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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.36 no.6 Santiago Dec. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182019000600716 

Investigación Clínica

Mortalidad hospitalaria de las infecciones respiratorias comunitarias y asociadas a cuidados socio-sanitarios: una revisión sistemática

Hospital mortality of community respiratory infections and associated with long-term care facilities: a systematic review

Sonia Bañón-Gutiérrez1 

Ana Gascón-Catalán2 

Jose Luis Cabrerizo-García3 

1Servicio de Medicina Interna. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.

2Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. España.

3Servicio de Medicina Interna. Hospital General de la Defensa de Zaragoza. España.

Resumen

Introducción:

Las infecciones respiratorias son causa de preocupación socio-sanitaria por su elevada mortalidad y el coste económico que conllevan. El número de pacientes procedentes de centros socio-sanitarios con infecciones respiratorias que requieren ingreso hospitalario está aumentando en las últimas décadas. Las particularidades de estos pacientes pueden influir en la evolución de estas infecciones.

Objetivo:

Analizar si existen diferencias entre las infecciones respiratorias de origen comunitario y las asociadas a cuidados sanitarios respecto a la mortalidad.

Material y Métodos:

Se realizó una revisión sistemática en tres bases de datos: Medline, Web of Science y Scopus. Se incluyeron estudios empíricos, publicados entre 2000 y 2016.

Resultados:

La procedencia de los enfermos, la edad y la malnutrición fueron los factores que se asociaron con peor pronóstico, junto con la presencia de co-morbilidad cardiaca o neurológica. La mortalidad fue más elevada en los pacientes procedentes de centros socio-sanitarios respecto a aquellos que procedían de su domicilio.

Conclusión:

Los profesionales de la salud deberían tener en cuenta la procedencia de los enfermos para dar un cuidado personalizado acorde a las particularidades de estos enfermos.

Palabras clave: Infección del tracto respiratorio; hospitalización; mortalidad; factores de riesgo; residencia de ancianos

ABSTRACT

Background:

Respiratory infections are a cause of socio-health concern due to their high mortality and the economic cost. The number of patients from social care centers with respiratory infections requiring hospital admission is increasing in recent decades. The particularities of these patients could influence the evolution of these infections.

Aim:

To analyze if there are differences respect to mortality between respiratory infections of community origin and those associated with social care centers.

Methods:

A systematic review was carried out in three databases: Medline, Web of Science and Scopus. Empirical studies, published between 2000 and 2016, were included.

Results:

The origin of the patients, age and malnutrition were the factors associated with worse prognosis, together with the presence of cardiac or neurological comorbidity. Mortality was higher in patients from social care centers compared to those who came from their home.

Conclusion:

Health professionals should take into account the origin of the patients in order to give a more personalized care according to the particularities of these patients.

Keywords: Respiratory tract infections; hospitalization; mortality; risk factors; residential facilities

Introducción

En las últimas décadas, el panorama en los hospitales españoles está cambiando debido a un envejecimiento progresivo de la población, ya que 16% de la población española es mayor de 65 años y 3,3% supera los 80 años. La esperanza de vida se ha ido incrementando mientras ha habido un descenso en las tasas de natalidad. Este aumento del porcentaje de población envejecida hace que aumente también el número de personas que padecen enfermedades crónicas, por lo que los problemas de salud de los ancianos son de gran relevancia requiriendo tanto atención médica ambulatoria como hospitalaria1.

Como consecuencia del envejecimiento de la población, en los últimos años, la asistencia sanitaria en nuestro entorno ha experimentado cambios significativos en la mayoría de los países desarrollados ante la necesidad de derivar a los pacientes hospitalizados con gran dependencia hacia los centros sanitarios de cuidados prolongados (CSCP), incluyendo los centros socio-sanitarios y las residencias de ámbito social2.

Estos centros se han convertido en receptores de enfermos con un alto riesgo de adquirir infecciones relacionadas con sus enfermedades de base. Estos pacientes tienen más posibilidades de padecer una infección porque comparten los elementos propios de un hospital (factores extrínsecos) y los propios de una población vulnerable por su envejecimiento y co-morbilidades (factores intrínsecos)3. La mayoría de estos pacientes se encuentran inmunodeprimidos y polimedicados, siendo más susceptibles a cualquier tipo de infección por procedimientos invasores o por la propia atención socio-sanitaria recibida por parte del personal hospitalario. Estas infecciones se conocen como infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS)2. En un estudio europeo de prevalencia sobre las IRAS que se producen en los CSCP, denominadas también HALT (Healthcare-associated infections in long-term-care facilities), se determinó la prevalencia de estas infecciones. La prevalencia de residentes con al menos una infección fue de 3,4% y la principal infección asociada a la asistencia sanitaria fue del tracto respiratorio (31,1%)4.

Los pacientes que provienen de CSCP presentan características que podrían afectar al pronóstico de las infecciones como: la alta prevalencia de colonización por microorganismos multi-resistentes, la frecuente prescripción inadecuada de antimicrobianos, las altas tasas de transferencias con el hospital de agudos y la baja utilización de técnicas diagnósticas5.

Los procesos infecciosos suponen el mayor porcentaje de afecciones atendidas en el Servicio de Urgencias de los hospitales, centrando gran parte de la atención en las mismas y siendo la principal causa de ingreso6. Las infecciones más relevantes, por su frecuencia, son: las infecciones respiratorias, las del tracto urinario y las del sistema nervioso central7.

Debido a la elevada morbimortalidad, se ha comenzado a realizar antibiogramas para aislar el patógeno responsable de las infecciones graves y así aplicar la antibioterapia adecuada en el ámbito hospitalario. En un estudio español, observaron cómo 23,3% de los pacientes que llegan al Servicio de Urgencias hospitalario requieren ingreso por causa infecciosa8.

A pesar de los grandes avances que se han producido en el conocimiento de las enfermedades infecciosas, éstas continúan siendo una de las principales causas de morbimortalidad. En un estudio realizado en Estados Unidos de América, se comprobó cómo la incidencia de infecciones aumentaba considerablemente convirtiéndose en la tercera causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias9.

Las infecciones respiratorias son causa de preocupación, tanto a nivel profesional, coste-efectivo, administrativo y del paciente, por ser uno de los diagnósticos más frecuentes en los centros hospitalarios y presentar una elevada mortalidad.

Las particularidades de los pacientes procedentes de centros socio-sanitarios (edad elevada, alta tasa de infecciones por microorganismos multi-resistentes, frecuente uso de antimicrobianos, alta prevalencia de enfermedades crónicas) podrían influir en la evolución clínica y pronóstico de las infecciones respiratorias que son atendidas en los Servicios de Urgencia de los hospitales y podrían requerir un abordaje y atención sanitaria específica para este tipo de pacientes. No obstante, pocos estudios se han centrado en analizar si existen diferencias epidemiológicas y clínicas entre las infecciones respiratorias de origen comunitario y las asociadas a cuidados socio-sanitarios (residencias de ancianos)58.

Nuestro objetivo es realizar una revisión sistemática para conocer si los pacientes con neumonía, provenientes de centros socio-sanitarios que requieren ingreso hospitalario, presentan una mortalidad más elevada respecto a los pacientes que proceden de su domicilio.

Métodos

Perfil de búsqueda

La revisión sistemática fue elaborada siguiendo las directrices PRISMA10. Las bases de datos consultadas para realizar la búsqueda bibliográfica fueron Medline a través de Pubmed, Web of Science y Scopus, realizándose la búsqueda entre el mes de septiembre y diciembre de 2017.

Se realizó una estrategia de búsqueda especifica adaptada a cada base de datos, incluyendo, al menos, los siguientes descriptores: “respiratory tract infection”, “community patients hospitalized”, “inpatients”, “mortality”, “risk factor”, “nursing home care”. Se combinaron a través de los indicadores booleanos “AND” y “OR”, utilizando el tesauro de cada una de las bases de datos consultadas o, en su defecto, los listados de vocabulario controlado.

Se incluyeron todos los estudios indexados en las bases de datos citadas desde 2000 hasta 2016. Seguidamente, se seleccionaron para la revisión del tema, los estudios que analizaban las infecciones respiratorias, en cuanto a la mortalidad; para ello se refinó la búsqueda quedándonos con las categorías “enfermedades respiratorias y medicina general”.

Criterios de inclusión y exclusión

Se seleccionaron los estudios empíricos originales (incluyendo como tipo de documento sólo artículos) publicados en revistas científicas que planteaban entre sus objetivos de investigación y/o hipótesis el estudio de la mortalidad de las infecciones respiratorias comunitarias que requerían hospitalización, recogiéndose los estudios con resúmenes disponibles y publicados en inglés o español.

Por otra parte, se excluyeron de la selección inicial los estudios centrados en niños, mortalidad general, terapia farmacológica, aspectos microbiológicos y otras enfermedades relacionadas con el aparato respiratorio (Figura 1). Dado que se estableció como criterio de inclusión la búsqueda de estudios empíricos originales, también se excluyeron las editoriales de revistas científicas y los artículos de revisión sobre el tema.

Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección de los artículos para la revisión sistemática. 

Obtención y análisis de los datos

Después de realizar la búsqueda bibliográfica se obtuvieron 130 artículos. A continuación, se distribuyeron los artículos entre tres personas, analizando los títulos y resúmenes de manera independiente cada uno. Fueron seleccionadas aquellas referencias bibliográficas que cumplieron con los criterios de inclusión predefinidos. Con posterioridad, los tres autores cotejaron la concordancia en la selección de los artículos y, en caso negativo, se analizaban nuevamente entre los tres participantes. Finalmente, el equipo consensuó el total de artículos seleccionados.

Resultados de la búsqueda

Del total de artículos revisados (título y resumen) se seleccionaron 25. De ellos, 7 eran revisiones sistemáticas por lo que se excluyeron del estudio y 8 fueron excluidos porque no cumplía los criterios de inclusión, quedando el mismo conformado por 10 artículos (Figura 1).

De los diez artículos incluidos finalmente para la revisión sistemática, se recogió información sobre: autores del artículo, año de publicación, país donde se ha realizado el estudio, tamaño de la muestra, diseño de los estudios, edad media de la muestra, estancia hospitalaria y calidad del estudio (escala Nos Quality Score) (Tabla 1). También se extrajo los datos respecto a la mortalidad según la procedencia de los enfermos (Tabla 2) así como los factores de riesgo en la relación con la mortalidad que presentan los pacientes con dicha patología (Tabla 3). Todos estos datos han sido identificados mediante la interacción y la disponibilidad de datos tabulados o riesgos relativos y odds ratio (OR), cálculo de intervalos de confianza (IC) y principales conclusiones.

Tabla 1 Resumen de los artículos seleccionados 

Autores Año País Muestra Edad Diseño del estudio Estancia hospitalaria Nos Quality Score
Caberlotto y cols11 2001 Argentina 75 55 Años (16-80) Prospectivo 11,2 días (3-25) 6
Kumagai y cols12 2014 Japón 433 77 Años Retrospectivo 5 días 7
Menec y cols 13 2002 Canadá 7.206 65-74 años: 53%
75-79 años: 21%
> 80 años: 26%
Retrospectivo 10 ± 2 días 9
Ott y cols14 2010 Alemania 1.047 57 Años Prospectivo 5,3 ± 1,6 días 8
Roldan y cols15 2012 Chile 117 67 ± 16 Años Prospectivo 6,7 ± 2,8 días 7
Takahashi y cols16 2010 Vietnam 367 42 (15-97) Prospectivo 4,2 ± 5,8 días 9
Venditti y cols17 2007 Italia 362 75.5 Años Prospectivo 18,7 días 9
Wawruch y cols18 2001 República Eslovaca 199 79,7 Años Retrospectivo 10-12 días 8
Wenisch y cols19 2011 Austria 1.956 < 65 Años: 30%
> 65 años: 70%
Prospectivo General: 11,3 ± 8,6 días
< 65 años: 9,6 ± 8 días
> 65 años: 12 ± 8,7 días
6
Williams y cols20 2011 Australia 157 83 Años Retrospectivo 6 días 6

Tabla 2 Mortalidad en relación a la procedencia de los enfermos con neumonía 

Autores Muestra (n de pacientes por tipo de infección) Mortalidad
General Asociada a cuidados sanitarios Comunitaria Nosocomial
Caberlotto y cols11

    –. Neumonía comunitaria (n: 75)

13% 13%
Kumagai y cols12

    –. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (n: 35)

    –. Neumonía comunitaria (n: 398)

    –. Muestra total (n: 433)

7,9%
Menec y cols 13

    –. Neumonía comunitaria (n: 3.965)

    –. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (n: 1.181)

    –. Muestra total (n: 5.146)

21,9% 56% 11,5%
Roldan y cols15

    –. Neumonía comunitaria (n: 117)

2,5% 2,5%
Takahashi y cols16

    –. Neumonía comunitaria (n: 174)

    –. Infección vías bajas no neumonía (n: 185)

    –. Muestra total (n: 359)

6,1% 9,8% 3%
Venditti y cols17

    –. Neumonía comunitaria (n: 223)

    –. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (n: 90)

    –. Neumonía nosocomial (n: 49)

    –. Muestra total (n: 362)

11% 17,8% 6,7%
Wawruch y cols18

    –. Neumonía comunitaria (n: 149)

    –. Neumonía nosocomial (n: 50)

    –. Muestra total (n: 199)

43,7% 38,9% 58%
Wenisch y cols19

    –. Neumonía comunitaria (n: 1.558)

    –. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (n: 398)

    –. Muestra total: 1.956 pacientes

10,4% 16,9%
Williams y cols20

    –. Neumonía comunitaria (n: 118)

    –. Neumonía asociada a cuidados sanitarios (n: 39)

    –. Muestra total 157 pacientes (n: 157)

15% 31% 9,3%

Tabla 3 Factores asociados con mortalidad hospitalaria en neumonías 

Factores de riesgo de mortalidad Estudios referencia*
Edad 13, 18, 19, 20
Residencia de ancianos 13, 17, 20
Malnutrición 16, 17, 20
Insuficiencia cardiaca congestiva 18, 19
Enfermedad neurológica 19, 20

*Factores estadísticamente significativos en el estudio bivariante.

Resultados

En la búsqueda en las bases de datos con los criterios anteriormente citados se encontraron 130 artículos. Tras su revisión se excluyeron 105, fundamentalmente por hacer referencia a técnicas quirúrgicas, aspectos microbiológicos y otras enfermedades respiratorias no infecciosas como la EPOC.

Se incluyeron para la revisión sistemática 10 estudios, siendo el más antiguo del año 2001 y el más reciente del 2014. Estos artículos analizaban datos primarios de los que cuatro eran estudios prospectivos y seis estudios retrospectivos. Los países donde se realizaron las investigaciones fueron europeos (4), americanos (3), asiáticos (2) y uno australiano (Tabla 1). El estudio con un menor número de pacientes, 75, fue realizado en Argentina y el que tuvo un mayor número de participantes, 7.206, en Canadá. Respecto a la edad, los participantes más jóvenes fueron los de Vietnam, con una edad media de 42 años y los más mayores los del estudio de Alemania con una edad media de 83 años. La estancia media hospitalaria osciló entre 5-18 días. Se evaluó la calidad de los estudios con la Escala Nos Quality Score y se obtuvo una puntuación media de 7,5 (rango 6-9), indicando que los estudios son de buena calidad (Tabla 1).

Respecto a la mortalidad general por infección respiratoria, se encontraron valores que oscilaban de 2,5 a 43,7%. Un 40% de los estudios presentaba datos respecto a la mortalidad de pacientes procedentes de centros de cuidados socio-sanitarios siendo ésta más elevada respecto a la de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), alcanzando un máximo de 56% en un estudio. El porcentaje mayor de mortalidad fue de 58% en un grupo de pacientes con neumonía nosocomial (Tabla 2).

Los factores de riesgo que se han asociado de manera significativa con una mayor mortalidad, en al menos dos artículos, se presentan en la Tabla 3; ellos han sido la edad, la procedencia de los pacientes (residencia de ancianos) y la malnutrición. Las co-morbilidades que se han asociado con un peor pronóstico han sido la insuficiencia cardiaca congestiva y las enfermedades neurológicas.

Discusión

El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática centrada en las infecciones respiratorias que requieren ingreso hospitalario que aportara evidencias respecto al pronóstico (mortalidad) en dependencia de la procedencia de los enfermos, bien de su domicilio o de centros socio-sanitarios.

Los resultados obtenidos podrían estar influidos por el hecho de que en las bases de datos consultadas no se incluyen todos los tipos de publicaciones disponibles sobre el objeto de estudio abordado en este caso. Sin embargo, se han explorado las que de alguna forma resultan fundamentales, tanto para las ciencias de la salud como para la investigación que se desarrolla en Europa14,1719, América11,13,15, Asia12,16 y Australia20. Por tanto, podría decirse que se ha realizado una búsqueda lo suficientemente exhaustiva como para poder, al menos, establecer una aproximación a nuestro objetivo.

Con respecto a la calidad de los estudios, hemos utilizado la escala de Nos Quality, no haciéndose referencia, en ninguno de ellos, a la existencia de sesgos de selección que comprometan la validez interna de los mismos.

En cuanto a la edad media que presentan los pacientes con infección respiratoria, en la mayoría de los artículos es mayor de 60 años12,13,15,17,1820, excepto en tres estudios11,14,16 con medias de edad entre 42 y 57 años. El estudio con la media de edad más baja fue realizado en Vietnam donde la proporción de personas mayores es menor que en otros países occidentales, lo que podría explicar esta diferencia de media al compararlo con otros estudios16. Consecuentemente, es también el estudio con una menor estancia hospitalaria, al tratarse de pacientes más jóvenes y con menos co-morbilidades16. En un estudio con pacientes con NAC, 46,4% tenía al menos una co-morbilidad crónica y el número de co-morbilidades aumentaba con la edad, así como la estancia hospitalaria21.

Respecto a las tasas de mortalidad, hay mucha divergencia entre los resultados, posiblemente debida a los diferentes criterios de selección de la muestra utilizados. En el estudio15 con un menor porcentaje de mortalidad, (2,5%), la internación se realizó en un hospital de día y los pacientes tenían múltiples factores de riesgo que justificaban el ingreso. No obstante, se excluyeron los pacientes con NAC grave, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria grave, inmunosupresión y cáncer, condiciones asociadas con una mayor mortalidad17,18,20,22. Mientras que el estudio con mayor porcentaje de mortalidad incluye a todos los pacientes que cumple criterios de diagnóstico de NAC y neumonía nosocomial sin excluir a paciente alguno por la presencia de otras patologías o signos clínicos indicativos gravedad18.

Existe una mayor mortalidad en los enfermos procedentes de cuidados socio-sanitarios (residencias) respecto a los que proceden de sus domicilios13,17,19,20, siendo un factor de riesgo para la mortalidad en los enfermos hospitalizados con neumonía13,17,20. Sin embargo, en uno de los estudios en los que la mortalidad es más elevada de manera significativa en los enfermos procedentes de residencia, este hecho no es un factor de riesgo cuando se incluye en análisis multivariante. En dicho estudio los factores de riesgo de mortalidad son la saturación de oxigeno ≤ 90, el aumento de uremia, la disminución de albúmina, la enfermedad neurológica y el cáncer20. La mayor mortalidad detectada en los enfermos procedentes de residencia podría explicarse por las características de estos con mayor prevalencia de enfermedades neurológicas. Lo mismo sucede en el estudio de Venditti y cols.17, en el que la procedencia del enfermo deja de ser significativa al introducirla en el modelo multivariante. En este caso, los factores de riesgo son la depresión de la consciencia, leucopenia y terapia antimicrobiana inadecuada. En el estudio Menec y cols.13, sólo se realiza un análisis bivariante y los factores de riesgo asociados son proceder de una residencia y la edad mayor de 80 años. En el estudio de Wenisch y cols.19, la procedencia de los enfermos de residencia no es un factor de riesgo de mortalidad, aunque sí observa un mayor porcentaje de fallecidos en este grupo de enfermos. Para estos autores, la edad, la presencia de co-morbilidad cardiaca o neurológica son factores de riesgo significativos. También se describe como factor de riesgo de mortalidad la co-infección bacteriana12. La coinfección bacteriana es significativamente más frecuente en los pacientes procedentes de residencia12; esto también podría contribuir al mayor número de muertes observadas en estos pacientes.

La edad ha sido el factor que más estudios han asociado con una mayor mortalidad13,18,19,20. En uno de los estudios20, la edad dejaba de ser un factor significativo al introducirla en el análisis multivariante, indicando que eran otros factores asociados con la edad, como la enfermedad neurológica, los responsables del incremento de riesgo de mortalidad17.

En el estudio15 donde la mortalidad fue más baja, se analizan los signos clínicos que se asocian con un mayor riesgo de muerte y observan que la alteración de signos vitales (frecuencia cardiaca > 100 lat/min y frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min) y la acidosis son factores de mal pronóstico. En el artículo con el menor tamaño muestral, describen las características de los pacientes que mueren, pero no realizan un estudio estadístico para analizar qué variables se asociaban a la muerte11.

De los resultados de esta revisión podemos concluir que la mortalidad es más elevada en los pacientes procedentes de residencia por el hecho de converger con mayor frecuencia varios factores como edad elevada, co-existencia de co-morbilidad cardiaca o neurológica y co-infección bacteriana.

Una limitación de esta revisión ha sido que los estudios incluidos son de tipo observacional; por lo tanto, son vulnerables a diferentes fuentes de sesgos y la evidencia es menor que la obtenida de estudios experimentales. No obstante, los estudios que responden al objetivo de esta revisión son de tipo observacional. Una de las dificultades de esta revisión sistemática ha sido la heterogeneidad de los estudios en lo referente a las poblaciones, criterios de inclusión/exclusión, factores de riesgo analizados y métodos estadísticos.

Por el contrario, como fortaleza de esta investigación es la inclusión de las tres bases de datos más importantes de ciencias de la salud, la obtención de artículos distribuidos por cuatro continentes y el uso de una herramienta (NOS) para evaluación de la calidad de los estudios individuales que ha evidenciado la buena calidad de los estudios incluidos.

Los resultados proporcionan evidencias de la mayor mortalidad de los pacientes procedentes de cuidados socio-sanitarios que ingresan en un hospital por infección respiratoria, fundamentalmente debida a la mayor edad, la existencia de co-morbilidad y una mayor existencia de co-infección bacteriana. Los profesionales de la salud deberían tener en cuenta la procedencia de los pacientes y las diferencias existentes entre pacientes con neumonía asociada a cuidados socio-sanitarios y aquellos con NAC para proporcionar un manejo clínico óptimo.

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Recibido: 10 de Noviembre de 2018; Aprobado: 05 de Noviembre de 2019

Correspondencia a: Ana Gascón Catalán agascon@unizar.es

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses y que no se ha contado de financiación.

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