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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.33 no.3 Santiago jun. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182016000300006 

Infecciones de Transmisión Sexual

 

Virus papiloma humano y Chlamydia trachomatis según número de parejas sexuales y tiempo de actividad sexual en estudiantes universitarias en la Región de La Araucanía, Chile

Human papilloma virus and Chlamydia trachomatis by number of sexual partners and time of sexual activity on university students in the Region of La Araucanía, Chile

 

Angélica Melo, Nicole Lagos, Sonia Montenegro, Juan José Orellana, Ana María Vásquez, Sergio Moreno, Sandra Liempi, Pablo Guzmán y Flery Fonseca-Salamanca

Universidad de La Frontera, Temuco, Chile. Facultad de Medicina Departamento Anatomía Patológica (AM, PG).
Departamento de Salud Pública (JJO).
Departamento Obstetricia y Ginecología (AMV).
Departamento de Ciencias Preclínicas.Laboratorio de Inmunoparasitología Molecular, CEGIN-BIOREN (AM, NL, FF-S).
Universidad de Concepción. Facultad de Medicina. Departamento de Especialidades. Laboratorio de Diagnóstico Clínico Molecular-UDEC (SM).
Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco. Unidad de Anatomía Patológica (SM, SL, PG).

Correspondencia a:


Resumen

Introducción: El virus papiloma humano (VPH) y Chlamydia trachomatis son las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes, en adolescentes y jóvenes, con factores de riesgo: vida sexual activa y múltiples parejas. Chlamydia trachomatis puede favorecer el ingreso de VPH y éste el desarrollo del cáncer cérvico uterino. Ambas infecciones pueden dejar secuelas en la salud sexual y reproductiva. Objetivo: Determinar frecuencias VPH y C trachomatis en estudiantes universitarias asinto-máticas bajo 25 años, asociándolas con número de parejas sexuales (n°PSx) y tiempo de actividad sexual (TASx). Material y Método: Se procesaron 151 muestras/exo y endo cervicales para VPH y C. trachomatis, mediante reacción de polimerasa en cadena convencional y en tiempo real. Resultados: La frecuencia fue: VPH 21,8%, C. trachomatis 11,2% y co-infección 4,6%. De las jóvenes con infección por VPH, 80,6% presentó VPH alto riesgo oncogénico. El n°PSx se asoció fuertemente a VPH. Entre las jóvenes con co-infección VPH/C. trachomatis, 71,4% tenían tres o más PSx. Según TASx, C. trachomatis fue más frecuente (64,7%) entre 3-5 años que VPH. Conclusión: Se observó alta prevalencia de VPH y C trachomatis. Mujeres jóvenes con co-infección VPH/C. trachomatis podrían ser un grupo de alto riesgo con necesidad de mo-nitorear sus infecciones. Es sugerida la implementación de programas universitarios en educación, orientación y prevención en ITS.

Palabras clave: VPH, Chlamydia trachomatis, mujeres jóvenes, estudiantes universitarias, parejas sexuales, factores de riesgo.


Background: Human papilloma virus (HPV) and Chlamydia trachomatis are the most prevalent sexually transmitted infections (STIs), among teenagers and young people, with risk factors: active sex life and multiple partners. Chlamydia trachomatis infection may favor HPV infection and this, the development of cervical cancer. Both infections can lead to consequences on sexual and reproductive health. Objective: To determine frequency of HPV and C. trachomatis in asymptomatic university women less than 25 years, associating them with number of sexual partners (n°SxP) and time of sexual activity (TSxA). Material andMethods: 151 cervical samples for HPV and C. trachomatis, were processed by conventional and in real time reaction polymerase chain. Results: HPV 21, 8%, C. trachomatis 11, 2% and co-infection (HPV/C.trachomatis), 4.6%. Aimong HPV +, 80, 6% showed high risk HPV. The n°SxP was strongly associated with HPV. Aimong young coinfected HPV/C. trachomatis, 71.4% had 3 or more PSx. Chlamydia trachomatis was more frequent (64,7%) that HPV within range of 3-5 years according to the TSxA, Discussion: A high prevalence of HPV and C. trachomatis was observed. Young women with coinfection HPV/C. trachomatis could be a high-risk group need to monitor their infections. It suggests the implementation of university programs in education, counseling and prevention in sexual health.

Key words: HPV, Chlamydia trachomatis, young women, university students, sexual partners, risk factors.


 

Introducción

El virus papiloma humano (VPH) y Chlamydia trachomatis son consideradas las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuentes en el mundo1,2. En mujeres jóvenes con inicio precoz de vida sexual, la prevención, diagnóstico y tratamiento en etapas iniciales de estas infecciones es relevante para su salud sexual y reproductiva y evitar consecuencias graves como enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad y/o cáncer cérvico uterino3-6.

Los VPH de alto riesgo oncogénicos (VPHAR) son considerados agentes etiológicos de la carcinogénesis cervical y el principal factor de riesgo de desarrollar neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y cáncer cérvico uterino (CCU). Esta progresión se daría bajo ciertas condiciones como: cantidad de virus y tiempo de exposición, persistencia prolongada de virus oncogénicos en el epitelio cervical (auto-infección), como también, la posibilidad de acceder a programas de prevención del CCU o detección del VPH7-9.

La infección por VPH puede ser adquirida en las jóvenes en los primeros meses después de la primera relación heterosexual10 y, aunque la mayoría de las jóvenes elimina en forma natural el virus, se conoce un grupo de mujeres que la infección por VPH carcinogénicos puede persistir, acumulándose un daño genético en la célula hospedera y eventualmente llevar a una progresión de la lesión11,12.

Por otro lado, la infección por C. trachomatis puede favorecer el ingreso del VPH al epitelio cervical y ser un co-factor en la etiología del CCU. Se estima que en 20% de los cánceres podría estar presente C. trachomatis. Su presencia podría dañar los cilios y obstruir las trompas de Falopio, aumentando el riesgo de embarazos ectópicos y provocar infertilidad en algunas mujeres13-15.

En países, como Estados Unidos de América, Inglaterra, Suecia y España, se han implementado programas de monitoreo focalizados en el diagnóstico y tratamiento de la población sintomática, así como, la detección de la infección en población asintomática y notificación a la pareja sexual2,16-20. En Chile, a partir del año 2007, y debido a la elevada frecuencia de estas ITS, se inició la vigilancia de la infección por VPH y C. trachomatis en centros centinela. Al igual que en otros países, el principal grupo etario afectado son las mujeres bajo 25 años de edad, en quienes predominan los factores de riesgo más importantes: vida sexual activa y parejas múltiples21.

En relación a las metodologías usadas para la detección de C. trachomatis y VPH, ya sea en programas de cribado o en estudio realizados, tanto en poblaciones asintomáticas como sintomáticas, las más utilizadas por su sensibilidad y especificidad son las metodologías moleculares, principalmente la reacción de polimerasa en cadena (RPC) y otras técnicas como la hibridación reversa, para la genotipificación del VPH22-25.

Considerando que existen mujeres sexualmente activas bajo 25 años de edad no contempladas en el programa nacional de tamizaje para CCU, que la infección por C. trachomatis puede facilitar la entrada del VPH a la mucosa cervical y que en la Región de La Araucanía no existen estudios publicados de prevalencia en estudiantes universitarias, se planteó como objetivo determinar en muestras cervicales en esta población, la presencia de VPH y C. trachomatis, mediante la RPC y asociar su presencia con las variables de tiempo de actividad sexual y número de parejas sexuales.

Material y Método

Pacientes

Participaron voluntariamente 151 estudiantes universitarias sexualmente activas, asintomáticas, bajo 25 años de edad, que respondieron a una invitación masiva realizada a la comunidad universitaria mediante afiches y correos electrónicos, para tomarse el examen de Papanicolaou (Pap) sin costo durante el año 2013 y 2014. Previo a la toma de muestra cervical se obtuvo un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética Científica de la Universidad de La Frontera. El registro de la información se realizó mediante un formulario adaptado de la 7a Encuesta Nacional de la Juventud en lo que respecta a: primera relación sexual y n° de parejas sexuales26. Estos puntos fueron respondidos en forma confidencial por cada participante. Para este estudio se consideraron los antecedentes: edad, tiempo de actividad sexual (años entre la edad de la primera relación sexual y la edad al momento del estudio) y n° de parejas sexuales en los últimos tres años.

Muestras clínicas

Se obtuvieron muestras cervicales mediante un cepillado (citobrush) de la zona exo-endocervical. El citobrush fue colocado en 3 ml de tampón fosfato salino (PBS1X), trasladado al laboratorio refrigerado y procesado dentro de 24 h. El concentrado de células cervicales exfoliadas

fue tratado con solución de lisis (kit E.Z.N.A.® Tissue DNA) y almacenado a -80 °C hasta su procesamiento. Las muestras fueron procesadas en el Laboratorio de Inmunoparasitología Molecular-CEGIN y la tipificación del VPH se realizó en el laboratorio de diagnóstico clínico molecular-UDEC.

Extracción del ADN

Se utilizó el kit E.Z.N.A.® Tissue DNA (Omega Bio-Tek USA), siguiendo las instrucciones del fabricante. Control interno: Para comprobar la integridad del ADN obtenido y descartar muestras de ALDN no amplificable, se realizó una RPC con los partidores PCO4 5'-CAACTT-CATCCA CGTTCACC-3' y GH20 5'-GAAGAGCCA-AGGACAGGTAC-3' que amplifican un fragmento de 268pb del gen de la Beta-globina24.

Detección del VPH

Para la detección del VPH se utilizó una RPC anidada (RCPL1) de secuencias del gen L1 que amplifica un fragmento de 150 pb empleando los partidores externos MY11 y MY09 e internos GP5+/GP6+25. La concentración de los partidores fue de 0,45 μΜ y el volumen de reacción de 15 μΙ El perfil térmico fue: 1a amplificación 30 ciclos, 94 °C por 30 seg, 45 °C por 1 min, 72 °C por 1 min; 2a amplificación 40 ciclos, 94 °C por 30 seg, 40 °C por 1 min, 72 °C por 1 min. La banda de 150 pb que se observó luego de electroforesis, indicó presencia de VPH.

Tipificación del VPH

Para diferenciar entre VPH AR y VPH de bajo riesgo (BR) se empleó una RPC en tiempo real (Maxima SYBR Green/ROX qRCP, Thermo Fisher) utilizando partidores dirigidos a los genes E6/E7 del VPH. Las secuencias de los partidores fueron las siguientes: AR PU1M: 5'-TGTCAAAAACCGTTGTGTCC-3', BR PU31B: 5'-TGYTAATTCGGTGYTACCTG-3' y AR-BR PU2R: 5'-GAGCTGTCGCTTAATTGCTC-3'27. La concentración de los partidores fue de 1μΜ y el volumen de reacción de 13 μΙ Perfil térmico: 95 °C por 10 min, 40 ciclos de 94 °C por 20 seg, 40 °C por 25 seg y 72 °C por 30 seg. Como controles positivos se emplearon plásmidos comerciales (ATCC) para VPH 6, 11, 16 y 18.

Detección de C. trachomatis

Se realizó mediante una RPC simple (RCPCT) utilizando los partidores KL1 5'-TCCGGAGCGAGTTACGAA-GA-3 ' KL2 5'-AATCAATGCCCGGGATTGGT-3'28 que amplifican un fragmento de 241 pb del plásmido críptico de C. trachomatis. Perfil térmico: 35 ciclos, denaturación: 94 °C por 30 seg, hibridación: 55 °C por 30 seg, extensión 72 °C por 30 seg. La banda de 241 pb que se observa luego de electroforesis, indicó presencia de C. trachomatis. Como controles positivos se emplearon muestras clínicas conocidas positivas para C. trachomatis diagnosticadas mediante el kit comercial para RPC en tiempo real (Abbott RealTime CT/NG assay).

Visualización

Los productos RPC mezclados con tampón de carga y gel red fueron cargados en geles de agarosa al 2% y corridos a 100 volts durante 45 min y observados en transiluminador.

Análisis de resultados

Los resultados de cada participante fueron identificados con un código y vaciados a una base digital, junto a los datos recabados en la encuesta inicial. Se realizó un análisis descriptivo utilizando tablas de contingencia con frecuencias absolutas y relativas. Los datos de las variables cuantitativas son resumidos con los estadígrafos rango, promedios y desviaciones estándar.

Resultados

El grupo de estudio estuvo compuesto por 151 estudiantes universitarias con edades de 18 a 24 años cumplidos, con edad promedio de 21,5 años. El número de parejas sexuales (n°PSx) en los últimos tres años fue: una pareja 39,1%, dos parejas 33,8% y tres o más parejas 27,1%. El tiempo de actividad sexual (TASx) fue: menor a tres años en 31,8%, tres a cinco años en 44,4% y seis a ocho años en 23,8%.

Del total estudiado, 57 (37,7%) jóvenes presentaron algún tipo de infección: 33 (21,8%) fueron infectadas por VPH, 17 (11,2%) por C. trachomatis y en 7 (4,6%) se observó co-infección.

En la Tabla 1 se destaca que la frecuencia de infección por VPH aumentó proporcionalmente según el n° de parejas sexuales: 15,1% (una pareja), 33,3% (dos parejas) y 51,5% (tres o más parejas), hecho que no se presentó en los casos de infección por C. trachomatis. En relación al TASx, en el rango 3-5 años se observó 33,3% de infección por VHP y 64,7% de jóvenes infectadas con C. trachomatis. En el grupo con co-infección (VPH/C. trachomatis), 71,4% presentó tres o más parejas sexuales y 57,1% tenía entre tres y cinco años de actividad sexual.


Tabla 1. Prevalencias de virus papiloma humano y Chlamydia trachomatis
en jóvenes universitarias según factores de riesgo


 

Un 29,2%(7/24) de mujeres con infección por C. trachomatis tenía infección por VPH; en cambio, 17,5% (7/40) de mujeres con infección por VPH presentaron co-infección con C. trachomatis.

La clasificación de los casos de infección por VPHAR y VPH de bajo riesgo (VPHBR) oncogénico fue realizada mediante la RCPE6/E7 en tiempo real, se consideraron los 33 casos infectados con VPH y los siete casos con co-infección por VPH y C. trachomatis. En cuatro de estos 40 casos no fue posible genotipificar estas muestras quedando como no clasificables. Dos casos que presentaron co-infección AR/BR se incorporaron al grupo de AR. En 80,6% (29/36) de las jóvenes se detectó VPHAR, observándose 19,4% (7/36) con VPHBR.

Las jóvenes con tres o más parejas presentaron 71,4% de VPHAR y 28,6% de VPHBR. Al comparar la presencia de virus alto y bajo riesgo oncogénico con el TASx, 92,3% eran jóvenes VPHAR y con 3-5 años de actividad sexual (Tabla 2).

En el grupo con co-infección VPH/C. trachomatis, cinco de siete jóvenes presentaron VPHAR, las cuales habían tenido cuatro o más parejas sexuales en los últimos tres años y sobre cuatro años de actividad sexual.


Tabla 2. Tipificación del VPH en alto riesgo y bajo riesgo en el grupo
de jóvenes con infección por VPH según factores de riesgo

 

Discusión

El presente estudio es el primero en la Región de La Araucanía que reporta la frecuencia de VPH/C. tracho-matis y su asociación con el número de parejas sexuales y el tiempo de actividad sexual en estudiantes universitarias bajo 25 años de edad.

El grupo, tuvo en promedio 17,7 años de edad al iniciar relaciones sexuales y 1,8 parejas sexuales (datos no mostrados en los resultados) y, si bien el diseño de reclutamiento pudiese introducir un sesgo como efecto de la selección, éste probablemente no sea significativo, dado la similitud con lo reportado en jóvenes chilenos26.

Ambas ITS están presentes en este grupo de estudio con una alta prevalencia que es importante considerar. Desde el punto de vista de salud pública, esto implica, que se trata de un grupo potencialmente vulnerable para el desarrollo de lesiones del aparato reproductivo, de enfermedad inflamatoria pélvica o infertilidad y eventualmente un cáncer cervical precoz. En un estudio anterior sobre genotipificación del VPH, realizado en mujeres bajo 25 años de edad, tratadas en la Unidad de Patología Cervical, se observó que las jóvenes habían comenzado a desarrollar lesiones antes de los 25 años, desde atipias celulares hasta NIC, que en el futuro pudieran traducirse en un cáncer cervical24.

La prevalencia de VPH (21,8%) encontrada en el presente estudio fue similar a reportes previos. Almonte y cols., mencionan que la prevalencia para VPH en América Latina bordea los 25 a 30% en mujeres jóvenes29. En Chile, se obtuvo una prevalencia de 30,9% de VPH en muestras cérvico-vaginal de mujeres bajo 25 años de edad, asintomáticas30. En el concierto internacional se reportan para adolescentes y mujeres jóvenes una frecuencia de VPH de 35% en muestras de vulva-vagina y 24,2% en muestras cervicales1,31.

En relación a los factores de riesgos evaluados, más de la mitad (58,3%) de las jóvenes con infección por VPH declaró haber tenido tres o más parejas en los últimos tres años. Un aspecto a destacar aquí, es que la mayoría de estas jóvenes presentaron genotipos VPH de alto riesgo (71,4%). En reportes previos entre el VPH y el n°PSX se ha encontrado una asociación significativa además, entre el VPH y el inicio sexual antes de los 15 años1. En relación a esto último, el n° de casos con infección por VPH fue similar según los rangos de TASx establecidos en el presente estudio, lo que indicaría que esta variable no sería un factor de riesgo evidente. Por otro lado, 48,5% de las jóvenes infectadas por VPH tenían entre una y dos parejas. Al parecer, la mantención de pareja única no descarta que las jóvenes lleguen a infectarse, si su pareja desconoce ser un portador del virus y mantienen relaciones sexuales sin preservativo; el hombre, como reservorio del VPH, ayudará a que la infección persista en su pareja. Un estudio previo realizado en la región reveló altas cifras de infección por VPH en estudiantes universitarios masculinos; posiblemente, algunos de estos jóvenes pueden haber sido parejas de las jóvenes actualmente en estudio32.

Con respecto a la prevalencia de C. trachomatis obtenida (11,2%), fue superior a la observada en un estudio de jóvenes catalanas entre 16 y 24 años33 y a la reportada en adolescentes de Santiago de Chile (6,90%)34. Sin embargo, fue similar al estudio de Silva y cols., en mujeres de 15-64 años realizado en la Región de La Araucanía (11,49%) y al de Magalhaes y cols., en mujeres brasileñas entre 14-64 años en la Región de Río Grande (10,9%)35,36.

En relación a las jóvenes infectadas por C. trachomatis y n°PSx, Hunneus y cols., reportaron que esta variable no fue considerada como un factor de riesgo34; del mismo modo, se podría inferir de los datos obtenidos en el presente estudio, donde no se observa un aumento franco a mayor n°PSx. En relación al TASx, un alto porcentaje (64,7%) de las jóvenes con C. trachomatis se observan en el rango de 3-5 años. Una explicación a ello podría ser que en este rango se concentran las jóvenes con tres o más parejas sexuales, y no así, en los rangos de menos de tres años y seis a ocho años de actividad sexual. De hecho, Corbeto y cols., mencionan como factor de riesgo independiente para la infección por C. trachomatis el tener una nueva pareja sexual en un corto período de tiempo33; también hacen referencia a ello y al inicio precoz de actividad sexual Magalhaes y cols36. Desde este punto de vista, el n°PSx estaría mostrando en forma indirecta la probabilidad que tienen las jóvenes universitarias de infectarse con el VPH como también con C. trachomatis.

En América Latina, un estudio realizado en mujeres aborígenes de la comunidad Pilaga, detectó prevalen-cias de 46,7% para VPH, 26,4% para C. trachomatis y 16,3% para la co-infección VPH/C. trachomatis15. En la región europea, un estudio reciente en jóvenes italianas reportó prevalencias de 18,2, 5,8 y 2,7% para VPH, C. trachomatis y co-infección, respectivamente37, más bajas que las reportadas en el presente estudio. Las diferencias observadas en las prevalencias, claramente se han visto influenciadas por la edad, factores socio-culturales, étnicos y geográficos de las poblaciones estudiadas38.

En relación a la co-infección, se puede destacar que hubo una mayor probabilidad de encontrar co-infección con VPH en las jóvenes con C. trachomatis. A 29,2% de las jóvenes infectadas con C. trachomatis se les detectó VPH. Esto está apoyando lo reportado sobre C. tracho-matis, que sería un co-factor para infección por VPH14-16.

Del estudio de Magalhaes y cols., cabe señalar que la mayoría de la mujeres con infección por C. trachomatis tenía menos de 32 años y la prevalencia de C. trachomatis fue de 10,0% en las mujeres con un examen citológico de Papanicolaou (Pap) normal36. En relación al grupo de estudio, las jóvenes universitarias con C. trachomatis al momento de la toma de muestra cervical no presentaban síntomas. Sin embargo, 4/24 (datos no mostrados en los resultados) presentaron un Pap anormal (Pap atípico y NIC Grado I) y fueron positivas para VPH. En este aspecto, las jóvenes con co-infección (4,6%) en el presente estudio pueden constituir un grupo de alto riesgo, donde cobra mucha importancia el tipo de VPH (la mayoría con VPHAR) y la presencia de C. trachomatis que, en forma silenciosa, puede dañar la mucosa aumentando el riesgo de re-infección o incluso, interferir en la respuesta inmune y en la eliminación del VPH permitiendo que persista la infección13,39.

Los cuatro casos de infección por VPH que no fueron clasificados en AR o BR, pudieran deberse a que la amplificación del gen L1 es más sensible que la de los oncogenes E6/E7. Además, las muestras fueron procesadas con un intervalo de tiempo de casi un año, por lo que pudo haber algún grado de degradación del ADN.

Como es sabido, la infección del VPH se ha descrito que se adquiere predominantemente en la adolescencia con un pico en la mujer joven menor de 25 años. Aunque se ha mencionado que la detección del VPH en mujeres jóvenes sería de poca utilidad clínica11, la detección del VPH en jóvenes universitarias que aún no ingresan al programa de tamizaje para CCU, adquiere importancia pues se podría identificar un grupo de jóvenes con infección persistente, sobre todo en esta población que tiende a interrelacionarse dentro de un ámbito cerrado y que además puede tener factores de riesgo adjunto, como múltiples parejas sexuales, u otra ITS como C. trachomatis, que siendo una ITS de fácil tratamiento, sino es tratada a tiempo, puede a futuro afectar la salud reproductiva de las jóvenes.

En conclusión, el estudio detectó altas frecuencias de VPH y C. trachomatis y pone un foco de atención en estas infecciones que se presentan asintomáticas. Además identificó a jóvenes con co-infección VPH/C. trachomatis, grupo potencialmente vulnerable, que podría considerarse de alto riesgo y necesitado de monitoreo para evitar eventuales lesiones y secuelas en su aparato reproductor.

Finalmente, sin desconocer las recomendaciones del programa nacional de tamizaje del cáncer cérvico uterino, los resultados de este estudio sugieren que sería beneficioso implementar y aplicar dentro del ámbito universitario programas de educación, orientación y prevención en ITS, pre-ingreso de estas jóvenes, al programa de tamizaje del CCU y por qué no a futuro, a un programa nacional para el diagnóstico de rutina de C. trachomatis en adolescentes y jóvenes.

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Financiamiento: Proyecto DIUFRO DI 15-0047 y DI 01139 Los autores declaran que no existen conflictos de interés

Recibido: 9 de marzo de 2016 Aceptado: 24 de mayo de 2016.

Correspondencia a: Angélica Melo Angermeyer angélica.melo@ufrontera.cl

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