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Revista chilena de infectología

Print version ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. vol.26 no.2 Santiago Apr. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182009000200003 

RevChil Infect 2009; 26 (2): 126-134

VIH/SIDA

 

Tuberculosis en el paciente con infección por virus de inmunodeficiencia humana

Tuberculosis in HIV positive individuals

 

M. Elvira Balcells M.

Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago.
Escuela de Medicina, Departamento de Medicina Interna.

Dirección para correspondencia


Tuberculosis (TB) is worldwide one of the leading causes of death in HIV infected individuals. In Chile, TB rates have fallen dramatically in the general population and new cases are being progressively restricted to high risk groups, particularly immunosupressed individuals. In these patients diagnostic tests have decreased sensitivity and TB frequently evolves to disseminated and rapidly progressive forms. Besides, the concurrent treatment of HIV infection and TB adds further toxicities and the possibility of significant interactions. In this article we review the particularities and advances in diagnostic and therapeutic aspeets of TB in the HIV infected patient.

Key words: Tuberculosis, HIV, review.


Resumen

La tuberculosis (TBC) es una de las principales causas de muerte en el mundo en individuos con infección por VIH. En Chile, su incidencia en la población general se ha reducido significativamente y esta enfermedad se ha ido centrando en grupos de alto riesgo, en particular los inmuno suprimidos. En estos pacientes las pruebas diagnósticas tienen sensibilidad inferior y la enfermedad evoluciona con mayor frecuencia hacia formas diseminadas y rápidamente progresivas. El tratamiento simultáneo de la infección por VIH y la enfermedad tuberculosa aumenta la complejidad al sumar toxicidades e interacciones. En este artículo revisamos las particularidades y los avances que han surgido, tanto en el diagnóstico como el tratamiento de la TBC, en el paciente co-infectado con VIH.

Palabras clave: Tuberculosis, VIH, revisión.


Introducción

La infección por Mycobacterium tuberculosis, existente desde miles de años ya en civilizaciones tan antiguas como las egipcias, afecta aún en la actualidad a casi un tercio de la población mundial. En el año 2006 se estima que ocurrieron 9,2 millones de casos nuevos de tuberculosis (TBC) en el mundo, con una tasa global de prevalencia de 139/ 100.000 habitantes, y un total de 1,7 millones de muertes atribuibles a esta causa tan solo en ese año1. Los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud en las últimas décadas han sido enormes, pero la reducción de tasas globales ha sido lenta, y en la actualidad sigue habiendo aumento en el número absoluto de casos en forma paralela al incremento de la población mundial.

Entre una de las causas de resurgimiento de la TBC se encuentra la infección por VIH. En países con incidencia creciente de infección por VIH ha aumentado paralelamente la incidencia de TBC. Si bien del total de casos de TBC que ocurrieron en el mundo el año 2005, sólo 7,7% se dieron en pacientes con infección por VIH (700.000 casos); esta proporción varía según la situación epidemiológica de cada país. En países con alta prevalencia de co-infección TBC-VIH, como Sudáfrica o Nigeria, hasta 80% de los casos de TBC se dan en pacientes infectados con VIH. Sin embargo, en países desarrollados el impacto de la infección por VIH en la epidemiología de la TBC también es significativo.

A modo de ejemplo, un estudio reciente realizado en San Francisco, E.U.A., incluyó todos los casos de TBC ocurridos entre 1991 y 2002, determinando las agrupaciones genotípicas mediante análisis de polimorfismos de longitud de fragmentos de restricción (RFLP IS6110). En globo, 13,7% de los casos de TBC ocurridos en ese período resultaron atribuibles a la infección por VIH. Además, las agrupaciones ("clusters") que incluyeron casos de pacientes con infección por VIH fueron de mayor tamaño, mayor duración y con menor tiempo de latencia entre cada nuevo caso versus aquellas que incluyeron sólo individuos sin infección por VIH2.

La infección tuberculosa en los pacientes con infección por VIH/SIDA tiene características particulares que la diferencian de aquella en inmunocompetentes y que explican en parte por qué este virus ha contribuido a amplificar la epidemia de TBC. La TBC se considera uno de los prototipos de infección en la cual la respuesta inmune de tipo celular es clave para su adecuado control. Ante una primera infección, el rol de la población de linfocitos CD4 naive es fundamental para reconocer los antígenos micobacterianos, y tras activarse, proliferar y reclutar a macrófagos. La confluencia y coordinación de linfocitos, macrófagos, fibroblastos y otras células determinan el grado de inflamación tisular y la formación de granulomas característicos de esta enfermedad. En los pacientes con inmunodepresión celular, la respuesta de hipersensibilidad es pobre y la reacción tisular no específica, lo que permite una proliferación de enormes cantidades de bacilos tuberculosos escasamente contenidos por algunos leucocitos3. Esto explica que en pacientes con infección por VIH/SIDA, el curso de la TBC sea rápidamente progresivo, evolucionando con mayor frecuencia hacia formas diseminadas y de mayor carga bacteriana, lo que confiere mayor mortalidad y mayor riesgo de transmisión a la comunidad.

Por otra parte, se sabe que la mantención de la inmunidad a largo plazo, luego de una primoinfección tuberculosa, requiere de vigilancia constante del sistema inmunológico, en especial de linfocitos CD4, ya que en los tejidos persisten por años bacilos de Koch viables con posibilidad de reactivación4. De hecho, en pacientes con infección por VIH/SIDA, el riesgo de reactivación de una TBC latente es altísimo y se estima en 7 a 10% por año versus tan solo 6 a 8% a lo largo de la vida en individuos inmunocompetentes5.

Finalmente, el riesgo de desarrollar resistencia durante el tratamiento antituberculoso también parece ser mayor en población infectada con VIH y la TBC multi-resistente está emergiendo como un desafío mayor en áreas de África sub-Sahariana con alta preva-lencia de VIH, donde se plantea que el fenómeno pudiese ser más amplio que brotes sólo localizados o esporádicos6.

En Chile, las tasas de TBC en la población general han disminuido significativamente en las últimas décadas, desde cifras tan elevadas como 76,8/ 100.000 habitantes en el año 1980 a tasas de 13/100.000 en el año 2005. Las metas del MINSAL respecto a la TBC incluyen llegar a la fase de eliminación avanzada (tasa < 10/100.000) para el año 2010 y luego a la eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública (tasa de 5/100.000) para el año 20207. Entre los potenciales enemigos a la eliminación se encuentran la persistencia de la pobreza, el incremento de poblaciones de inmigrantes provenientes de países con mayor pre-valencia de TBC y las tasas crecientes de infección por VIH/SIDA. Al igual que en el resto del mundo, la prevalencia de TBC en nuestra población con infección por VIH es más de cien de veces superior que en la población general, estimándose en 6,2% según los últimos datos publicados8.

Posibles campos de intervención para limitar la expansión de la TBC en pacientes infectados con VIH se encuentran en mejorar el rendimiento de las pruebas diagnósticas de TBC, optimizar el tratamiento antituberculoso en presencia de infección por VIH, reforzar la adherencia al tratamiento en este grupo de pacientes y promover la prevención de reactivación de la TBC latente. En los últimos años han ido apareciendo herramientas promisorias en algunas de estas áreas que exponemos a continuación.

Mejorar la detección de la tuberculosis latente y prevención de su reactivación

Una de las estrategias efectivas en prevención del desarrollo de TBC es el uso de quimioprofilaxis antituberculosa, de manera a impedir la reactivación de una infección latente o bien, de prevenir la progresión post contagio. Para esta finalidad, todos los individuos debieran ser evaluados con PPD al momento del diagnóstico de la infección por VIH, independiente de sus factores de riesgo. Está ya bien establecido que el uso de isoniazida profiláctica en pacientes con infección por VIH reduce significativamente el riesgo de reactivación de TBC (RR 0,64; 95% IC [0,51-0,81]). En los pacientes con PPD positivo este beneficio es aún mayor (RR TBC 0,38; 95% IC [0,25-0,57])9.

Pese a esta evidencia -y a estar recomendado en las guías del MINSAL- la intradermoreacción de PPD en individuos con infección por VIH no se realiza de rutina en Chile. En el últimamente publicado estudio de la asociación TBC-infección por VIH en Chile, tan solo 29% de los individuos enrolados en programas de atención de VIH/SIDA registraban PPD a su ingreso y, no obstante, 6,4% de los escasos individuos evaluados resultó con PPD positivo8. Sin embargo, las aprensiones que surgen al solicitar esta prueba son razonables, debido a sus muchas limitaciones. Es conocido que la sensibilidad de la prueba de PPD se reduce significativamente en presencia de inmunosupresión celular, en particular al disminuir bajo 100 céls/mm3 el recuento de linfocitos CD410. Por otra parte, la vacunación previa con BCG puede llevar a reacción cruzada ante antígenos de PPD, en particular si la vacuna fue administrada en los 15 años precedentes11. Igualmente, una prueba de PPD puede resultar falsamente positiva por reacción cruzada con proteínas presentes en M. avium complex y en otras micobacterias no tuberculosas, lo cual también afecta la especificidad de la prueba12. Por último, la disponibilidad de PPD en el mundo se ha ido haciendo cada vez más limitada debido a escasez de proveedores.

A raíz de lo anterior, han surgido en los últimos años nuevas técnicas diagnósticas que se han ido validando como alternativas para el diagnóstico de TBC. La prueba de Quantiferon-TB Gold® (QFT-G) fue aprobada por la FDA para apoyo en el diagnóstico de infección tuberculosa en individuos inmunocompetentes en el año 200513. Esta prueba se basa en exponer linfocitos T del paciente ex-vivo a antígenos específicos de M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 y TB 7,7) y, luego de un período de incubación, medir la cantidad de interferon-y elaborado en respuesta al reconocimiento antigénico. Estos antígenos están ausentes en el genoma de M. bovis, BCG,M. avium y en la mayoría de las otras micobacterias no tuberculosas, con la excepción de M. kansasii, M szulgai y M. marinum. El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda que: QFT-G puede ser empleado en cualquier circunstancia en la cual el PPD se encuentra actualmente en uso, incluyendo seguimiento de contactos, con la excepción de pacientes pediátricos y en inmuno suprimidos, en los cuales la prueba aún no ha sido validada oficialmente13. Entre sus ventajas se encuentra el hecho de que QFT-G no gatilla una respuesta anamnéstica (boosting) debido a que no expone al individuo directamente a antígenos micobacterianos. La especificidad del método en inmunocompetentes para diagnosticar infección tuberculosa se ha estimado en 96 a 98,1% y la sensibilidad en 80 a 89%14,15. Es importante tener presente que QFT-G, tal como la intradermoreacción de PPD, no logra diferenciar entre TBC activa e infección latente y que la administración inadvertida de profilaxis con isoniazida a pacientes con TBC activa sub-diagnosticada pudiera conferir mayor riesgo de desarrollo de resistencia; esto es particularmente relevante en pacientes con infección por VIH16. Otra limitante que se está evaluando recién podría ser la variabilidad intra-ensayo de estas pruebas, que pudiese llegar hasta 20%) y que obliga a hacer duplicados de resultados positivos para confirmación17.

Existen otras pruebas diagnósticas similares, co-mercialmente disponibles (no aprobados por la FDA aún), tales como el ELISPOT (comercializado como T-SPOT-TBR). Esta prueba se basa en enumerar las células que liberan interferon-y luego de recuperar los mononucleares de una muestra de sangre total incubada con antígenos específicos de M. tuberculosis. Al igual que QFT-G, ELISPOT se correlaciona mejor con exposición a TBC que las pruebas cutáneas como PPD, y tampoco presenta reacción cruzada con BCG18,19. Algunos estudios recientes han sugerido que esta prueba tendría mejor sensibilidad para detectar infección tuberculosa a recuentos bajos de CD420,21.

En pacientes inmunosuprimidos, ninguna de estas pruebas ha sido validada todavía, ya que la sensibilidad ha sido aún más difícil de determinar. Sin embargo, se ha publicado un número creciente de estudios que han intentado aproximarse a su efectividad en estos pacientes mediante comparación con prueba de PPD y correlación con factores de riesgo para TBC17,21-26 (Tabla 1). En la detección de TBC latente se ha encontrado concordancias variables entre el PPD y la prueba de QFT-G (kappa 0,37-0,60), según fundamentalmente el tipo de población estudiada, su estatus BCG y la pre-valencia de TBC en cada zona geográfica. En la mayoría de los estudios que analizaron factores de riesgo se ha encontrado mejor correlación con factores de riesgo de TBC para positividad de QFT-G que PPD24,26.


Algunos de estos sugieren también que en pacientes con infección por VIH, QFT-G sería más sensible para detectar TBC latente que las pruebas de tuberculina cutánea a similar nivel de inmunosupresión; no obstante, ninguno de ellos identifica de manera confiable TBC latente en pacientes con recuento de CD4 bajo 100 céls/mm3, por lo tanto una prueba de QFT-G negativa, al igual que PPD, no permite excluir con seguridad infección tuberculosa en estos casos23,24. Por el contrario, cualquier resultado positivo debiera considerarse evidencia de infección por M. tuberculosis y requiere tratamiento preventivo27. Es de notar que en el estudio realizado en Chile en pacientes con infección por VIH, más de 80%> de los PPD positivos fueron corroborados como positivos por la prueba de QFT-G, sugiriendo esto que, al menos en nuestra población de pacientes infectados con VIH, la especificidad del PPD se mantendría pese a la vacunación previa con BCG24.

Otras condiciones en las cuales está recomendado tratar TBC latente en forma independiente de los resultados de las pruebas para infección latente, son la exposición o contacto estrecho con un paciente bacilífero y la historia de TBC antigua no tratada o parcialmente tratada (p. ej: secuelas en radiografía de tórax)27.

Detección más precoz de tuberculosis activa

El diagnóstico de enfermedad tuberculosa en pacientes con infección por VIH es más complejo, con formas de presentación y evolución atípicas, frecuentemente baciloscopias negativas y, en general, pobre rendimiento de las pruebas diagnósticas. En estos pacientes, el retraso de inicio de un esquema terapéutico agrava la morbi-mortalidad de la enfermedad y aumenta el período de contagiosidad. Por otra parte, la terapia empírica como método diagnóstico lleva a tratamientos innecesarios y mayor mortalidad en caso de diagnósticos erróneos28. La baciloscopia de expectoración con tinción de Ziehl-Neelsen para la búsqueda de TBC pulmonar activa tiene una sensibilidad global de sólo 40 a 60% y baja hasta 20% en presencia de infección por VIH. Si bien el cultivo es más sensible, el tiempo de desarrollo, aun en medios líquidos automatizados, demora al menos dos a tres semanas.

Nuevas pruebas se han ido desarrollando de manera de optimizar la detección precoz de TBC. Una de ellas es la microscopía con fluorescencia, técnica basada en teñir los ácidos micólicos de la pared con fluorocromos y que permite analizar campos microscópicos mucho más amplios que con tinciones tradicionales. Si bien se debe considerar que la técnica es algo más compleja de implementar y de mayor costo, una revisión sistemática que incluyó 45 estudios sugirió que este examen es, en globo, 10% más sensible que la baciloscopia convencional (p < 0,001; 95%) IC5-13) conservando la misma especificidad29. Sólo dos estudios evaluaron la técnica específicamente en pacientes con infección por VIH. En el mayor de ellos, se incluyeron 339 pacientes infectados con VIH, en los cuales la sensibilidad de la microscopia por fluorescencia fue dos veces superior que la de la microscopia convencional (73 versus 36% ), con similar especificidad (100‰ ambas) versus cultivo de Koch30.

Otra de las técnicas alternativas consiste en emplear métodos físicos y químicos de manera de concentrar los bacilos de Koch en la muestra clínica, previo a la tinción. En una revisión sistemática que incluyó 83 estudios que compararon diversas de estas técnicas versus la microscopia directa convencional, se encontró un incremento de 13 a 33% en la sensibilidad al comparar con cultivo31. Un estudio reciente en 644 pacientes con infección por VIH comparó la baciloscopia de expectoración tradicional versus muestras previamente procesadas con cloro de uso doméstico (NaOCl 3,5%>), seguido de sedimentación. Esta sencilla herramienta, si bien en este estudio no fue evaluada contra cultivo, también permitió mejorar la capacidad de detección de casos positivos al comparar con baciloscopia convencional32.

Las pruebas de diagnóstico molecular han llegado igualmente a ser una alternativa empleada con frecuencia en países desarrollados para identificar rápido la presencia de micobacterias en muestras clínicas, y numerosos de estas ya han sido aprobadas por la FDA. Requieren de tecnología de alto costo y especialización, por lo que difícilmente se van a hacer disponibles en forma global y en los países que más lo requieren. Las sondas moleculares para diagnóstico (nucleic acid amplification fes/-NAAT) se basan en identificar y amplificar regiones específicas del ADN de la mico-bacteria directamente en muestras clínicas y permiten obtener un resultado en tan solo dos a siete horas post procesamiento. La sensibilidad de estas pruebas sería equivalente al cultivo en muestras respiratorias de baciloscopias negativas; sin embargo, existe un porcentaje mayor de falsos negativos en muestras no-respiratorias, en particular líquido pleural y en LCR, lo cual limita su utilidad en esos casos. Si bien existe posibilidad de resultados falsamente positivos debido a contaminación con micobacterias ambientales (que lleven a ligar no específicamente a la sonda), en general se considera que la especificidad de estas pruebas es alta. En estudios que han incluido pacientes con infección por VIH, el uso de NAAT en muestras de expectoración ha logrado detectar más precozmente y con mejor sensibilidad la TBC bacilífera que las baciloscopias seriadas, permitiendo además instaurar más precozmente el aislamiento respiratorio32. Esta herramienta permite además discriminar M. tuberculosis de micobacterias no tuberculosas, lo que es útil en estos sujetos en que son frecuentes las infecciones por micobacterias atípicas. Una revisión sistemática de 63 estudios publicados respecto a NAAT comercialmente disponibles, concluyó justamente que la mayor utilidad de estas pruebas estaba en permitir excluir TBC en muestras de pacientes con baciloscopias positivas en los cuales se sospechara infección por micobacterias ambientales u otras, al igual que para confirmar TBC pulmonar en algunos casos de baciloscopia negativas34.

Optimizar el tratamiento anti-tuberculoso en pacientes infectados con VIH

Una vez diagnosticada la TBC, su tratamiento en pacientes infectados con VIH conlleva numerosas características que lo hacen particularmente complejo. Existe mayor riesgo de alergias y toxicidades a los fármacos y mayor dificultad en la adherencia simultánea a ambas terapias. Los esquemas de tratamiento anti-TBC recomendados en las diferentes guías clínicas siguen, en general, los mismos principios en pacientes con infección por VIH que en pacientes sin infección por VIH, pese a que existe un número limitado de estudios comparativos que avalen con evidencia esta conducta35-37.

Intensidad de los esquemas en la fase intermitente. En general, en pacientes con infección por VIH, los tiempos de respuesta clínica y microbiológica al tratamiento antituberculoso son similares a los de inmuno-competentes con esquemas habituales. Sin embargo, análisis de subgrupos de pacientes han sugerido que existiría mayor riesgo de desarrollo de resistencia a rifamicinas con el uso bisemanal versus trisemanal o diario. El uso de rifabutina intermitente desde la fase diaria de tratamiento se ha asociado consistentemente a desarrollo de resistencia en pacientes con recuentos de CD4 muy bajos, según publicaciones recientes3839. El esquema de rifapentina más isoniazida una vez a la semana también se ha asociado a desarrollo de resistencia a rifamicinas en pacientes infectados con VIH en un estudio más antiguo40. Por último, el uso de rifampicina más isoniazida bisemanal también se ha asociado a desarrollo de resistencia a rifamicinas en dos estudios comparativos en pacientes con infección por VIH36,41. En todos estos casos la resistencia a rifamicinas ocurrió en pacientes que tenían recuentos de CD4 muy bajos (<100 céls/mm3) al momento del diagnóstico de TBC y en particular, cuando el esquema intermitente se inició desde la fase intensiva de terapia antituberculosa. Esto llevó a modificar las guías británicas y norteamericanas, y actualmente existen diferencias para estos pacientes en los esquemas recomendados, en particular durante la fase intermitente, en la cual se recomienda el uso trisemanal de fármacos antituberculosos en el subgrupo de pacientes más gravemente inmunosuprimidos (Tabla 2).


Duración del tratamiento. La duración óptima de tratamiento para la TBC pulmonar en pacientes coinfectados con VIH se desconoce, aunque en general la mayoría de los trabajos no ha encontrado diferencias categóricas en cuanto a la probabilidad de tratamiento exitoso con los esquemas convencionales para inmunocompetentes. Las recomendaciones actuales en la mayoría de las guías, incluyendo la Guía MTNSAL-Chile, para la duración del tratamiento de TBC pulmonar en pacientes con VIH/SIDA son de seis meses estándares, con extensión a nueve meses sólo en casos especiales, tales como pacientes con respuesta lenta, TBC cavitaria o TBC extrapulmonar (Tabla 2). No obstante, algunos estudios han sugerido que la duración habitual en estos pacientes pudiese generar mayor riesgo de recaídas45. Un análisis retrospectivo de 700 casos de TBC reportados entre 1990 y 2001 al Programa de Control de Tuberculosis de San Francisco, E.U.A., incluyó 38% pacientes con infección por VIH46. Pese a que la duración de la terapia antituberculosa fue más prolongada en este último grupo (promedio: 10,2 versus 8,4 meses; p = 0,001), la tasa de recaída fue significativamente mayor en ellos que en pacientes sin infección por VIH (9,3 versus 1,0 por 100 personas-año, respectivamente (p = 0,001)). Los pacientes infectados por VIH que recibieron el tratamiento estándar de seis meses tuvieron mayor probabilidad de recaer que los tratados por mayor tiempo (HR 4,33; p = 0,02), al igual que aquellos que recibieron terapia intermitente (HR 4,12, p = 0,04). Por otra parte, cabe mencionar que en este estudio el uso de terapia antiretroviral durante el tratamiento antituberculoso disminuyó la mortalidad y además redujo significativamente el tiempo de conversión de baciloscopias positivas a negativas (promedio 3,5 versus 5,9 semanas, p = 0,01) al igual que de negativización de cultivos (5,1 versus 8,7 semanas, p = 0,003). Estos hallazgos sugieren que estos pacientes se beneficiarían de esquemas antituberculosos más intensivos, a la vez que enfatizan la importancia de lograr recuperación inmunológica simultánea al tratamiento anti TBC.

Momento de inicio terapia antituberculosa y síndrome de reconstitución inmune. El momento óptimo para iniciar terapia anti-retroviral en pacientes con TBC aún no está definido. Se debe balancear el riesgo de añadir más toxicidades y posibles interacciones, versus el riesgo de diferir el inicio y prolongar más la inmunosupresión. Las reacciones paradójicas de la TBC son más frecuentes en individuos con infección por VIH y en las primeras seis semanas -y hasta tres meses- post inicio de terapia anti-retroviral, existe el riesgo de desarrollar un síndrome de reconstitución inmune (SRI)47. Este fenómeno se debería a la rápida restauración de inmunidad patógeno-específica con la terapia anti-retroviral y puede manifestarse ya sea como el deterioro de una TBC que ya se encontraba en tratamiento con buena respuesta inicial o bien como el desenmascaramiento de una infección tuberculosa previamente oculta48.

En la primera modalidad (SRI "paradójico" asociado a TBC), luego del inicio de la terapia anti-retroviral los pacientes desarrollan síntomas recurrentes o empeoramiento de su TBC, tales como fiebre, nueva tos, crecimiento ganglionar o progresión de signos radiológicos. La incidencia de este fenómeno varía entre 8 y 43% según las diferentes series y definiciones reportadas48. Su patogenia se ha ligado a expansión en la sangre periférica de clones de linfocitos T PPD- específicos productores de interferon y y además elevados niveles de citoquinas y quemoquinas pro-inflamatorias, particularmente las asociadas a respuesta Thl49. Factores de riesgo son un SIDA avanzado con recuentos de CD4 bajos, TBC diseminada, un corto plazo entre el inicio de terapia anti TBC e inicio de terapia anti-retroviral, y una respuesta inmunológica y virológica más potente a la terapia anti-retroviral48.

En la segunda modalidad de SRI, la TBC activa es descubierta sólo con posterioridad al inicio de terapia anti-retroviral, probablemente en relación a la falta de sensibilidad de las pruebas diagnósticas para TBC en pacientes inmuno suprimidos, o bien, debido a que la enfermedad tuberculosa sólo se manifiesta una vez restaurada la respuesta inmune contra antígenos de M. tuberculosis permitiendo la aparición de inflamación.

Para disminuir el riesgo de ocurrencia de SRI y definir posibles causas de reacciones adversas, las guías británicas recomiendan diferir el inicio de la terapia anti-retroviral hasta completar el tratamiento antituberculoso si el paciente tiene recuentos de CD4 > 200 céls/mm3, diferir sólo hasta finalizar la fase intensiva si el paciente tiene recuentos de CD4 entre 100 y 200 céls/mm3 e iniciar "apenas sea posible" si el paciente tiene recuento de CD4 < 100 céls/mm3. [44] Las más recientes guías de de infecciones oportunistas de la IDSA recomiendan inicio tras ≥ 2 semanas de tratamiento anti TBC si el recuento de CD4 ≤ 100céls/mm3, inicio tras finalizar la fase diaria (2 meses) si el recuento de CD4 es 100-200 céls/mm3, e inicio durante la fase bisemanal si el recuento de CD4 es 200-350 céls/mm3.27.

Interacciones entre la terapia anti-retroviral y fármacos antituberculosos. La posibilidad de interacciones entre los fármacos antituberculosos y anti-retrovirales debe conocerse claramente al iniciar tratamiento para poder hacer los ajustes necesarios según los esquemas elegidos. Las rifamicinas son potentes inductores del sistema enzimático del citocromo p450 hepático. Entre ellas, rifampicina es la más potente y su efecto inductor tarda dos semanas en llegar al máximo persistiendo hasta por dos semanas post suspensión de la misma, lo que debe tenerse presente al iniciar los anti-retrovirales. No existen interacciones significativas entre este fármaco y los análogos de nucleósido/ nucleótido, por lo que pueden emplearse simultáneamente. Respecto a los no análogos de nucleósidos, su combinación con nevirapina no está recomendada y, de combinarse con efavirenz, en opinión de algunos expertos la dosis de este último debe ser ajustada (800 mg/d en pacientes > 50 kg y 600 mg/d en < 50 kg)50. Existen muy pocos datos publicados del uso combinado de rifampicina e inhibidores de proteasa (IPs). Rifampicina causa una reducción de 75 a 95% en los niveles plasmáticos de IPs (con la excepción de ritonavir solo); por lo tanto, la combinación de IPs con rifampicina no está recomendada ya que el resultado clínico y virológico puede verse comprometido. Por otra parte, existiría mayor riesgo de hepatotoxicidad con ciertas combinaciones (ej: lopinavir/ritonavir más rifampicina). En su reemplazo, rifabutina es un menor inductor de citocromo hepático y logra similar tiempo en negativización de baciloscopias y tasa de recaída a 24 meses que rifampicina51. Puede ser combinada con IPs reduciendo apropiadamente la dosis de rifabutina44,50.

Conclusiones

En los pacientes con infección por VIH la co-infec-ción por TBC confiere al clínico grandes desafíos para llegar a obtener una respuesta terapéutica exitosa de ambas infecciones. La pesquisa eficiente y erradicación de infección tuberculosa latente, el diagnóstico más precoz de TBC activa mediante métodos alternativos, el tratamiento individualizado a cada paciente considerando reforzar la intensidad y duración de los esquemas antituberculosos y el inicio lo más precoz posible de anti-retrovirales en los pacientes más inmunosuprimidos han ido surgiendo como complementos terapéuticos.

 

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Recibido: 23 julio 2008 Aceptado: 6 enero 2009

Correspondencia a:
M. Elvira Balcells Marty balcells@med.puc.cl.

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