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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.36 no.5 Santiago oct. 2019

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182019000500675 

Carta al Editor

Infección por Clostridioides difficile: ¿Debemos cambiar nuestro enfrentamiento en el diagnóstico y tratamiento?

Clostridioides difficile infection: Should we change our approach in diagnosis and treatment?

Rocío Sedaño1 

Rodrigo Quera2 

Ricardo Espinoza3 

1Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

2Programa Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Gastroenterología, Clínica Las Condes.

3Infectología, Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

Sr. Editor:

Aunque las guías nacionales de manejo de la infección por Clostridioides difficile (ICD) fueron publicadas recientemente1, publicaciones posteriores que incluyen una actualización del Programa de Infecciones Emergentes de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en E.U.A, plantean la necesidad de que tanto la Sociedad Chilena de Infectología como de Gastroenterología reevalúen el enfrentamiento diagnóstico y tratamiento de la ICD en nuestro país2 (Tabla 1).

Tabla 1 Diferencias entre Consenso Chileno1 y guías IDSA2 en el diagnóstico y tratamiento de Clostridioides difficile 

Consenso chileno Guías IDSA
Diagnóstico
Recomendaciones Método de elección:
RPC de C. difficile en deposiciones. Solo realizar en paciente con cuadro clínico compatible
No utilizar enzimo-inmuno-ensayo (EIA) para detección de toxina de C. difficile en deposiciones, por su bajo rendimiento. No recomendable como único test
No usar EIA para detección de glutamato deshidrogenasa (GDH) de C. difficile en deposiciones, por su baja especificidad. Alternativa subóptima como único test, podría usarse como tamizaje inicial No hay rol en repetir test en días subsiguientes
Algoritmo de múltiples pasos:
GDH + toxina o GDH + toxina y luego eventual RPC C difficile. RPC + Toxina C. difficile
No hay rol en repetir test en días subsiguientes
Tratamiento
Primera infección Leve-moderado:
Metronidazol 500 mg cada 8 h vía oral, por 10-14 días
Leve-moderado:
Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días
Fidaxomicina 200 mg vía oral cada 12 h, por 10 días
No disponibilidad de los anteriores: metronidazol 500 mg cada 8 h vía oral, por 10 días
Grave:
Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días
Ausencia de respuesta clínica a los 3-5 días: aumentar la dosis de vancomicina a 250 mg cada 6 h por vía oral
Grave:
Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días
Fidaxomicina 200 mg vía oral cada 12 h, por 10 días
Grave complicada:
Vancomicina 250 o 500 mg cada 6 h vía oral + metronidazol 500 mg cada 8 h vía intravenosa
En caso de íleo, agregar vancomicina en enemas 500 mg en 100 cc de solución salina fisiológica (NaCl 9%o) cada 4 a 6 h
Grave complicada:
Vancomicina 500 mg cada 6 h vía oral o por vía nasoenteral. Eventualmente por sonda rectal + metronidazol 500 mg cada 8 h vía intravenosa
Primera recurrencia Utilizar el mismo antimicrobiano que en el episodio inicial. Ajustar según la gravedad de la recurrencia Vancomicina 125 mg cada 6 hrs vía oral por 10 días, si antibiótico inicial fue metronidazol
Vancomicina esquema prolongado y descenso progresivo si esquema inicial fue con vancomicina dosis estándar:
125 mg cada 6 h, por 10-14 días; luego cada 12 h, por 7 días; luego cada 24 h, por 7 días; luego cada 48-72 h, por 2 a 8 semanas Fidaxomicina 200 mg cada 12 h por 10 días, si primer episodio fue tratado con vancomicina
Segunda recurrencia Vancomicina esquema prolongado y descenso progresivo o en pulsos Trasplante microbiota fecal
Tercera recurrencia Vancomicina 14 días seguido de rifaximina 400 mg cada 8 h vía oral, por 4 semanas Vancomicina en esquema prolongado y descenso progresivo
Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días, seguido de rifaximina 400 mg cada 8 h vía oral, por 20 días
Fidaxomicina 200 mg cada 12 h vía oral, por 10 días
Recurrencias posteriores Trasplante microbiota fecal

Con respecto al diagnóstico, las Guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) 2018 recomiendan que en pacientes que presenten un cuadro de deposiciones líquidas/blandas con frecuencia ≥ 3 episodios en 24 h y sin otra etiología aparente, debe realizarse medición de toxina de CD en deposiciones asociado a glutamato deshidrogenasa (GDH) o test de reacción de polimerasa en cadena (RPC) para CD, y no cada uno por sí solo2.

En relación al tratamiento, existen algunos aspectos a considerar. El primero es respecto del antimicrobiano a elegir al momento de la primera crisis. Las guías IDSA recomiendan que si se encuentra disponible, vancomicina debería ser la elección2. Dado que existen dos estudios que demuestran que en ICD moderada a grave, vancomicina es superior a metronidazol, nosotros sugerimos que vancomicina debería ser usado en estos dos escenarios, o en aquellos pacientes con cuadros leves que tengan factores asociados a mayor riesgo de recurrencia (mayores de 65 años, historia de ICD previa, entre otros)3-5. En segundo lugar, ante un primer episodio de recurrencia, las Guías IDSA recomiendan usar vancomicina si se utilizó metronidazol previamente, o vancomicina en esquema en pulsos o descenso progresivo si este antibacteriano fue utilizado en el primer episodio. Finalmente, en relación al TMF, las Guías IDSA recomiendan su uso a partir de la segunda recurrencia2.

Sin duda, reevaluar las guías nacionales permitirá evitar no solo sobre o subtratar a los pacientes con ICD, sino que también definir la mejor estrategia terapéutica disminuyendo con ello la posibilidad de una evolución desfavorable.

Referencias bibliográficas

1. Hernández-Rocha C, Pidal P, Ajenjo M C, Quera R, Quintanilla M, Lubascher J, et al. Consenso chileno de prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostridium difficile. Rev Chilena Infectol 2016; 33: 98-118. doi.org/10.4067/S0716-10182016000100020. [ Links ]

2. McDonald L C, Gerding D N, Johnson S, Bakken J S, Carroll K C, Coffin S E, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018; 66: e1-e48. doi: 10.1093/cid/ciy149. [ Links ]

3. Cobo J, Merino E, Martínez C, Cózar-Llistó A, Shaw E, Marrodán T, et al. Prediction of recurrent Clostridium difficile infection at the bedside: the GEIH-CDI score. Int J Antimicrob Agents 2018; 51: 393-8. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2017.09.010. [ Links ]

4. Gerding D N, Lessa F C. The epidemiology of Clostridium difficile infection inside and outside health care institutions. Infect Dis Clin North Am 2015; 29: 37-50. [ Links ]

5. Al-Nassir W N, Sethi A K, Nerandzic M M, Bobulsky G S, Jump R L, Donskey C J. Comparison of clinical and microbiological response to treatment of Clostridium difficile-associated disease with metronidazole and vancomycin. Clin Infect Dis 2008; 47: 56-62. doi: 10.1086/588293. [ Links ]

Correspondencia: Rodrigo Quera rquera@clc.cl

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