Rev Chil Infect 2008; 25 (3): 200-205

Parasitología

Pseudoterranovosis y sushi

Pseudoterranovosis and sushi

Leonor Jofré M._, Patricia Neira O., Isabel Noemí H. y José L. Cerva C.

Hospital Clínico Universidad de Chile, Servicio de Pediatría. Santiago, Chile. (LJM)
Universidad de Valparaíso, Cátedra de Parasitología. Valparaíso, Chile.(PNO)
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.(INH, JLCC)

Dirección para correspondencia

Resumen

Se comunica un caso de ingestión accidental de Pseudoterranova decipiens. A raíz de esta paciente se revisan los principales conceptos relativos a esta naciente patología en Chile. El consumo de platos preparados con pescados crudos como el sushi, sashimi, cebiche y mariscal es cada vez más popular. A través de la ingesta de hospederos intermediarios usados en la preparación, se puede adquirir la larva de tercer estadio de Anisakis simplex o P. decipiens. Estos parásitos pueden provocar gastritis aguda que se manifiesta inmediatamente después de consumido el pescado crudo. En ocasiones puede haber compromiso intestinal e invasión del tracto gastrointestinal con manifestaciones en otros órganos. Se asocia a manifestaciones alérgicas como urticaria, angioedema y shock anafiláctico. La larva se elimina en forma espontánea en la mayoría de los casos, pero en otros debe removerse por vía endoscópica. En Chile, es más frecuente la presencia de P. decipiens, que por lo general no migra a la mucosa gástrica, no invade y produce pocos síntomas. Las medidas de prevención son no comer pescados crudos, cocinarlos a temperaturas elevadas o congelación previa a la preparación de los alimentos, para inactivar las larvas.

Palabras clave: anisakidosis, anisakiosis, pseudoterranovosis, Anisakis simplex, Pseudoterranova decipiens, enfermedades parasitarias transmitidas por alimentos, enfermedades parasitarias transmitidas por peces y mariscos, zoonosis.

A case of accidental ingestión of Pseudoterranova decipiens is reported, on account of this patient we review main concepts related to this emerging pathology in Chile. Consumption of raw fish in different preparations such as sushi or sashimi, cebiche and seafood is becoming more and more popular. Through intermediary hosts used in the preparation, one can acquire the third stage larval of Anisakis simplex or P. decipiens. These parasites frequently cause gastritis, acutely after the consumption of raw fish, or more rarely intestinal involvement. It may also cause allergic symptoms such as urticaria, angioedema and anaphylactic shock. The larvae is eliminated spontaneously in most cases; others need to be removed by upper gastrointestinal endoscopio examination. In Chile, the most common species is P. decipiens, which are generally no invasive, rarely migrate beyond the stomach and cause mild or no symptoms. Prevention strategies include avoid eating raw fish or undercooked seafood containing the parasite, to cook food with high temperatures or to freeze raw fish prior to preparation of meals, which inactivates the larvae.

Key words: Anisakidosis, anisakiosis, pseudoterranovosis, Anisakis simplex, Pseudoterranova decipiens, foodborne parasitic infections, fishborne parasitic infections, zoonoses.

Introducción

Se estima que las infecciones parasitarias transmitidas por alimentos afectan a más de 50 millones de personas en el mundo, cifra probablemente sub-estimada por la dificultad en el diagnóstico y una sub-notificación. La mayor incidencia de estas infecciones se encuentra en el Este y Sudeste asiático, situación que se está haciendo cada vez más frecuente en nuestro medio con los viajes a destinos exóticos y la incorporación de la comida oriental a los menús tradicionales. Las infecciones parasitarias son el resultado de la ingesta de alimentos crudos o mal cocidos. Comentario editorial en página 196. La mayoría de estos cuadros son producidos por nemátodos, tremátodos, céstodos y protozoos¹. Presentamos el caso de una paciente que tras visitar un restaurante de comida japonesa, elimina con la tos una forma juvenil de nemátodo.

Caso Clínico

Paciente de 30 años, sexo femenino, sana, residente en la ciudad de Santiago. Asistió a un restaurante de comida japonesa, donde degustó sushi de variados sabores, algunos de ellos preparados con salmón crudo. Al día siguiente, comenzó con tos y estornudos, se limpió la boca con un pañuelo y se percató de la presencia de un elemento blanquecino móvil de pequeño tamaño. Lo llevó a un centro asistencial, desde donde se derivó la muestra al laboratorio de referencia de Parasitología, para su identificación. Se informó como larva de Anisakis sp. Posteriormente, en base a estudios morfométricos post diafanización en lacto-fenol de Aman, se identificó como Pseudoterranova decipiens (Figura 1).

Discusión

Los anisákidos pertenecen al Phylum Nemathel-mintes, clase Nematoda, orden Ascaridida, familia Anisakidae. Comprende 24 géneros, los de mayor importancia son Anisakis, Contracaecum y Pseudo-terranova.

La palabra anisakis deriva etimológicamente del griego anis, desigual y akis, punta. Son nemátodos, gusanos cilindricos de extremos aguzados, de coloración blanquecina. Miden entre 2 y 3 cms, con un diámetro de 0,24 a 0,6 mm² (Figuras 2 y 3).

La anisakidosis fue descrita por primera vez el año 1955 en los Países Bajos por Straub y publicada detalladamente en 1960 por van Thiel y cois, en relación al consumo de pescado ahumado. La anisakidosis es producida por larvas del tercer estadio de Anisakis simplex (anisakidosis o anisakiosis) o Pseudoterranova decipiens (pseudoterranovosis).

Estas infecciones parasitarias se adquieren por la ingesta de pescado crudo, ahumados al frío, salado, en vinagre, marinado o insuficientemente cocido, a la plancha o cocinados con microonda³. Se asocian principalmente al consumo de sushi, sashimi, cebiche y mariscal crudo.

Tanto A. simplex como P. decipiens se han encontrado en peces comercializados en el sur de Chile, con una intensidad media larva/músculo mayor para P. decipiens⁵⁶. En estudios realizados en 149 peces capturados en el litoral central de la Región de Valparaíso, se demostró la presencia de anisákidos en dos ejemplares de Sebastes capensis "cabrilla española" (33,3%) y en un ejemplar de Paralabrax humeralis "cabrilla" (16,7%) (Neira P., datos no publicados), en la isla Juan Fernández se encontró en 21,3% de 80 ejemplares capturados, se detectó en 17 (41%) Serióla lalandii "vidriola", usada para consumo interno y no comercializada (Grez M., datos no publicados).

En Japón es una parasitosis frecuente, por el alto consumo de pescado crudo, con más de 20.000 casos confirmados. En España es una infección endémica, al igual que en países americanos como Canadá, México y E.U.A. En Sudamérica se ha descrito esta parasitosis en Brasil, Chile y Perú. En Perú es considerada una enfermedad emergente, con ocho casos reportados, cifra probablemente sub-estimada por la falta de conocimientos del personal de salud de esta patología. Su presencia está asociada al fenómeno del niño y al aumento del consumo de pescado crudo⁷⁸. En Brasil está demostrada la presencia de anisákidos en peces, con reportes de esta enfermedad⁹.

El primer caso de anisakidosis en nuestro país se describió el año 1976², hasta ahora se han reportado 28 casos de anisakidosis, cuatro de ellos en pacientes pediátricos. La mayoría de los casos son producidos por P. decipiens⁴. En Bélgica se describió un caso de anisakidosis intestinal en un turista que adquirió la infección en un viaje a Chile y en Paraguay en un chileno que, por motivos de trabajo, viajó a ese país⁴¹⁰. (Tabla 1).

Estos nemátodos residen en el tracto digestivo de ballenas, delfines, focas, leones marinos y tiburones, entre otros. Los mamíferos excretan, junto con sus heces, huevos que se desarrollan en larvas de segundo estadio, miden 0,3 mm de longitud y son infectantes. Las larvas pueden permanecer en el huevo o eclosionar y mantenerse en el agua, viables, por un período de tres meses. Son ingeridas por pequeños crustáceos (copépodos del plancton), donde se desarrollan alcanzando un tamaño de 5 mm. Peces y cefalópodos ingieren estos crustáceos, convirtiéndose en los segundos hospederos intermediarios, las larvas migran y permanecen en las visceras donde se desarrolla el tercer estadio. Pueden vivir en el pez por un año en anabiosis. Se ha encontrado anisákidos en abadejo, arenque, bacalao, bonito, cabrilla, cojinova, congrio, jurel, lenguado, merluza, pescadilla, pejerrey, reineta, salmón, sardinas y vidriola. Así como en crustáceos como el calamar nylon, langostino colorado y en el calamar. Por su forma y tamaño pueden pasar en forma inadvertida, si no se realiza una inspección visual detallada o se hace trans-iluminación de las visceras (Figuras 4 y 5). Otra manera de detectar su presencia es por diferencia de conductividad del músculo y la larva.

El hombre es un hospedero accidental al ingerir peces crudos o mal cocidos que contienen la larva en estadio 3 y puede mudar a larva 4, pero no alcanza la madurez sexual¹¹. Generalmente, es una larva única, que una vez ingerida ingresa al organismo y puede localizarse en el esófago¹², estómago¹³, duodeno, yeyuno, ileon o colón¹⁴.

Existen ocho especies de Pseudoterranova: P. decipiens, P. karbie, P. bulbosa, P. azarasi, P. decipiens E, P. cattani, P. celícola y P. kogiae. Los peces chilenos podrían portar más de una especie de Pseudoterranova⁴. Pseudoterranovosis decipiens se encuentra con mayor frecuencia en la musculatura más que en las visceras. Se diferencia de Anisakis simplex desde el punto de vista morfológico¹⁵. La larva es de color amarillo rojizo, tiene una boca con tres labios, uno dorsal con dos papilas dobles y dos sub-ventrales con una papila doble. Sus medidas son: 2,8 cm de longitud, 0,8 cm de ancho. El esófago mide 1,8 cm, el ventrículo 0,9 cm, el ciego intestinal 0,8 cm y la cola 0,1 cm de longitud. Posee un diente cuticular cónico y prominente, dirigido hacia fuera. En el tubo digestivo, el ciego intestinal extendido hacia el extremo anterior sobrepasaba el margen anterior del ventrículo. En la cola se observa un mucrón cónico.

Anisakis simplex se encuentra con mayor frecuencia en climas tropicales y aguas cálidas, localizado en las visceras de los hospederos, migrando rápidamente a la musculatura al momento de eviscerar el pescado. La larva del tercer estadio de P. decipiens se ha detectado en Chile en jurel, lenguado y merluza, y la forma adulta en mamíferos marinos. Los casos reportados de P. decipiens están asociados al consumo de cebiche, mariscos crudos, pescado frito y sushi^4,6,12. La mayoría de los pacientes elimina el nemátodo en forma espontánea por la boca⁵. A diferencia de A. simplex, P. decipiens, rara vez migra al estómago, es menos invasor de la pared gastrointestinal y ocasiona pocos síntomas^16,18.

Anisakis simplex puede producir una reacción alérgica grave, que se presenta entre cinco y 26 horas después de la ingesta, usualmente a las cinco horas¹⁹. Las formas de presentación de esta parasitosis son gástrica (95,6%), intestinal (4%) y extra-intestinal (0,4%). La presentación clínica más frecuente es una gastritis aguda, caracterizada por un dolor epigástrico intenso y repentino, asociado a náuseas y vómitos. El dolor se inicia entre una y 12 horas después de la ingesta, con rangos de hasta 14 días. Si se realiza una endoscopia precozmente se puede visualizar la larva en la mucosa gástrica, generalmente viva y parcialmente introducida; si es realizada posteriormente, se va a encontrar erosión de la mucosa, placas inflamatorias con presencia de eosinófilos y granulomas; en estos casos se recupera la larva en forma parcial²⁰"²². A veces se producen accesos de tos con eliminación del ejemplar, sin otros síntomas acompañantes. Ocasionalmente puede eliminarse por deposiciones. La larva muere en el transcurso de siete meses.

La respuesta alérgica de A. simplex es mediada por antígenos excretorios y secretorios de la larva viva; no obstante, se ha visto en pacientes que han ingerido pescado parasitado, debidamente cocido. En Japón, uno de los países de mayor prevalencia de anisakidosis, en 63%) de la población puede encontrarse intradermo-reacción positiva a A. simplex; en España, en 15,2%> de los donantes de sangre²³.

En algunos pacientes se produce la llamada anisakidosis gastro-alérgica, que es una reacción aguda mediada por IgE, inducida por la larva viva que penetra a la mucosa gástrica. Los síntomas alérgicos se acompañan de dolor epigástrico que puede ser de intensidad leve o estar ausente; en ellos se rescata el antecedente de ingesta, horas antes, de pescado crudo. Puede producirse urticaria y el angioedema en 10%> de los casos de anisakidosis, e incluso, reacción anafiláctica con shock²⁴. En pacientes con urticaria crónica, en áreas endémicas de esta parasitosis, se encuentra intradermo-reacción positiva.

Otras formas de presentación de anisakidosis son la obstrucción e invaginación intestinal²⁵, estenosis intestinal²⁶, peritonitis²⁷, asma ocupacional²⁸ y manifestaciones reumatológicas como artralgia y artritis²⁹. La larva móvil puede penetrar la pared intestinal, invadir y llegar al hígado, bazo, páncreas³⁰, pulmones³¹ y ovario. Se ha asociado a conjuntivitis, faringitis recurrente y adenopatías mesentéricas^23,32,6,34,³³.

Tanto anisakidosis como pseudoterranovosis se presentan predominantemente en adultos, con escasos reportes en Pediatría³⁴. En la mitad de los casos se puede encontrar eosinofilia en el hemograma. La mayoría de los pacientes se recupera espontáneamente, en otros debe realizarse una endoscopia digestiva alta para la remoción de la larva³⁵. La cirugía está indicada en casos de obstrucción intestinal y peritonitis por perforación. Hay experiencias anecdóticas con el tratamiento con albendazol, en dosis diaria de 400 a 800 mg durante 6 a 21 días³⁶"³⁸. El consumo de pescado crudo por perros y gatos, puede favorecer el desarrollo de anisákidos en estos animales⁶.

El sushi y el sashimi son preparados tradicionales de la comida japonesa en base a pescados crudos, por lo que representan un importante riesgo³⁹. La principal medida de prevención de esta parasitosis es no consumir pescados crudos o insuficientemente cocidos. Se deben eviscerar en forma rápida en alta mar, para evitar la migración de las larvas a la musculatura y eliminar los peces parasitados. La larva puede inactivarse con cocción a temperaturas sobre 60° C durante al menos 15 minutos, congelación a -20° C por más de una semana, congelación rápida a -20° C durante 48 a 72 horas o a -35° C por 15 horas. La cocción en horno microonda requiere de una temperatura mayor a 77° C en la porción más gruesa del producto^4,13,20.

En China, estos productos se consumen con jengibre que inactivarían las larvas cuando son expuestos durante más de 17 horas. En salsa de soya pueden resistir la inmersión por 18 horas. El wasabi (Eutrema wasabi) en solución al 5% o pasta comercial puede destruir la larva en dos horas. En soluciones salinas al 1-2% sobrevive por más de seis meses, al 4,3% siete semanas y al 8-9% cinco a seis semanas. En ácido acético al 1% más de tres meses^17,39,⁴².

Si bien existe una normativa nacional, artículo 323 del Reglamento Sanitario de alimentos del año 1997, que se refiere a la desparasitación de los pescados usados para consumo, no contamos con una norma actualizada para la notificación de las enfermedades parasitarias transmitidas por alimentos.

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Recibido: 25 septiembre 2007, Aceptado: 24 enero 2008.

Correspondencia a: Leonor Jotré Morales leonorjofre@gmail.com