aspecto reactivo (flechas blancas). 

Se solicitaron marcadores tumorales destacando CA-125: 236 U/ml (VN 0-35 U/ml). Antígeno carcinoembrionario, gonadotrofina coriónica humana y alfa-fetoproteína estaban en rangos normales. Por hallazgos en TC y CA-125 elevado se realizó una ecografía ginecológica que descartó patología anexial.

Se inició terapia antimicrobiana triasociada de amplio espectro y se realizó una laparoscopia exploradora. Se visualizó gran cantidad de líquido peritoneal de aspecto citrino y existencia de múltiples adherencias laxas que formaban loculaciones. La superficie peritoneal y diafragmática tenía presencia de múltiples lesiones blanquecinas de aspecto miliar (“granos de mijo”). El líquido peritoneal fue levemente opalescente, con glucosa 22 mg/dl, proteínas 5.090 mg/dl, leucocitos 40 céls/mm3, 100% mononucleares, y hematíes 120 céls/mm3. En la tinción de Gram no se observaron bacterias. En el estudio microbiológico destacó una RPC para complejo Mycobacterium tuberculosis de líquido peritoneal positiva. La baciloscopia de líquido peritoneal fue negativa para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La determinación de QuantiFERON TB Goldò In Tube fue positiva (0,53 UI/ml) y la prueba cutánea de tuberculina (PPD) fue 22 mm. El cultivo de Koch en líquido peritoneal fue positivo para M. tuberculosis sensible a rifampicina e isoniacida.

Ante estos hallazgos, se inició un esquema primario de terapia antituberculosa en dosis única combinada con una duración total de seis meses. Completó la fase diaria de 50 dosis, con rifampicina 150 mg, isoniacida 75 mg, pirazinamida 400 mg y etambutol 275 mg y la fase trisemanal de 48 dosis con rifampicina 150 mg e isoniacida 150 mg, según el protocolo vigente.

La biopsia de tejido peritoneal demostró tejido conectivo con un proceso inflamatorio crónico granulomatoso necrosante, de tipo tuberculoideo. Se observaron células gigantes multinucleadas de tipo Langhans, con tinción de Ziehl-Neelsen negativa para BAAR.

Dentro de la evaluación para descartar compromiso sistémico, se realizó una punción lumbar, con una RPC de LCR negativa para M. tuberculosis y adenosindeaminasa (ADA) normal. La TC de cerebro no tenía hallazgos patológicos. La baciloscopia de esputo y contenido gástrico fueron negativas. La radiografía y TC de tórax no tenían hallazgos patológicos (Figura 2). La ecocardiografía y radiografía de columna total y pelvis fueron normales. Se realizó un estudio inmunológico básico (niveles de inmunoglobulinas séricas y cuantificación de complemento C3 y C4) que fue normal, con serología para VIH negativa.

Figura 2 Tomografía computarizada tórax en la cual no se observan imágenes sugerentes de compromiso pulmonar. 

El estudio familiar evidenció un PPD positivo en un hermano de 15 años (15 mm), sobrino de 5 años (15 mm) y primo de 6 años (14 mm), motivo por lo cual se les inició quimioprofilaxis con isoniacida por seis meses.

Luego de dos semanas de hospitalización la paciente fue dada de alta en buenas condiciones generales, afebril, sin dolor abdominal ni ascitis. Una ecografía abdominal realizada a los nueve meses del egreso no tuvo hallazgos patológicos. El seguimiento a los tres años de evolución, se encontraba en buenas condiciones, sin síntomas abdominales y con buen incremento ponderal.

Discusión

La TBC se presenta muy ocasionalmente en niños. Menos de 5% del total ocurren en menores de 14 años14, con solo algunos casos descritos en lactantes. Los pacientes de menor edad han sido lactantes de 6 y 8 meses, quienes se presentaron con fiebre, vómitos y distensión abdominal15. En ambos, se realizó laparotomía exploradora evidenciándose ascitis, adherencias intestinales y granulaciones15.

En la mayoría de los casos pediátricos de TBC peritoneal existe historia familiar de infección activa16, hallazgo comunicado hasta en 60% de los casos11,17. Asimismo, las manifestaciones extrapulmonares de la TBC son más comunes en pacientes inmunocomprometidos13.

Se han postulado diferentes mecanismos por el cual ocurre el compromiso peritoneal, tal como diseminación hematógena por reactivación de un foco pulmonar primario, aunque también puede ocurrir durante una TBC pulmonar activa o TBC miliar18. Se ha descrito, mucho menos frecuentemente, por acceso directo desde un linfonodo mesentérico infectado, mediante diseminación transmural desde el intestino delgado o por contigüidad desde una salpingitis tuberculosa. Una proporción significativa de pacientes (15 a 20%) con TBC abdominal tiene una enfermedad pulmonar activa19.

Generalmente su comienzo es insidioso; más de 70% de los pacientes presentaron síntomas por más de cuatro meses20. El espectro clínico no exhibe características específicas, dificultando el diagnóstico. Los síntomas y signos son principalmente constitucionales, siendo los más comunes ascitis (73%), dolor abdominal (65%), pérdida de peso (61%), fiebre (59%), diarrea (21%) y constipación (11%)21. Esporádicamente se presenta como una obstrucción intestinal22, abdomen agudo23 o TBC grave diseminada (Sepsis tuberculosa gravissima)24.

El líquido ascítico es característicamente un exudado de predominio linfocítico con una gradiente de albúmina sérica/ascitis < 1,1 g/dl25. La radiografia de tórax puede ser anormal entre 19 y 83% de los casos19. Un estudio con diez pacientes (promedio de edad de 14 años) mostró alteraciones radiológicas en 90% de los pacientes17, mientras que Dinler y cols.16 las encontraron entre 50-75% de los pacientes, y de estos 12 a 63% presentaban también derrame pleural. En contraparte, en otra serie se comunicaron imágenes pulmonares de TBC activa o secuelar en sólo un tercio de los pacientes13. Por esta razón, la ausencia de hallazgos en la imagenología de tórax no descarta una posible infección extrapulmonar13,26.

La elevación antígeno del cáncer 125 (CA-125) se ha documentado en la mayoría de los pacientes con TBC peritoneal, elevándose hasta diez veces su valor. Simsek y cols.27 realizaron un estudio de casos y controles encontrando elevación del CA-125 en todos los pacientes con TBC peritoneal. Sin embargo, se debe considerar que esto ocurre en cualquier ascitis de carácter exudativo28, por lo que carece de especificidad. No obstante, los valores de este marcador pueden ser útiles para evaluar la eficacia del tratamiento antituberculoso29 ya que declina rápidamente, en paralelo, con la respuesta clínica y resolución de la ascitis7.

La prueba de tuberculina (purified proteic derivate, PPD), tiene un valor limitado por su baja especificidad30, como también menor sensibilidad en el contexto clínico de inmunosupresión31 y en las formas extrapulmonares; finalmente un resultado negativo no descarta la infección32.

El uso de estudios complementarios de imagenología, que incluye la ecografía y la TC abdominal contrastada, son importantes en el diagnóstico de la TBC peritoneal. En la TC abdominal los principales signos sugerentes son la presencia de ascitis de alta densidad con o sin tabiques, engrosamiento del epiplón, peritoneo y mesenterio, existencia de ganglios linfáticos hipodensos en su centro y aglutinación de asas intestinales33, mientras que la ecografía abdominal, aunque es poco específica en cuanto a sus hallazgos, permite observar mejor las pequeñas loculaciones peritoneales7.

Las técnicas de diagnóstico inmunológico pertene cientes al grupo de las llamadas pruebas de liberación de interferón-gamma (IF-g) (Interferon Gamma Release Assays, IGRA) como QuantiFERON TB Gold® In Tube y el T-SPOT®TB cuantifican in vitro la concentración de IF-g y el número de células que lo liberan; respectivamente, correspondiendo a la respuesta inmune celular del linfocito T sensibilizado por antígenos específicos de M. tuberculosis34. Aunque es una modalidad diagnóstica de gran utilidad, existe poca información en pediatría, particularmente en menores de 5 años de edad31,3436. Empero, un reciente trabajo ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en pacientes con TBC latente, especialmente en menores de 5 años35.

Recientemente, técnicas de RPC modificada (Técnica Xpert MTB/RIF, RPC en tiempo real o RPC anidada) han sido utilizadas para la detección precoz de Mycobacterium en líquido ascítico, sin embargo, los resultados no son concluyentes37,38. La técnica GeneXpert MTB/RIF es rápida y eficiente pudiendo detectar en forma simultánea M. tuberculosis como resistencia a la rifampicina. Esta prueba está recomendada para muestras pulmonares con valores de sensibilidad y especificidad globales de 88 y 99%; respectivamente y para la resistencia a rifampicina se reporta una sensibilidad de 95% y especificidad de 98%39. Sin embargo, su utilidad para el diagnóstico de TBC extrapulmonar, particularmente en líquido ascítico es comparativamente débil40. Rufai y cols.37 evaluaron su sensibilidad utilizando muestras de liquido ascítico (considerando el MGIT-960 como estándar de oro). De 67 pacientes solo resultó positivo en 17,9% de los casos. Asimismo, su rendimiento diagnóstico fue bajo, incluso en cultivos positivos (70,5%). En otro estudio, la sensibilidad del GeneXpert para el diagnóstico de TBC abdominal fue 28,5%41, lo cual fue similar a lo reportado por Alvarez-Uria y cols.42 con una sensibilidad de 27,8% en muestra de líquido ascítico. No obstante, a pesar de su baja sensibilidad, posee un alto valor predictivo positivo, por lo que el tratamiento debe iniciarse sin esperar otros resultados, si este resulta positivo37,41.

Finalmente, la laparoscopia con biopsia peritoneal dirigida presenta una sensibilidad por sobre 90%43. Como en el caso aquí comunicado, en los hallazgos laparoscópicos en más del 90% de los casos se visualizan numerosos nódulos blanquecinos-amarillentos (<5 mm) dispersos por un engrosado peritoneo visceral y parietal, con múltiples adherencias. En el estudio histológico es posible encontrar una inflamación de carácter granulomatosa necrosante de tipo tuberculoide.

La medición de la actividad de la adenosinadesaminasa (ADA) en el líquido ascítico se ha empleado como técnica no invasiva y rápidamente disponible. Este marcador de respuesta inflamatoria e inmunitaria es altamente sensible (100%) y específico (97%) para esta infección6,20.

La identificación microbiológica de M. tuberculosis constituyen el estándar de oro para el diagnóstico definitivo20. Sin embargo, el aislamiento bacteriano tiene un pobre rendimiento para la TBC peritoneal16. La tinción para BAAR y el cultivo tienen baja sensibilidad, reportándose 3% para la tinción7 y sólo 35% para el cultivo7. El rendimiento puede aumentar cuando se cultivan grandes volúmenes de líquido ascítico. Singh y cols.44 comunicaron una tasa de positividad de 83% para el cultivo de un litro de líquido peritoneal. Su uso para el diagnóstico es difícil, ya que el crecimiento bacteriano requiere entre 4-8 semanas53, por lo tanto, la mortalidad asociada a TBC peritoneal es elevada entre los pacientes que esperan por el resultado microbiológico9,13. No obstante, el uso del sistema radiométrico BACTEC® ha disminuido este tiempo a dos semanas19. Por consiguiente, la falta del agente patógeno no elimina la posibilidad de la enfermedad, motivo por el cual es importante el uso de métodos diagnósticos complementarios. Actualmente el estudio molecular y la transcriptómica son otras opciones en pleno desarrollo45.

Su diagnóstico diferencial debe ser necesariamente con otras enfermedades infecciosas, enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias (esta última especialmente en mujeres)46. Recientemente se ha comunicado la utilidad del empleo del PET/TC (tomografía por emisión de positrones - tomografía computada) en el peritoneo parietal para diferenciar con carcinomatosis peritoneal47.

De acuerdo con la norma ministerial nacional, el tratamiento para la TBC, ya sea pulmonar o extrapulmonar, se realiza siguiendo el esquema primario para casos nuevos, con o sin confirmación bacteriológica, el cual es: 2HRZE/4H3R3, fase inicial de dos meses con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), en forma diaria y posteriormente fase de continuación de cuatro meses con H y R, tres veces por semana48.

Este tratamiento es curativo; sin embargo, en la TBC peritoneal son factores de mal pronóstico el retardo en el diagnóstico, la existencia de enfermedades asociadas y la resistencia a fármacos23.

Aunque los corticoesteroides parecen tener algún beneficio en pacientes (prevención de estenosis sintomática y obstrucción intestinal), la calidad deficiente de los estudios limita la generalización de sus hallazgos49. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico debe reservarse para aquellos casos que cursen con complicaciones, tales como: obstrucción, perforación, fístulas y sangrado gastrointestinal19.

Conclusión

La TB peritoneal, aunque es de escasa ocurrencia en pediatría, es una forma grave de TBC extrapulmonar. Constituye un desafío diagnóstico dada la variabilidad e inespecifidad de su presentación. El caso clínico aquí presentado tuvo una mayor dificultad diagnóstica ya que no había antecedentes familiares de TBC o personas con síntomas respiratorios crónicos, como tampoco condición de inmunosupresión, lo que lo constituye en un caso aún más excepcional. De esta manera, es importante su sospecha diagnóstica en un paciente con fiebre, ascitis y/o masa abdominal o pélvica, para así lograr un diagnóstico precoz y de esta manera disminuir la morbimortalidad asociada.

Agradecimientos:

Los autores agradecen a la infectóloga Dra. Leonor Jofré M. quien colaboró en la revisión del manuscrito y al médico radiólogo Jaime Verdugo B. quien contribuyó en el informe de las imágenes.

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Recibido: 30 de Abril de 2019; Aprobado: 24 de Octubre de 2019

Correspondencia a: Alejandro Donoso F. adonosofuentes@gmail.com

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