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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.28 n.1 Santiago feb. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182011000100011 

Rev Chil Infect 2011; 28(1): 59-63

VIH/SIDA

 

Detección de hipotiroidismo en un programa de atención de VIH/SIDA en un hospital de Bogotá, Colombia

Mass screening for hypothyroidism in a cohort of HIV infected patients in a Bogotá hospital, Colombia

 

Carlos Hernando Gómez Q., Juan Fernando Vesga G., Ellen Lowenstein De M., Jorge Oswaldo Suárez R., Fabián Armando Gil L., Sandra Liliana Valderrama B., José Roberto Tamara, Norys Alexandra Castro P. y Carlos Arturo Álvarez M.

Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá D.C., Colombia. Unidad de Infectología (CHGQ. JFVG, ELDM, JOSR, SLVB, JRT; CAAM).
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia. Departamento de Epidemiología, Clínica y Bioestadística (JFVG, FAGL).
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia. Departamento de Medicina Interna (NACP).
London School of Hygiene and Tropical Medicine London, UK. Estudiante Public Health (JFVG).
London School of Hygiene and Tropical Medicine London, UK. Especialista en Infectología. MSc en Epidemiología Clínica. DTM&H (CAAM).

Dirección para correspondencia


Resumen

Objetivos: Evaluar la frecuencia de alteración tiroidea y los factores asociados en los pacientes con VIH/SIDA de un hospital universitario en Colombia. Pacientes y Métodos: Estudio tipo corte transversal de pacientes con VIH/SIDA durante el periodo de 2007 a 2008. Se registró niveles hormonales, inmunológicos, carga viral y tratamiento anti-retroviral. Resultados: En 636 pacientes la prevalencia de hipotiroidismo (TSH > 4,6 μUI/mL) fue de 15,5% (100/636). El análisis independiente demostró relación significativa para el uso de nevirapina (RR 1,6; IC 95% 1,1 - 2,3) y estavudina (RR 1,5; IC 95%o 1 - 2,3). Conclusiones: La prevalencia de hipotiroidismo fue alta y se relacionó con el uso de nevirapina.

Palabras clave: VIH, hipotiroidismo, enfermedades metabólicas, terapia anti-retroviral de gran actividad, diagnóstico.


Introduction: The objective of this study was to evaluate the frequency of thyroid function alterations and its associated factors in a group of patients from a university hospital in Colombia. Methods: From June 2007 through June 2008, 636 HIV patients were followed in order to assess the relation of thyroid function with the use of HAART. Results: The overall prevalence of hypothyroidism (TSH > 4.6 μUI/mL) was 15.5% (100/636). The association of hypothyroidism in the independent analysis showed significant relation only for the use of nevirapine (RR 1.6; CI 95% 1.1- 2.34) and stavudine (RR 1.5; CI 95%, 1 - 2.3). Conclusions: The prevalence of hypothyroidism was surprisingly high among the studied population.

Key words: HIV, hypothyroidism, metabolic diseases, antiretroviral therapy, highly active, diagnosis.


 

Introducción

El hipotiroidismo subclinico es la condición en la cual se encuentra alteración de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), por incremento de la misma por encima de 10 μUI/mL, sin elevación de las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4); este concepto es principalmente bioquímico. Dado que los síntomas pueden ser inespecíficos, la búsqueda paraclínica debe ser realizada bajo sospecha en condiciones predisponentes con el fin de ofrecer tratamiento a los pacientes. El hipotirodidismo subclinico tiene una prevalencia en la población general de 7 a 8% en mujeres y alrededor de 3% en hombres, siendo más frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en aquellos con enfermedades autoinmunes1,2.

En Colombia, un estudio prospectivo de detección de TSH en 807 pacientes adultos ambulatorios seronegativos, sin diagnóstico de alteración tiroidea, con un promedio de 52 años de edad (en hombres 53 años), conformado por 68,3% (n: 551) mujeres y 31,7% (n: 256) hombres, la prevalencia de TSH en el rango > 4 μUI/mL y < 10 μUI/mL de TSH fue de 24,4% y en el rango > 10 μUI/mL fue de 7,4%. El 32,4% de la población con TSH en rangos de hipotiroidismo subclinico correspondió a mujeres mayores de 50 años. Respecto a la población masculina, 34,38% (88/256) presentó niveles elevados de TSH (>4 μUI/mL de TSH).

De estos 88 pacientes, 25,1% se encontró en el rango de 60 a 70 años; el rango de 30 a 40 años fue uno de los con menor prevalencia: 9% (8/88). A pesar que este estudio presentó una considerable prevalencia de TSH elevado, no se informa los antecedentes patológicos relacionados y hay un predominio de población mayor de 60 años, por lo cual este dato no es representativo de la prevalencia de hipotiroidismo para la población general colombiana y no es posible la comparación con otros resultados. Se conoce por otra parte, que los valores promedios en la población de Bogotá, Colombia, corresponden al rango de 1 a 3 μUI/ mL, similares a lo reportado en la población mundial3,4. Los pacientes con infección por el virus de inmuno-deficiencia humana (VIH) tienen una mayor prevalencia de alteración de las pruebas de función tiroidea, comparada con la población general; el síndrome del eutirodeo enfermo, la enfermedad de Graves y el hipotiroidismo subclinico son las manifestaciones descritas con mayor frecuencia5. En los pacientes recibiendo terapia antiretroviral de gran actividad (TARGA) se ha reportado una prevalencia de hipotiroidismo subclinico de 3,5 a 12,2%6. En el síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA), las alteraciones de la función tiroidea se pueden asociar a infecciones oportunistas por citomegalovirus, Mycobacterium spp, Cryptococcus spp, P. jirovecci, o por co-infección por hepatitis C y su tratamiento con interferon alfa. Además de las infecciones agudas graves, el síndrome consuntivo y la desnutrición se han asociado a reducción en los niveles séricos de T37,9.

La relación del uso de TARGA y la prevalencia de alteraciones tiroideas ha sido reportada en varias cohortes10". Estos estudios sugieren una relación entre el hipotiroidismo y el uso de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTRs) en particular estavudina (d4T) y el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR) efavirenz (EFV)11,13. Otros factores que se han asociado con la función tiroidea son los trastornos del perfil lipídico, la estabilidad del peso corporal y el estado clínico del paciente12,14,15. Por otra parte, algunos resultados demuestran que no existe un factor específico relacionado con la presencia de hipotiroidismo clínico o subclínico16. Esto no ha permitido realizar una clara recomendación sobre tamización de rutina de la función tiroidea en pacientes con infección por VIH.

El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de alteración de la función tiroidea a través de una pesquisa con medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica y la relación de factores asociados, en un grupo de pacientes que hacen parte de un programa de atención apacientes con VIH/SIDA.

Pacientes y Métodos

Desde junio de 2007 hasta junio de 2008, a 636 pacientes con diagnóstico de infección por VIH, asistentes a un programa de atención de un hospital universitario de Bogotá, Colombia, se les hizo realizó medición de TSH para establecer la función tiroidea. Se registró niveles

séricos de TSH, síntomas clínicos, otras alteraciones metabólicas presentes, parámetros inmunológicos, carga viral y tratamiento anti-retroviral. Por definición, hipotiroidismo bioquímico se entiende como niveles séricos de TSH mayores o iguales a 4,6 μUI/mL. Se realizó técnica de inmunoensayo de microparticulas para detección de TSH de tercera generación (MEIA) (AxSYM-Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois U.S.A), (TSH normal: 0,47-4,64 μUI/mL). Se realizó un análisis descriptivo de la población incluyendo proporciones, medias y desviaciones estándares.

El riesgo relativo fue calculado en un análisis independiente para la asociación de las diferentes variables y el desenlace de hipotiroidismo. Se realizó un análisis multivariable con un modelo de regresión logística y los riesgos relativos (RR) con un intervalo de confianza de 95% fueron ajustados desde razones de probabilidad (OR) en el modelo de regresión. El análisis estadístico fue hecho mediante el programa STATA versión 9.0. (StataCorp LP, College Station, Texas U.S.A). Este trabajo fue aprobado por el comité de ética institucional y cada paciente incluido firmó un consentimiento informado.

Resultados

De los 636 pacientes 85,5% eran varones. La prevalencia global de hipotiroidismo bioquímico fue 15,7% (100/636), de los cuales 15% (15/100) tuvieron síntomas clínicos; (14 depresión y 1 caso de estreñimiento). En la Tabla 1 se presentan los resultados del estudio y la distribución de los casos. De los pacientes con hipotiroidismo bioquímico 92% fueron hombres; de ellos, 34% tenían un rango de edad de 31 a 41 años (Tabla 2).



Las asociaciones de hipotiroidismo en el análisis independiente demostró relación significativa sólo para el uso de nevirapina (NVP) (RR 1,6; IC 95% 1,1-2,3) y d4T (RR 1,5; IC 95%, 1-2,3) (Tabla 3).


Se ajustó un modelo de regresión logística para estas dos variables (NVP y d4T), controlando edad y recuento de linfocitos CD4. El modelo final demostró asociación significativa entre hipotiroidismo y el uso de NVP (RR 1,5; IC 95% 1,03-2,2; OR 1,7; IC 95% 1,04-2,7). La interacción entre NVP y d4T no fue significativa en el modelo. Otras variables como la carga viral y el uso de inhibidores de proteasa (IP) no se tuvieron en cuenta para el modelo.

El estudio presenta, adicionalmente, la distribución porcentual de otras alternaciones metabólicas (Figura 1).


Discusión

La incidencia, tanto de hipotiroidismo como de hipertiroidismo, estaría en aumento en personas con infección por VIH que están recibiendo TARGA. La literatura médica es escasa sobre este tema y los datos encontrados son contradictorios; por lo tanto, no es claro si se debe explorar los desórdenes tiroideos en el conjunto de pesquisas de laboratorio rutinarias que se le practican a los pacientes infectados por VIH.

Dos estudios llevados a cabo en el Hospital de Chelsea y Wenstminster de Londres evaluaron la presencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo, no solamente en pacientes infectados con VIH, sino también la asociación con TARGA. El primer estudio fue presentado en el año 2005 en "Third Conference on HIV Pathogenesis and Treatment"11. Éste demostró, según los investigadores, que el hipotiroidismo en pacientes con infección por VIH varió de 0,9 casos a 10,7 casos por 10.000 personas/ año, antes y después de la introducción de la TARGA respectivamente, y el hipertiroidismo aumentó de 0,4 a 3,4 casos por 10.000 personas/año. Una de las conclusiones de este estudio fue que el desarrollo del hipertiroidismo se asociaba con el uso de IP y que el hipotiroidismo era más prevalente con los regímenes basados en INNTRs. Por otra parte, surgió otro posible concepto y es que la producción de anticuerpos tiroideos observados en algunos pacientes podrían estar relacionados con reconstrucción inmune posterior al inicio de TARGA, pero no encontraron relación con daño en el sistema inmune ni con el número de linfocitos CD4. Sin embargo, en un análisis multivariado, los pacientes que recibieron d4T o con un bajo recuento de linfocitos CD4 tenían una mayor asociación con hipotiroidismo18.

Posteriormente, estos mismos autores en el 2009 publicaron nuevos datos y encontraron nuevamente que el hipertiroidismo se asociaba más a IP y que el hipotiroidismo a INNTRs, pero añadiendo que estaba más asociado al uso de EFV1. En otro estudio realizado en Inglaterra en el 2007, los investigadores llegaron a la conclusión que no hay ninguna diferencia entre la prevalencia de la enfermedad tiroidea en pacientes con infección por VIH, así estén recibiendo TARGA, y la población general; además anotan que no hay evidencia que el hipertiroidismo o hipotiroidismo subclínico deban ser tratados. Por lo tanto, no aconsejan practicar pruebas tiroideas rutinarias a pacientes infectados por VIH, con o sin TARGA2.

Debido a la controversia que existe sobre la asociación entre TARGA y el desarrollo de alteraciones tiroideas, no se ha podido definir con seguridad un mecanismo causal. Desde las primeras descripciones se han manejado varias hipótesis, como por ejemplo la relación entre los IP sobre la señalización del ácido retinoico y la regulación de la TSH, así como la asociación entre lipodistrofia y la disminución de los niveles de leptina, inhibiendo así la producción de glucocorticoides en las glándulas suprarrenales y, de esta forma, produciendo un efecto sobre las células del núcleo paraventricular con la consecuente reducción de los niveles de hormona liberadora de tirotropina (TRH)19,20. En cuanto a los INTRs, se ha relacionado, en especial, el tiempo de uso de d4T con el desarrollo de toxicidad mitocondrial en las células foliculares tiroideas y la aparición de tiroiditis autoinmune debida a la alteración de la regulación y el aumento de la producción de citoquinas, interleuquina 2 (IL-2), factor de necrosis tumoral a (FNT-a) y la presencia de receptores para éstos en las células tiroideas"18. Los INNTRs como EFV y la NVP se han asociado al aumento de anticuerpos tiroideos anti-tiroglobulina (anti-TG) y anti-peroxidasa (anti-TPO), pero los estudios más recientes sugieren que el mecanismo fisiopatológico está en relación con el rol de éstos en la inhibición de la proliferación, diferenciación y reprogramación de las células tiroideas, como se ha evidenciado en el carcinoma anaplásico de tiroides18,21. Otras teorías relacionan la co-infección por virus de hepatitis C como factor de riesgo para el desarrollo de anticuerpos anti tiroideos, así como recuentos bajos de linfocitos CD4 y una asociación con el aumento del colesterol durante el inicio de la terapia18,22.

Las recomendaciones acerca de la tamización de la función tiroidea para la población en general como para los pacientes con infección por VIH son controversiales, dado que la prevalencia de hipotiroidismo subclínico es mayor en esta población y la fisiopatología de ésta se desconoce; pensamos que la tamización tiene un beneficio clínico para la búsqueda de explicaciones que sustenten esta mayor prevalencia y que planteen posibles intervenciones. Sugerimos que los pacientes con infección por VIH/SIDA, con o sin tratamiento, reciban un monitoreo inicial de TSH con repetición de la prueba para descartar errores de laboratorio o hipotiroidismo transitorio. Si ésta se encuentra > 4,6μUI/mL con síntomas de hipotiroidismo, o asintomático con TSH > 10 μUI/mL, se debe solicitar T4 libre (T4L) y anti-TPO; el diagnóstico confirmatorio por laboratorio o por criterio clínico es indicativo para el inicio de terapia de reemplazo con levotiroxina23. Los pacientes con claras manifestaciones clínicas de hipotiroidismo, dislipidemia de difícil control, o polineuropatía podrían beneficiarse de la terapia de sustitución tiroidea en este grupo de pacientes con cualquier nivel de TSH elevada por encima del punto de corte. En ausencia de evidencia suficiente que asocie d4T, NVP u otro anti-retroviral como factores de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo subclínico y que su interrupción revierta el cuadro de hipotiroidismo, no se justifica la suspensión del tratamiento.

Una limitación de nuestro estudio es la no disponibilidad en el seguimiento de una prueba de TSH confirmatoria y posterior correlación con T4L, triyodotironina libre (T3L), anticuerpos anti-TG y anti-TPO. La falta de determinaciones de hormonas tiroideas libres T3, T4 y tiroglobulina se pueden traducir en un sesgo con un posible sobre diagnóstico de hipotiroidismo.

Conclusión

En este estudio encontramos una alta prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con infección por VIH, el cual sorpresivamente fue asociado al uso de NVP en pacientes sin enfermedades oportunistas ni co-infectados; éste es el primer reporte en la literatura científica de la asociación de este no nucleósido con hipotiroidismo. Sin embargo, estos hallazgos deben ser validados en otros estudios.

Agradecimientos: A todas las personas involucradas en la atención y cuidado de los pacientes del programa especial de VIH y SIDA del Hospital Universitario de San Ignacio de Bogotá, Colombia.

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Correspondencia a: Carlos Hernando Gómez Quintero chgomez@husi.org.co

Recibido: 9 de noviembre de 2009 Aceptado: 19 de noviembre de 2010.

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