SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.22 número4Enrique Fanta NuñezInfecciones por Acinetobacter baumannii pan-resistente: Consideraciones epidemiológicas y de manejo antimicrobiano actualizado índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.22 n.4 Santiago dic. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182005000600002 

 

Rev Chil Infect 2005; 22 (4): 295-297

EDITORIAL

¿Es posible eliminar la transmisión madre-hijo del virus de inmunodeficiencia humana en Chile? Principales aspectos de la nueva Norma de Prevención de la Transmisión Vertical

Is it possible to eliminate mother-offsping transmission of human immunodeficiency virus? Main aspects of the new Standard for Prophylaxis of Vertical Transmission

 

Carlos J. Beltrán Buendía

Jefe Departamento Infectología,Complejo Asistencial Barros Luco. Médico Asesor CONASIDA.
Coordinador Norma de Prevención de la TV.
CONASIDA. Ministerio de Salud. Chile.


 

En agosto de 2005 la Comisión Nacional del SIDA del Ministerio de Salud entregó la nueva Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH, elaborada por un Comité Científico ad-hoc integrado por expertos del Ministerio de Salud, el Comité Consultivo de SIDA de la Sociedad Chilena de Infectología, el Comité de SIDA Pediátrico de la Sociedad Chilena de Pediatría, la Sociedad Chilena de Obstetricia y profesionales de los Centros de Atención a Personas que Viven con VIH de los 28 Servicios de Salud del país1. En esta Norma se introducen varias modificaciones a la normativa previa cuyo objetivo es reducir al mínimo la transmisión vertical (TV) del VIH en nuestro país, procurando al mismo tiempo otorgar la máxima seguridad a la mujer embarazada y al recién nacido (RN) y preservar las opciones terapéuticas futuras de ambos.

Esta nueva normativa viene a complementar importantes avances ya obtenidos en la prevención de la TV en nuestro país desde la implementación formal del protocolo ACTG 076 en 1996. En efecto, la TV del VIH en Chile se redujo desde más de 25% histórico hasta 2,4% en 251 embarazos de mujeres infectadas por VIH entre 1998 y 2003, ocurriendo la casi totalidad de los casos de TV en mujeres que recibieron protocolo farmacológico incompleto y/o tuvieron parto vaginal2. Sin embargo aún se diagnostican anualmente alrededor de 30 niños nacidos con VIH en Chile, el 90% hijos de madres cuya condición de infección por VIH no fue conocida durante el embarazo y el parto, pese a que la cobertura asistencial del parto en nuestro país es de 99,6% y la del control prenatal de 90%. El escollo principal para reducir aún más la TV del VIH en Chile ha sido por lo tanto la cobertura insuficiente de su detección durante el embarazo. En este contexto la Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH incorpora la oferta universal, con consejería previa, del test de ELISA para VIH a todas las mujeres gestantes en su segundo control de embarazo y el test rápido a aquellas mujeres que llegan al parto sin test de ELISA durante el embarazo. Esta medida es sin duda la más significativa para el control de la TV y condición necesaria para la aplicación de todas las demás medidas que incluye la normativa.

De los casos de TV, 35% se produce durante el embarazo y 65% durante el parto por exposición del RN a sangre materna o secreciones cérvico-vaginales. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14 a 17%. Diferentes factores se asocian a riesgo aumentado de TV del VIH. El estatus VIH materno tiene directa relación con el riesgo de transmisión durante el embarazo y el parto. La carga viral (CV) plasmática materna es el principal factor de riesgo de TV lo que ha sido demostrado en distintos estudios y análisis multivariados que han identificado a este parámetro como el principal factor independiente de transmisión3. La reducción de la CV materna a menos de 1,000 copias de ARN/ml mediante el uso de terapia anti-retroviral (TARV) tiene un enorme impacto en la reducción de la TV, especialmente la que se produce al momento del parto; sin embargo, ocasionalmente ha ocurrido transmisión del VIH a pesar de CV indetectable en la madre4, por la posibilidad de discordancia entre los niveles de CV en sangre y en secreciones genitales y no existe un umbral de seguridad completa de CV, bajo el cual no exista transmisión5. Los niveles bajos de linfocitos CD4

Editorial maternos son un factor de riesgo de transmisión independiente6. Otros factores que aumentan la exposición del RN a sangre materna o secreciones genitales, tales como parto vaginal, amniocentesis, amnioscopia, fórceps y monitoreos invasores, rotura prematura de membranas, parto prematuro, infección ovular e infecciones del tracto génito-urinario, también aumentan el riesgo de transmisión del VIH durante el parto. La transmisión por la leche materna se debe tanto a la presencia de virus libre como de virus asociado a células. La tasa de transmisión por lactancia materna varía con la duración del amamantamiento desde 5 a 20%. El riesgo mayor es con el calostro y en las primeras semanas de lactancia por el mayor contenido en células de la leche materna y la inmadurez del sistema inmune del RN. Más allá de la duración y precocidad de la lactancia, factores que también aumentan el riesgo de transmisión son: CV en sangre y leche maternas, recuento de CD4 de la madre, mastitis o lesiones del pezón, alimentación mixta (pecho más artificial), lesiones de la mucosa oral del RN, prematurez o peso muy bajo al nacer7,8.

La Norma de Prevención de la Transmisión Vertical, en base a la amplia evidencia científica disponible, incorpora la terapia con 3 anti-retrovirales como estándar de tratamiento en las embarazadas con el objetivo de reducir al máximo la CV materna y la TV9,10. El acceso a la TARV de alta eficacia está garantizado en la Ley de Garantías Explícitas en Salud11. En este número, F. Abarzúa y colaboradores efectúan una revisión de la evidencia científica extranjera y nacional que avala la eficacia de la TARV de alta potencia12,13, como también de las principales toxicidades que deben ser consideradas para la elección del esquema de TARV a utilizar en el embarazo14. La Norma de Prevención de la Transmisión Vertical recomienda la utilización de zidovudina -lamivudina- nelfinavir (o saquinavir/ ritonavir) a contar de la semana 24 de gestación, desplazando de esta manera el inicio de la TAR y reduciendo la exposición de la mujer embarazada y el feto, con lo que se han demostrado los mejores resultados. Se desaconseja el uso de estavudina y efavirenz y se limita la utilización de nevirapina por los riesgos aumentados de toxicidad en mujeres, en particular mujeres embarazadas con estado inmune conservado15.

Independientemente del uso de TARV durante el embarazo, se ha probado la eficacia de la utilización de zidovudina intravenosa durante el parto y de TARV en el RN desde las 8 a 12 horas del nacimiento y hasta las 6 semanas de vida, además de la evaluación y seguimiento del RN para el diagnóstico de VIH y otras infecciones congénitas. En mujeres que llegan al parto sin uso de TARV durante el embarazo se recomienda, además de zidovudina intravenosa, la utilización de nevirapina que debe acompañarse de zidovudina y lamivudina para evitar la aparición de resistencia que ha sido reportada incluso con el uso de dosis única de nevirapina y se traduce en una menor probabilidad de éxito de las TARV futuras en la madre y el niño16, 17.

La Norma de Prevención de la Transmisión Vertical mantiene la recomendación general de la vía del parto en mujeres infectadas con VIH que debe ser por operación cesárea electiva a la semana 38, antes de una eventual rotura de membranas, la que reduce por sí sola el riesgo de transmisión en 50% y permite planificar la TARV en el parto y la coordinación con el equipo neonatológico para la atención del RN. La operación cesárea de urgencia no tiene el mismo impacto protector sobre la TV y se asocia a mayor riesgo de complicaciones maternas como también lo analizan F. Abarzúa y colaboradores en este número. La Norma incorpora la medición de CV a la semana 34 de gestación como elemento central de la estrategia de prevención, independiente del tiempo transcurrido en TARV. En mujeres sin TARV durante el embarazo o con CV a la semana 34 mayor de 1.000 copias de ARN/ml la operación cesárea debe realizarse siempre, pero en mujeres con CV bajo el límite de detección y trabajo de parto iniciado, la vía del parto debe evaluarse de acuerdo a la condición obstétrica13,14, si bien un estudio reciente demuestra el efecto protector de la operación cesárea aún con CV indetectables18.

Finalmente, en países con predominio de extrema pobreza y precarias condiciones de salubridad, el riesgo de desnutrición e infecciones con la suspensión de la lactancia materna debe compararse con el riesgo de transmisión del VIH. Estas condiciones no se dan en Chile por lo que el amamantamiento materno o por nodrizas, completo o parcial, debe proscribirse siempre en hijos de madres infectadas con VIH, debiendo estos RN recibir alimentación artificial exclusiva, procediéndose a la interrupción farmacológica de la lactancia en la madre.

Editorial La prevalencia de VIH en mujeres gestantes en Chile ha sido medida en 0,05%19, una de las más bajas de América Latina, y el número de partos en el Sistema Público de Salud es de aproximadamente 200.000 al año con lo que se puede estimar en 100 el número de partos en mujeres infectadas con VIH. La implementación de la Norma de Prevención de la Transmisión Vertical, mediante determinación universal del estado serológico para VIH, operación cesárea electiva y suspensión de la lactancia materna en mujeres infectadas con VIH y acceso garantizado a TARV durante el embarazo, el parto y al RN, permitirá alcanzar la ambiciosa meta de reducir la TV del VIH a alrededor de 1% con lo que en el Sistema Público de Salud no debería nacer más de 1 niño al año con infección por VIH.

Referencias

1.- Ministerio de Salud. Comisión Nacional del SIDA. Norma de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH. Agosto 2005.         [ Links ]

2.- Chávez A, Álvarez A, Wu E. Comité Nacional de SIDA Pediátrico. Infección por VIH: Prevención de transmisión vertical. XX Congreso Chileno de Infectología. 2003.         [ Links ]

3.- García P, Kalish L, Pitt J, Minkoff H, Quinn T, Burchett S, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infant Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 394-402.         [ Links ]

4.- Ioanniddis J, Abrams E, Amman A, Bulterys M, Goedert J, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA viral loads < 1.000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183: 539-45.         [ Links ]

5.- Fiore J, Suligoi B, Saracino A, Di Stefano M, Bugarini R, Lepera A, et al. Correlates of HIV-1 shedding in cervicovaginal secretions and effects of antiretroviral therapies. AIDS 2003; 17: 169-76.         [ Links ]

6.- O'Shea S, Newell M, Dunn D, García-Rodríguez M, Bates I, Mullen J, et al. Maternal viral load, CD4 cell count and vertical transmission of HIV-1. J Med Virol 1998; 54: 113-7.         [ Links ]

7.- The Breast Feeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV -1 breast- fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis 2004; 189: 2154-66.         [ Links ]

8.- Willumsen J, Filteau S, Coutsodis A, Newell M, Rollins N, Coovadia H, et al. Breastmilk RNA viral load in HIV-infected South African women: effects of subclinical mastitis and infant feeding. AIDS 2003; 17: 407-14.         [ Links ]

9.- Rutherford, G Feldman K, Kennedy G. Three or four versus two-drug antiretroviral maintenance regimens for HIV infection. Systematic Review. Cochrane HIV/ AIDS Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.         [ Links ]

10.- Ministerio de Salud. Unidad de Evaluación de Tecnologías en Salud. Tratamientos antiretrovirales para la prevención de la transmisión vertical del VIH/ SIDA. Síntesis de evidencia y evaluación de alternativas. Agosto 2003.         [ Links ]

11.- Gobierno de Chile Ministerio de Salud. Garantías Explícitas en Salud: Guía Clínica Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/ SIDA 2005.         [ Links ]

12.- Cooper E, Charurat M, Mofenson L, Hanson J, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Synd 2002; 29: 484-94.         [ Links ]

13.- Abarzúa F, Pérez C, Callejas C, Jombi J, Vandercam B. Ausencia de transmisión perinatal de VIH en 40 embarazadas tratadas con terapia antiretroviral de alta potencia. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69: 232-8.         [ Links ]

14.- Abarzúa F, Nuñez F, Hubinont C, Bernard P, Zombi J, Vandercam B. Infección por VIH en el embarazo; tratamiento antiretroviral y vía de parto. Rev Chil Infect 2005; 22: 327-37.         [ Links ]

15.- Waknine Y. Medscape Alert. Nevirapine may cause severe hepatotoxicity. 23 de febrero de 2004. http://www.medscape.com (Acceso 17 de abril de 2005)         [ Links ]

16.- Jourdain G, Ngo-Giang-Huong N, Le Coeur S, Bowonwatanuwong C, Kanitpong P, Leechanachai P, et al. Intrapartum exposure to nevirapine and subsequent maternal responses to nevirapine-based antiretroviral therapy. N Engl J Med 2004; 351: 229-40.         [ Links ]

17.- Cressey T, Jourdain G, Lallemant M, Kunkeaw S, Brooks Jackson J, Musoke P, et al. Persistence of nevirapine exposure during the postpartum period after intrapartum single--dose nevirapine in addition to zidovudine prophylaxis for the prevention of mother - to - child transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 38: 283-8.         [ Links ]

18.- European Collaborative Study. Mother -to- child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 458-65.         [ Links ]

19.- Comisión Nacional del SIDA, Boletín Técnico Evaluación de la Aplicación del Protocolo ACTG 076 en Chile, Boletín Epidemiológico Semestral VIH/SIDA Nº 12, Junio 2000.         [ Links ]

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons