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Sr. Editor:
Aunque las guías nacionales de manejo de la infección por Clostridioides difficile (ICD) fueron publicadas recientemente1, publicaciones posteriores que incluyen una actualización del Programa de Infecciones Emergentes de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en E.U.A, plantean la necesidad de que tanto la Sociedad Chilena de Infectología como de Gastroenterología reevalúen el enfrentamiento diagnóstico y tratamiento de la ICD en nuestro país2 (Tabla 1).
Tabla 1 Diferencias entre Consenso Chileno1 y guías IDSA2 en el diagnóstico y tratamiento de Clostridioides difficile
| Consenso chileno | Guías IDSA | |
|---|---|---|
| Diagnóstico | ||
| Recomendaciones | Método de elección: RPC de C. difficile en deposiciones. Solo realizar en paciente con cuadro clínico compatible No utilizar enzimo-inmuno-ensayo (EIA) para detección de toxina de C. difficile en deposiciones, por su bajo rendimiento. No recomendable como único test No usar EIA para detección de glutamato deshidrogenasa (GDH) de C. difficile en deposiciones, por su baja especificidad. Alternativa subóptima como único test, podría usarse como tamizaje inicial No hay rol en repetir test en días subsiguientes |
Algoritmo de múltiples pasos: GDH + toxina o GDH + toxina y luego eventual RPC C difficile. RPC + Toxina C. difficile No hay rol en repetir test en días subsiguientes |
| Tratamiento | ||
| Primera infección | Leve-moderado: Metronidazol 500 mg cada 8 h vía oral, por 10-14 días |
Leve-moderado: Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días Fidaxomicina 200 mg vía oral cada 12 h, por 10 días No disponibilidad de los anteriores: metronidazol 500 mg cada 8 h vía oral, por 10 días |
| Grave: Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días Ausencia de respuesta clínica a los 3-5 días: aumentar la dosis de vancomicina a 250 mg cada 6 h por vía oral |
Grave: Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días Fidaxomicina 200 mg vía oral cada 12 h, por 10 días |
|
| Grave complicada: Vancomicina 250 o 500 mg cada 6 h vía oral + metronidazol 500 mg cada 8 h vía intravenosa En caso de íleo, agregar vancomicina en enemas 500 mg en 100 cc de solución salina fisiológica (NaCl 9%o) cada 4 a 6 h |
Grave complicada: Vancomicina 500 mg cada 6 h vía oral o por vía nasoenteral. Eventualmente por sonda rectal + metronidazol 500 mg cada 8 h vía intravenosa |
|
| Primera recurrencia | Utilizar el mismo antimicrobiano que en el episodio inicial. Ajustar según la gravedad de la recurrencia | Vancomicina 125 mg cada 6 hrs vía oral por 10 días, si antibiótico inicial fue metronidazol Vancomicina esquema prolongado y descenso progresivo si esquema inicial fue con vancomicina dosis estándar: 125 mg cada 6 h, por 10-14 días; luego cada 12 h, por 7 días; luego cada 24 h, por 7 días; luego cada 48-72 h, por 2 a 8 semanas Fidaxomicina 200 mg cada 12 h por 10 días, si primer episodio fue tratado con vancomicina |
| Segunda recurrencia | Vancomicina esquema prolongado y descenso progresivo o en pulsos | Trasplante microbiota fecal |
| Tercera recurrencia | Vancomicina 14 días seguido de rifaximina 400 mg cada 8 h vía oral, por 4 semanas | Vancomicina en esquema prolongado y descenso progresivo Vancomicina 125 mg cada 6 h vía oral, por 10 días, seguido de rifaximina 400 mg cada 8 h vía oral, por 20 días Fidaxomicina 200 mg cada 12 h vía oral, por 10 días |
| Recurrencias posteriores | Trasplante microbiota fecal |
Con respecto al diagnóstico, las Guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) 2018 recomiendan que en pacientes que presenten un cuadro de deposiciones líquidas/blandas con frecuencia ≥ 3 episodios en 24 h y sin otra etiología aparente, debe realizarse medición de toxina de CD en deposiciones asociado a glutamato deshidrogenasa (GDH) o test de reacción de polimerasa en cadena (RPC) para CD, y no cada uno por sí solo2.
En relación al tratamiento, existen algunos aspectos a considerar. El primero es respecto del antimicrobiano a elegir al momento de la primera crisis. Las guías IDSA recomiendan que si se encuentra disponible, vancomicina debería ser la elección2. Dado que existen dos estudios que demuestran que en ICD moderada a grave, vancomicina es superior a metronidazol, nosotros sugerimos que vancomicina debería ser usado en estos dos escenarios, o en aquellos pacientes con cuadros leves que tengan factores asociados a mayor riesgo de recurrencia (mayores de 65 años, historia de ICD previa, entre otros)3-5. En segundo lugar, ante un primer episodio de recurrencia, las Guías IDSA recomiendan usar vancomicina si se utilizó metronidazol previamente, o vancomicina en esquema en pulsos o descenso progresivo si este antibacteriano fue utilizado en el primer episodio. Finalmente, en relación al TMF, las Guías IDSA recomiendan su uso a partir de la segunda recurrencia2.
Sin duda, reevaluar las guías nacionales permitirá evitar no solo sobre o subtratar a los pacientes con ICD, sino que también definir la mejor estrategia terapéutica disminuyendo con ello la posibilidad de una evolución desfavorable.
