Pacientes y Métodos: El estudio, de diseño aleatorio, fue realizado en 26 centros. Se ingresaron pacientes con un cultivo positivo de Candida en un sitio clínicamente significativo en los últimos 3 días (se descartaron secreciones respiratorias, mucosa orofaríngea y esofágica) y un signo clínico de infección. Se excluyó pacientes con endocarditis. Para hacerlo aleatorio se estratificó entre C.albicans y no albicans. El estudio fue doble ciego y la terapia estándar anfotericina B liposomal por un mínimo de 10 días a la que se agregó mycograb o placebo durante 5 días. El resultado primario fue la resolución clínica y microbiológica al día 10, los secundarios fueron mortalidad atribuible a candidiasis y mortalidad total.

Resultados: De los pacientes originalmente enrolados para control y mycograb se descartaron 8 y 12 pacientes, para quedar con 61 y 56 respectivamente para evaluación por ITTm (intención de tratamiento modificada), La exclusión fue debida a no cumplir los criterios de ingreso, las características basales mostraban una tendencia a que en el grupo placebo hubo más pacientes con cultivo de sitio estéril positivo (estadísticamente significativo, no reportado en el trabajo) y una mayor frecuencia no significativa de neutropenia en el grupo placebo (6/61 v/s 1/56). La respuesta completa al día 10 se consiguió en 48% de los pacientes en placebo v/s 84% de los pacientes con mycograb (p < 0,001). La respuesta micológica fue 54 v/s 89% (p 0,001), la mortalidad atribuible a candidiasis fue de 18 v/s 4% (p 0,025) y la global 21 v/s 16% respectivamente. En los pacientes con candidemia la mortalidad global al día 10 fue 29 v/s 15%, y al día 33 fue 43 v/s 39% respectivamente. Esta mortalidad se emparejó en 48% a los 3 meses. Hubo 10% de reacciones adversas e incluyeron casos aislados de vómitos, hipotensión, hipertensión, rash, dorsalgia y otros. Se menciona al final algunos conflictos de interés entre dos autores y su participación en la compañía que fabrica el anticuerpo.

Comentario: La candidiasis sistémica es una patología grave cuya aparición en nuestro medio ha sido creciente y que, en vista de la epidemiología de los países más desarrollados, debemos asumir que junto con el aumento de la complejidad de la medicina, ella seguirá aumentando. La letalidad de esta patología es alta comparada con otros cuadros sépticos y, si bien ha habido aportes sustanciales en la terapia, el beneficio de estas nuevas terapias ha sido mejorar el perfil de seguridad más que una mayor eficacia microbiológica. Por esto se han buscado nuevas estrategias en los últimos años con el uso de terapias combinadas, considerándose aún un tema no resuelto. Este trabajo nos muestra la introducción de un anticuerpo monoclonal en forma conjunta, basado en una observación epidemiológica de hace ya 20 años, seguida de estudios in vitro y en animales. Los resultados muestran una clara una e innegable mejor respuesta en la erradicación de Candida sp, con un análisis de subgrupos que supera el problema descrito en la comparabilidad de los grupos. Como se comenta en la interesante editorial en una perspectiva histórica que acompaña al artículo, de confirmarse estos hallazgos, representaría el inicio de la tercera etapa en el tratamiento antimicrobiano. No obstante, las alteraciones leves al diseño exigen un estudio más grande que corrobore los hallazgos y sobretodo el hecho que, si bien los pacientes con candidemia sanaban antes y sobrevivían más a la candidiasis, la mortalidad alejada, al ser emparejada por muertes por cáncer y sepsis, abre dudas del costo/beneficio de la introducción de este compuesto en este grupo de pacientes, que a priori se hubiera pensado como el más beneficiado.

Mario Calvo A.