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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.22 n.4 Santiago dic. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000600006 

 

Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 339-344

INFECTOLOGÍA PRÁCTICA

Vacunación del niño prematuro: Un tema a veces olvidado

Vaccination in premature infants: An issue many times forgotten

 

Marcela Potin S. y M. Alicia Valencia B.

Pontificia Universidad Católica de Chile: Escuela de Medicina. Departamento de Pediatría. Chile.

Correspondencia a:


Resumen

Las infecciones bacterianas o virales pueden adquirir mayor gravedad o incluso ser letales en niños prematuros. El retraso de la vacunación en prematuros es frecuente. Esto se debería a falta de claridad sobre la seguridad y respuesta inmune de las vacunas así como a una subestimación de los riesgos de las infecciones en estos niños. No hay evidencia de que la frecuencia de reacciones adversas a vacunas en prematuros sea mayor que en niños de término. Aunque en prematuros extremos la respuesta inmune a vacunas puede ser menor, generalmente es suficiente para una adecuada protección contra infecciones graves. El esquema de inmunización debe ser similar al del niño de término, según edad cronológica. En prematuros debieran considerarse vacunas especiales como anti-neumocócicas conjugadas, anti-influenza. Otras estrategias para proteger a estos niños serían la adherencia rigurosa de los contactos intra domiciliarios al esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones así como el uso de vacunas especiales como la anti-influenza y pertussis acelular en niños mayores y adultos.

Palabras clave: prematuros, vacunas, esquema de vacunación, mitos, estrategias protección.


Vaccine-preventable diseases may be serious and even life threatening in premature infants. Opportunities for immunization are frequently missed due to parental or healthcare personnel misconceptions on safety or immunogenicity of vaccines in these children. In addition, the impact of infectious diseases is frequently underestimated in preterms. There is no evidence of a higher incidence rate of vaccine associated adverse reactions in premature babies. For the majority of preterm infants vaccines provide protection against severe disease except for those extremely premature (less than 1500grs.) in whom the immune response may be less. Adherence to the EPI Vaccine Program is critical in this population with an immunization schedule similar to that of term infants, following chronological age. Premature follow-up programs should include additional vaccines not included in the EPI Program, such as conjugated pneumococcal vaccines and annual influenza inactivated vaccine. An additional strategy to protect preterms is the strict adherence to vaccination schedule among contacts including use of special vaccines in older children and adult contacts such as influenza and acellular pertussis vaccines.

Key words: prematures, preterms, vaccines, vaccination schedule, misconceptions, protection strategies.


 

Introducción

La vacunación sistemática en la infancia es una de las medidas que mayor impacto ha tenido en salud pública. En la actualidad se dispone de vacunas eficaces y seguras contra más de doce enfermedades graves; sin embargo, su uso es aún insuficiente en grupos especiales como pacientes inmunocomprometidos, portadores de enfermedades crónicas, adultos mayores, y niños nacidos prematuramente. Esto puede ser en parte atribuible a un número limitado de publicaciones sobre seguridad e inmunogenicidad de las vacunas en estos grupos. Así, pacientes muy vulnerables resultan con frecuencia innecesariamente expuestos a infecciones, cuyo curso puede ser grave o eventualmente fatal1.

En esta revisión se discuten las indicaciones para la aplicación de vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en prematuros, concentrándose principalmente en los dos primeros años de vida, ya que después de este período los prematuros son homologables a los recién nacidos de término. Se comentan los datos sobre inmunogenicidad, protección a largo plazo y seguridad de las vacunas en estos niños. Se analiza también, la utilización de vacunas especiales y la protección indirecta a través de una efectiva vacunación de sus contactos.

Características del niño prematuro

La morbimortalidad por enfermedades infecciosas en prematuros es mayor que en niños de término sin afecciones de base1. Esto es en parte explicable por las complicaciones propias de la prematurez, así como por el incompleto desarrollo del sistema inmune en ellos2-5.

Los prematuros tienen concentraciones séricas de anticuerpos inferiores al niño de término debido a que su transporte por vía placentaria, desde la madre al feto, ocurre principalmente en los últimos dos meses de gestación. El traspaso de anticuerpos es un mecanismo activo y relacionado a la configuración de las moléculas, limitándose a las inmunoglobulinas de tipo IgG; se inicia a las 26 semanas del embarazo y sólo alcanza similar concentración sérica a la materna después de las 34 semanas de edad intrauterina. Así, su concentración sérica al nacer el niño se correlaciona directamente con sus semanas de edad gestacional. Se ha determinado por ejemplo que las concentraciones de anticuerpos específicos anti-sarampión, rubéola y polio son significativamente más bajas en la sangre de prematuros que en niños de término4.

En relación a infecciones respiratorias bajas, los prematuros tienen mayor riesgo de complicaciones y hospitalización. Esto es explicable porque:

  • Su vía aérea es de menor calibre y puede ser obstruida con mayor facilidad por edema, descamación de células epiteliales y por las células inflamatorias. Esto conduce a un pobre intercambio de oxígeno y puede aumentar el trabajo respiratorio.
  • Por otra parte, estos niños tienen una menor reserva energética pudiendo progresar a una falla respiratoria con más rapidez.
  • A estos factores se agregan las patologías propias de los prematuros, como la displasia broncopulmonar que los hace especialmente susceptibles a desarrollar complicaciones graves frente a infecciones no sólo por VRS, sino también por virus influenza.
  • Diversos estudios demuestran que frente a la infección por Bordetella pertussis el riesgo de presentar episodios hipoxémicos, así como de secuelas a largo plazo y también de muerte, es mayor en prematuros que en niños de término5.

Adherencia a la vacunación del prematuro

El cumplimiento del programa de vacunación en niños prematuros con frecuencia es subóptimo comparado con el niño de término. Se ha demostrado que la mayoría de las desviaciones del esquema de inmunización se producen en los primeros 6 meses de vida5. Esto puede tener varias explicaciones; como contraindicaciones temporales de las vacunas, debido a infecciones

intercurrentes, enfermedades crónicas secundarias a la prematurez, o a que un porcentaje alto de los prematuros de muy bajo peso está aún hospitalizado al cumplir los dos meses. Otros factores que pueden influir son el temor o desconocimiento sobre la seguridad de las vacunas en estos niños. Sin embargo, hay evidencia de que los retrasos en la indicación de las vacunas rutinarias con frecuencia no son justificables por la persistencia de síntomas de enfermedades crónicas5.

Aspectos prácticos de la vacunación en el prematuro

Sitio de administración. Una limitante en el uso de vacunas inyectables en prematuros es el sitio anatómico para su administración. Los prematuros tienen una cantidad reducida de tejido celular subcutáneo, por lo que en los primeros 6 meses de vida las vacunas de administración intramuscular (DPT, DPT-Hib, VHB) deben inyectarse en la cara antero lateral del muslo, donde existe mayor cantidad de masa muscular6. Se recomienda asimismo usar agujas más cortas que la habitual en otros niños.

Dosis. Otro factor relevante y a veces causa de confusión es la dosis unitaria (o carga antigénica) de cada vacuna; ella que debe ser siempre similar a la empleada en un niño de término. No hay fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada y por el contrario, esta práctica puede resultar en una respuesta inmune inadecuada6.

Intervalos. Entre una y otra dosis del mismo antígeno (Ej. DPT-Hib, VHB) deben existir, igual que en el resto de los niños, entre 6 y 8 semanas.

Calendario. Como concepto general, los niños prematuros deben observar un esquema similar al niño de término para las vacunas del PAI (Tabla 1), comenzando su programa de vacunación a los dos meses de edad cronológica (post natal) y cumpliendo el mismo programa que un niño de término.

Vacunación del prematuro hospitalizado. Los prematuros que se mantienen hospitalizados por más de dos meses deben ser vacunados de acuerdo al grado de estabilidad clínica del niño. Se considera estable al niño que se encuentra en fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilación mecánica o terapia para infecciones graves, sin alteraciones metabólicas, renales, cardiovasculares o respiratorias significativas. En niños estables la recomendación es iniciar el programa de vacunación en forma habitual y sólo diferir la vacuna de polio oral hasta el momento del alta (por su riesgo de diseminación nosocomial) o bien administrarles vacuna anti polio inactivada.


Para los niños en categoría de inestables la recomendación es diferir la vacunación hasta lograr su estabilización o hasta después del alta14.

Inmunogenicidad de las vacunas y protección a largo plazo

La información sobre protección en el tiempo otorgada por las vacunas en niños prematuros es escasa. Los datos disponibles sugieren que logran una adecuada protección, similar a la observada en niños de término3. En un seguimiento a largo plazo de niños de bajo peso de nacimiento, se compararon las medias geométricas de anticuerpos de 16 niños prematuros extremos (< 29 sem y < 1.000 gr) que habían recibido el esquema de vacunación completo según edad cronológica, con la de niños de término pareados por edad. No se observaron diferencias en anticuerpos específicos contra tétanos, hepatitis B, pertussis, polio 1 y 2. Para anticuerpos anti-Hib se observó medias geométricas más bajas en los prematuros pero todos alcanzaron niveles de anticuerpos anti PRF > 0,15 µg/dl, considerado como nivel seroprotector. Para los anticuerpos anti difteria y polio 3 las medias geométricas resultaron más bajas7.

Estos datos refuerzan el concepto de que la adherencia al esquema de vacunación es aún más crítica que en niños de término.

Para evaluar la necesidad de dosis de refuerzo en edades posteriores se requiere de estudios con mayor número de sujetos. Por el momento no existe información disponible que sugiera que los prematuros requieren dosis adicionales de refuerzo.

Reacciones adversas a vacunas en el prematuro

Las reacciones adversas a vacunas en general son similares en frecuencia e intensidad en los niños prematuros y en niños de término. No se han demostrado reacciones adversas significativas a vacunas en prematuros recuperados o aún enfermos8-10. Sin embargo, algunos datos sugieren que niños de menos de 31 semanas de gestación tendrían mayor frecuencia de apneas en las 72 horas posteriores a la vacunación con DTP de células enteras11. Otros estudios no han logrado confirmar esta asociación. Este fenómeno no se ha observado con el uso de vacunas anti-pertussis acelulares12.

En relación a convulsiones febriles benignas un estudio mostró que éstas serían más frecuentes en niños prematuros que en los de término si se administra DTP-anti-Hib con vacuna anti-neumocóccica conjugada heptavalente (Prevenar®) en forma simultánea13. Este fenómeno no se ha observado al utilizar vacunas anti-pertussis acelulares12. Sin embargo, el costo de las vacunas acelulares y la naturaleza benigna de las convulsiones febriles hace discutible su uso sistemático en niños prematuros sin otros factores de riesgo de convulsiones.

No existe contraindicación para el uso de vacunas vivas atenuadas como polio oral o vacuna tresvírica (sarampión, parotiditis y rubéola) o anti-varicela en niños nacidos de pretérmino2,4,8,14. El virus polio vacuna se excreta en las deposiciones por lo que su transmisión a otros niños durante la hospitalización es factible. Si bien la frecuencia de polio paralítica asociada a vacuna es muy baja (1 caso en 2,5 millones de dosis) no se recomienda su uso dentro de la unidad de neonatología por la imposibilidad de controlar la circulación del virus polio y la consecuente vacunación inadvertida a niños aún no estables, inmunodeprimidos o bajo 2 meses de vida extrauterina.

Vacunas especiales Vacunación anti-influenza

Riesgo. Desde el año 2003 la Academia Americana de Pediatría (AAP) agregó a las recomendaciones previas la vacunación anti-influenza a todo niño sano entre 6-23 meses de edad20, basada en el riesgo de hospitalización por complicaciones en este grupo, superior al de niños mayores e incluso similar a la del adulto sobre 65 años16,21,22 . Esto es aún más critico en niños con patología crónica. La letalidad del niño nacido de pretérmino portador de enfermedad pulmonar, cardíaca, renal o metabólica, que presenta influenza, puede alcanzar al 10%, por lo que desde del 6º mes de vida debiera indicarse la vacunación anti-influenza en ellos.

Inmunogenicidad. En prematuros con enfermedad pulmonar crónica se ha demostrado que, si bien la inmunidad celular está reducida, estos niños producen anticuerpos suficientes para alcanzar protección contra las tres cepas de virus influenza contenidas en la vacuna15.

Calendario. La recomendación actual es aplicarla anualmente desde los 6 meses edad, antes de iniciarse el brote epidémico. En la primera oportunidad de vacunación es necesario administrar dos dosis pediátricas (0,25 ml) espaciadas por 4 semanas y en futuras temporadas de influenza sólo se requiere una dosis16.

Vacuna anti-hepatitis B

En la gran mayoría de los países del mundo esta vacuna forma parte del programa de vacunación en la infancia. Si bien en nuestro país la prevalencia de esta infección es baja, considerando la recomendación de la OMS de vacunación mundial para eliminar el virus hepatitis B así como la reciente disponibilidad de vacunas combinadas, este antígeno ha sido incluido en el PAI a partir del año 2005. Las vacunas combinadas disponibles incluyen DTP, anti-Hib y anti-hepatitis B y el esquema recomendado puede ser el mismo que se utiliza actualmente para la DTP, es decir, a los 2, 4 y 6 meses de vida. La inmunogenicidad de este esquema es equivalente al de la vacuna anti-hepatitis B monovalente de 3 dosis, en esquema 0, 1 y 6 meses.

Vacuna anti-neumocóccica conjugada

Existe evidencia que la vacuna anti-neumocóccica conjugada de siete serotipos sería segura e inmunogénica en niños prematuros y de muy bajo peso de nacimiento (BPN). En el estudio original realizado para el registro de la vacuna en California, E.U.A., se administró la primera dosis de vacuna conjugada 7 valente el día 64 de vida a 1.756 lactantes de menos de 2.500 gr y a 4.340 niños de menos de 38 semanas de gestación, 1.347 de ellos de menos de 32 semanas de gestación. La inmunogenicidad luego de la tercera dosis no mostró diferencias significativas entre los niños de BPN y los de más de 2.500 gr. Las medias geométricas de anticuerpos fueron significativamente mayores para los serotipos 19F, 4, 9V en niños prematuros. En ambos grupos la eficacia contra enfermedad invasora por S. pneumoniae fue de 100%. No hubo diferencias significativas en cuanto a presencia de fiebre ni síntomas locales en comparación con el grupo control que recibió vacuna anti-meningocóccica tipo C conjugada. Si bien 29% tuvieron fiebre, sólo 1,9% presentó más de 39°C. La frecuencia de convulsiones febriles fue mayor en el grupo en que se usó la vacuna DTP de células enteras como vacuna simultánea que en quienes recibieron vacuna anti-pertussis acelular13.

Prevención de infección por virus respiratorio sincicial a través de productos biológicos

Los prematuros representan el grupo más importante de niños con riesgo de evolución grave frente a la infección por VRS. La frecuencia de hospitalización es hasta 10 veces superior que en el niño nacido de término23. La alta incidencia de infección por este agente, que afecta al 80% de los niños antes del año de vida, hace indispensable considerar medidas preventivas. Los esfuerzos por desarrollar una vacuna se vieron históricamente limitados por la aparición de enfermedad grave en niños que recibieron vacunas inactivadas en protocolos de investigación. Se trabaja activamente en la evaluación de vacunas elaboradas por ingeniería genética con cepas atenuadas o antígenos particulados aunque aún no se dispone de productos para su comercialización. Por esta razón en la actualidad la recomendación es el uso de protección pasiva con inmunoglobulinas. Existen dos productos disponibles comercialmente: inmunoglobulina hiperinmune anti-VRS (Respigam®) y anticuerpos monoclonales anti VRS (palivizumab-Synagis®). El primero fue registrado por la FDA en 1996 y contiene altos títulos de inmunoglobulina G específica anti-VRS de origen humano y trazas de Ig A y M. Está indicado para prematuros bajo 35 semanas de gestación. Se debe usar por vía endovenosa en forma mensual en otoño e invierno. Su uso reduciría la frecuencia de hospitalización en 41%. Palivizumab fue registrado más recientemente (en 1998), y consiste en anticuerpos neutralizantes monoclonales anti proteína de fusión F de VRS, elaborados mediante ingeniería genética. Este reduce las hospitalizaciones en 39% en niños con patologia respiratoria crónica y en 80% en prematuros sanos. Se usa por vía intramuscular mensualmente, beneficio que facilita su administración pero el elevado costo es una limitación importante para su uso.

Protección indirecta del niño de bajo peso de nacimiento

La oportuna y completa inmunización de los contactos de niño prematuro es un aspecto fundamental. Es necesario insistir en que los hermanos y otros contactos con 6 años o menos de edad, cumplan en forma rigurosa con el programa de vacunación habitual. Los padres, cuidadores y todos los hermanos de estos niños debieran recibir además anualmente vacuna antigripal.

Otra estrategia a considerar en este sentido es la vacunación de la mujer embarazada en el segundo o tercer trimestre de gestación. La vacunación anti-influenza en este período es una recomendación publicada en 1998 por expertos20. Esta medida no sólo protege a la mujer embarazada con alto riesgo de complicaciones y de hospitalización, sino que puede proteger al lactante durante los primeros meses de vida cuando la vacuna aún no puede ser indicada en el niño. Existe así mismo evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el niño17.

Para lograr este efecto frente a eventuales partos prematuros, estas vacunas debieran idealmente ser administradas durante el segundo trimestre del embarazo.
Una estrategia pocas veces considerada es la vacunación de la mujer durante el puerperio inmediato. Esta medida podría evitar la infección de la madre y la consecuente exposición del lactante a variados agentes, en especial los de transmisión aérea. El puerperio es un momento de alto nivel de motivación de los padres y la atención institucional de más del 95% de los partos en nuestro país hace factible esta forma de vacunación. Las vacunas a considerar en el puerperio son vacuna anti-varicela indicada si no existe historia de exantema vesiculoso en la madre, y vacuna anti-rubéola en mujeres susceptibles (sin historia confiable de vacunación o con medición de IgG anti-rubéola negativa). El uso de refuerzos de vacunas como toxoides (tetánicos y diftéricos) es también factible y seguro en este período. La asociación de toxoides a una vacuna ant-pertussis podría ser una herramienta útil en el intento de controlar la persistencia de numerosos casos de coqueluche en lactantes menores, período en el que la madre puede ser la fuente de infección para el neonato. La duración de la inmunidad de las vacunas anti-pertussis de células enteras es de 5 a 10 años, por lo que una importante proporción de los adultos en nuestro país probablemente son susceptibles a B. pertussis. Para reducir la reactogenicidad en adultos se debe siempre usar vacunas anti-pertussis con componentes acelulares y en lo posible con contenido antigénico reducido (llamadas dTpa). Estas vacunas, aún de limitada disponibilidad, pueden ser una ayuda para controlar la infección por B. pertussis en lactantes.

Otra medida de protección indirecta del prematuro, en el ambiente hospitalario, es la administración de vacuna anti-influenza anual, dTpa cada 10 años, hepatitis B y vacuna anti-varicela al personal susceptible que labora en las unidades de Neonatología.

En suma, el niño prematuro y de bajo peso de nacimiento debe ser vacunado según el esquema habitual de acuerdo a la edad cronológica. Cabe considerar el uso adicional de vacuna anti-influenza y anti-neumocóccica. No hay evidencias científicas que avalen el retrasar el esquema de vacunación en estos niños por razones de seguridad o insuficiente inmunogenicidad. Los pediatras y el personal del área de la salud deben fomentar la vacunación. La protección indirecta del niño de BPN a través de vacunas del PAI y vacunas especiales en los contactos del niño es una herramienta disponible que debiera ser considerada en un futuro cercano.

Agradecimientos: A Katia Abarca V. y Tamara Hirsch B. por sus valiosos aportes y comentarios.

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Correspondencia a:
Marcela Potin Santander
mpotin@med.puc.cl

Recibido: 2 mayo 2005
Aceptado: 3 agosto 2005

 

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