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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.21 n.1 Santiago  2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182004000100012 

Tendencias en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells and the diagnosis of pneumonia

Gibot S, Cravoisy A, Levy B, Bene M C, Faure G, Bollaert P E. N Engl J Med 2004; 350: 451-8.

Este trabajo retoma el tema de buscar marcadores que permitan determinar rápidamente si un paciente cursa o no con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). En este caso el marcador elegido fue el receptor activante de las células mieloides que característicamente aumenta en las infecciones. En los fluidos corporales este receptor se encuentra presente en su forma soluble liberada por los fagocitos activados, sTREM-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells). El objetivo fue evaluar los niveles de este marcador como predictor de NAVM. Los pacientes incorporados a este estudio fueron mayores de 18 años que requirieran ventilación mecánica y en quienes se sospechara NAVM. Esta sospecha se definió por un infiltrado nuevo o persistente en la radiografía de tórax, sumado a al menos uno de tres signos: secreciones purulentas, fiebre y leucocitosis o leucopenia; la enfermedad debía adquirirse después de 48 horas de iniciada la ventilación mecánica. Para la confirmación microbiológica del diagnóstico se utilizó mini-lavado broncoalveolar (mini-LBA) con catéter telescópico y se consideró el diagnóstico potencial de neumonía con más de 103 ufc/ml. En el mini-LBA se realizaron además determinaciones cuantitativas de sTREM-1, FNT-a e IL-1b. El estándar de oro diagnóstico fue considerado con una mezcla de los criterios clínicos y de laboratorio, además de la consideración de un diagnóstico alternativo. Dos médicos intensivistas con acceso a los datos de los pacientes, exceptuando los resultados de sTREM-1 y citoquinas, los calificaron como neumonía adquirida en la comunidad (NAC), NAVM y no neumonía. Durante los 18 meses que duró el trabajo ingresaron 1.097 pacientes a UCI de los cuales 148 calificaron para el trabajo. El grupo tenía un promedio de edad de 60 años, 26% tenía antecedentes de EPOC y las principales causas de ingreso eran falla respiratoria aguda, enfermedades neurológicas y shock. Un 26% de los pacientes se consideró que cursaban con NAC, 31% con NAVM y no tenían neumonía 43%. Entre los tres grupos no hubo diferencias en recuento leucocitario, PCR y procalcitonina. Las concentraciones de sTREM-1, interleuquina 1-b (IL-1b) y FNT-a eran mayores en los dos grupos de pacientes con neumonía; no obstante, existía una sobreposición importante para IL-1b y FNT-a, lo que no ocurría para sTREM-1 (23,2 ± 2,8 pg/ml en NAV, 33,6 ± 5,1 pg/ml en NAVM y 1,8 ± 0,9 pg/ml en no neumonía). Se eligió un punto de corte de 5 pg/ml con lo que se obtuvo una sensibilidad de 100% para NAVM; en el grupo total la sensibilidad para neumonía fue de 98% y la especificidad de 90%.

Comentario: Este trabajo está acompañado de un excelente comentario editorial de Antoni Torres(1) donde se da cuenta del estado actual del diagnóstico de la NAVM y los diferentes intentos que se han realizado para optimizarlo. Si bien los resultados de este estudio son muy prometedores, ya se ven algunas potenciales debilidades que harán necesario mayor estudio, como son grupos de pacientes en que haya gran inflamación sistémica como los que cursan con falla multisistémica y grandes quemados. La debilidad mayor que aqueja a todos los trabajos de este tipo es no contar con una mejor definición de estándar de oro diagnóstico que los haga comparables entre ellos. En este contexto la prueba de fuego de estos tests está en el análisis de conductas que incluyan estos estudios y las comparen como vías críticas, estos estudios han sido escasos y adolecen de los problemas que refiere Torres en su editorial.

Para nosotros los infectólogos la importancia del test radica en su buena especificidad que nos permitiría tener un elemento para disminuir el sobretratamiento en forma rápida, sin poner en riesgo el pronóstico de nuestros pacientes.

(1) Torres A, Ewig S. Diagnosing Ventilator-Associated Pneumonia. N Engl J Med 2004; 350 (5): 433-4.         [ Links ]

Mario Calvo A.

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