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Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.3 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019300004 

Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S186-S194

 

Manejo ambulatorio de infecciones
severas en el paciente adulto

CARLOS PÉREZ C.1

OUTPATIENT ATTENDANCE OF SEVERE INFECTIONS
IN THE ADULT PATIENT

Son requisitos esenciales para considerar terapias ambulatorias en pacientes con infecciones graves, los siguientes elementos antes mencionados, pero uno debería revisarlos con cada paciente.

· Los pacientes deben estar estables, en particular en su condición hemodinámica, la función de sus órganos o sistemas también deben estar dentro del rango razonable. (p ej.: no estar con requerimiento significativo de O2, función renal normal o cuasinormal, eventualmente deben ajustarse las dosis de los antimicrobianos dependiendo de la función renal o hepática y desde luego, el nivel de conciencia es un elemento importante).

· Hacemos mucho énfasis con los pacientes respecto a los accesos venosos adecuados -somos bastante proclives al uso de líneas venosas centrales en paciente que requieren tratamientos prolongados y de hecho muchas veces lo instalamos de entrada- no esperamos que el enfermo comience con problemas en sus vías venosas periféricas o desarrolle una flebitis. De inicio colocamos catéteres, asumiendo que existen algunos riesgos, pero en general con un manejo apropiado los riesgos de bacteremia asociada a catéter son bajos.

En pacientes que vamos a optar por terapias orales, debemos asegurarnos que estén en condiciones de recibir por vía oral el medicamento y además que tenga una tolerancia apropiada. Especialmente cuando usamos fármacos que pueden producir alguna molestias o gastritis.

· Debe existir una organización adecuada para este tratamiento. En medicina de adultos, ha surgido una serie de grupos habitualmente comandados por enfermeras, que han organizado sistemas de atención domiciliaria buenos pero todavía con costos elevados. Pocos son cubiertos por los sistemas de seguro de salud.

· El paciente y sus familias deben ser confiables y seguir las indicaciones adecuadamente, no cometer errores, no manipular sus catéteres ni exponerlos a situaciones de riesgo.

· En los hospitales del sistema público debe existir un sistema de re reingreso expedito para estos pacientes; un enfermo que se envió precozmente a casa y evoluciona mal, debe tener un camino expedito de reingreso al hospital.

· Y finalmente, debe existir un financiamiento apropiado considerando que la relación costo beneficio es realmente favorable.

¿En qué tipo de infecciones existe experiencia y datos en la literatura que apoyen el tratamiento antimicrobiano parenteral ambulatorio?.

Existen algunas infecciones con recomendación de grado A (francamente recomendada) y otras con grado B (recomendación moderada). Los grados de evidencia son:

I si hay ensayos clínicos randomizados
II si hay ensayos clínicos
III si hay opinión de expertos o reportes clínicos aislados.

· Infecciones de piel, tejidos blandos y osteoarticulares. Hay comunicaciones en la literatura de experiencias no randomizadas, que demuestran buenos resultados. En nuestro grupo la hemos utilizado en osteomielitis aguda e infecciones osteo articulares. La opinión es muy favorable respecto a su utilidad y la indicamos en forma rutinaria, superada la etapa inicial de osteomielitis.

· Infecciones de prótesis articulares. Es un punto bastante complejo en medicina interna. Luego de la resolución de los aspectos quirúrgicos, comúnmente continuamos con terapia ambulatoria; sin embargo, no hay grandes estudios al respecto.

· Misceláneas. En neumonía y endocarditis infecciosa hay mucha información en la literatura. Tras la etapa inicial, se continúa en forma ambulatoria, contemplando ciertos criterios que analizaré. También se ha aplicado terapia ambulatoria en bacteremia asociada a catéter, en MBA y otras infecciones graves del SNC, como abscesos cerebrales o epidulares, en abscesos hepáticos y en pacientes con neutropenia febril.

Especialmente de las últimas décadas han surgido algunos antimicrobianos que facilitan el tratamiento ambulatorio de estos enfermos: en general con amplio espectro, buen perfil de seguridad, vía media prolongada, buena biodisponibilidad para administración intramuscular, equivalentes a la vía endovenosa como es el caso de ceftriaxona, el gran fármaco para el manejo ambulatorio parenteral de infecciones severas.

Los glicopéptidos en general también tienen una gran utilidad. Vancomicina requiere administraciones más frecuente que teicoplanina ( 2 veces al día). Teicloplanina ha sido un buen avance porque puede administrarse por vía intramuscular y una vez al día en infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Los aminoglucósidos - la dosis única diaria tiene una buena efectividad- también han sido una buena contribución, son fármacos bastantes antiguos, baratos y que realmente representan un buen aporte. Igualmente útiles han sido las nuevas fluoquinolona orales. Sin ninguna duda, un gran aporte dentro de los tratamientos antifúngicos es fluconazol, con su vida media prolongada y su buena actividad in vitro.

Valganciclovir es un fármaco no licenciado aún en Chile, destinado a tratar por vía oral pacientes con infecciones por CMV, sean pacientes transplantados, pacientes con SIDA, u otros. Este fármaco que saldrá luego en nuestro mercado y que se encuentra en el mercado norteamericano, es de uso oral y representa un buen aporte, porque tiene una bioequivalencia absoluta con ganciclovir endovenoso. Será una buena opción para tratamientos prolongados con este agente en infecciones por CMV.

Episodios de fiebre y neutropenia

Coloco en perspectiva una pequeña serie nuestra, que fue a raíz de un estudio comparativo de dos esquemas de tratamientos antimicrobiano ceftazidima + amikacina versus imipenen en 60 pacientes. En esta experiencia, el 68% de los pacientes tuvo una infección documentada, clínica o microbiológicamente, y solamente 32% tuvieron fiebre de origen desconocido.

Los agentes aislados - en esa época pueden haber sido distintos -, una mínima incidencia de trasplantes de médula ósea en aquel entonces, pero con una bacteriología similar: dentro de las cocáceas Gram positivas, Staphylococcus coagulasa negativa juega un rol importante, especialmente asociados a catéter, seguido por S. aureus y entre los bacilos Gram negativos, Escherichia coli y Klebsiella spp son los agentes causales más importantes. Pseudomonas aeruginosa no es un problema muy significativo en nuestra experiencia en adultos, más problemáticos son Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp productores de b-lactamasa, frecuentes en el último tiempo.

En un estudio multicéntrico americano en pacientes con neutropenia y fiebre, liderado por P. Pizzo, se comparó tratamiento oral con ciprofloxacina más amoxicilina/ácido clavulánico versus tratamiento endovenoso con ceftazidima para neutropenias febriles consideradas de bajo riesgo, v. gr., pacientes en quienes se consideraba que la neutropenia duraría menos de 3 días, en general eran tumores sólidos. El número de episodios en cada rama del estudio fue bastante importante, 116 en cada grupo. Setenta y cinco por ciento en el grupo de tratamiento oral y 71% en el grupo con antibioterapia intravenosa tenían tumores sólidos. La duración de la neutropenia fue relativamente corta (3,4 y 3,8 la media) y el porcentaje de infecciones documentas fue de 30 y 40% respectivamente. Un elevado número de pacientes tuvo episodio de fiebre no explicada, el que pudiera no haber sido infeccioso, lo que cuestiona en parte este estudio.

Se observó una respuesta favorable al tratamiento similar en ambos grupos y sí hubo mayor intolerancia a los medicamentos en el grupo de tratamiento oral.

Sí hubo un porcentaje importante, alrededor de 60% entre enfermos con infecciones documentadas, que requirieron modificaciones de tratamientos, habitualmente se adicionó otro antimicrobiano como vancomicina. Este ajuste fue algo más frecuente en el grupo tratado con ceftazidima.

Otro estudio efectuado por el grupo europeo EORTC comparó ciprofloxacina más amoxicilina/ácido clavulánico versus ceftriaxona más amikacina, esquema que ellos utilizan regularmente. En esta experiencia que también reunió principalmente pacientes con tumores sólidos, se alcanzaron resultados prácticamente similares, con una discreta superioridad en el grupo de terapia oral. La velocidad de resolución de la fiebre fue similar en ambos grupos.

Hay datos de estudios comparativos de manejo ambulatorio oral, pero neutropenia de bajo riesgo no es un grupo que veamos con mucha frecuencia en adultos, estos tienden a ser de mayor riesgo.

En nuestra experiencia, consideramos que el tratamiento ambulatorio en neutropenias febriles debe efectuarse en forma endovenosa. Esquemas orales podríamos aplicar en pacientes con neutropenias asociadas a quimioterapias de tumores sólidos, que tienden a ser de menor intensidad, se espera que la neutropenia dure menos de 10 días, y por supuesto en ausencia de inestabilidad hemodinámica, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, alteraciones de conciencia, infecciones asociadas a catéter e infiltrados pulmonares nuevos.

Por el contrario, los pacientes sometidos a trasplantes de medula ósea, especialmente alogeneicos, no son candidatos a esta terapia ambulatoria porque son de muy alto riesgo.

Infecciones osteoarticulares

Con frecuencia evaluamos pacientes con infecciones agudas, y algunas infecciones crónicas reagudizadas, espondilodiscitis o infecciones residuales de artroplastías de caderas, estafilocóccicas o estreptocóccicas.

¿Cuál es el escenario en general de las infecciones osteoarticulares, en la osteomielitis en particular?

Salvo los pacientes de mayor edad que tienen prótesis articulares, estos pacientes no conllevan otras patologías, son relativamente jóvenes, y desarrollan cuadros agudos en ausencia de otras complicaciones. Siendo bastante estables, los tratamientos antimicrobianos son sumamente prolongados, varias semanas o meses, especialmente en las reagudizaciones de cuadros crónicos y, a diferencia de otro tipo de infecciones, la irrigación sanguínea hacia las zonas afectadas es bastante variable, con muchas áreas desvitalizadas, especialmente en osteomielitis crónica, lo que difículta la erradicación de la infección.

Los criterios esenciales para considerar el manejo ambulatorio de infecciones osteoarticulares, en nuestra opinión son:

- Que el pacientes esté en una condición médica estable.

- Que los aspectos quirúrgicos hayan sido resueltos enteramente o en su parte esencial.

- Que se trace un plan de tratamiento bien definido con el pacientes, los especialistas y con la familia, entendiendo ésta que el tratamiento será prolongado, sin precisarse a priori cuánto durará.

- Que la duración del tratamiento será definida en el seguimiento clínico y con hemograma, velocidad de eritrosedimentación y PCR cuantitativa.

¿Qué antimicrobianos utilizamos en estos pacientes?

Para infecciones causadas por S. aureus sensible a cloxacilina, usamos generalmente, cefalosporina de primera generación, en particular cefazolina. Básicamente la preferimos a cloxacilina porque tiene una vida media más prolongada y la podemos administrar cada 8 horas en vez de 6 horas y los costos son similares. Desafortunadamente muchos enfermos tienen infecciones por S. aureus resistentes a meticilina debiendo recurrir a vancomicina.

Teicoplanina la reservamos para ciertas ocasiones en que el paciente no deba recibir vancomicina. Por su costo, teicoplanina es de prescripción limitada y su efectividad ha sido puesto en dudas. La teicoplanina no ha sido aprobada por la FDA en E..U.A. por aspectos relativos a toxicidad más que a efectividad. Es un medicamento útil cuando existen dificultades de accesos venosos ya que lo podemos administrar por vía intramuscular.

Respecto a quinolonas, en particular ciprofloxacina, las publicaciones para infecciones osteoarticulares u osteomielitis, no son abundantes y no se conocen estudios randomizados, controlados. Ciprofloxacina ha sido indicada como una alternativa a b-lactámicos en el tratamiento de la osteomielitis por S. aureus (asociada a rifampicina), pero en mi opinión no es de primera línea. Si la etiología es estreptocóccica, especialmente S. grupo viridans o S. agalactiae, empleamos cefazolina o ceftriaxona, y en algunos pacientes alérgicos, vancomicina.

En infecciones por bacilos Gram negativos, sí son útiles las quinolonas, que además tienen una muy buena penetración al tejido óseo y articulaciones. También pueden indicarse cefalosporinas, ocasionalmente carbapenem si la etiología es multiresistente y, en ocasiones asociamos aminoglucósidos en el inicio.

En el programa de manejo ambulatorio OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy) se evaluaron 255 pacientes en términos bacteriológicos, de los cuales solamente 2 fallaron y 2 tuvieron sobreinfecciones, y 266 sólo sobre una base clínica, de ellos 259 mejoraron y sólo 7 tuvieron fracasos. Realmente los resultados son bastante auspiciosos para la terapia ambulatoria de infecciones osteoarticulares.

Endocarditis bacteriana

En el año 2000 publicamos un seguimiento de 19 años del Hospital Clínico de la Universidad Católica en endocarditis bacteriana (EB). El 70% de los pacientes tuvo infección en válvula nativa, considerando que nuestro hospital es un centro de referencia y que se hace mucha cirugía cardíaca. La gran mayoría tuvo alguna complicación de su EB: 51% presentó insuficiencia cardíaca y 33% tuvo fenómenos embólicos. Los agentes aislados fueron en la mayoría S. grupo viridans, pero también Enterococcus y S. aureus. También tuvimos especies del grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella), especies que se pueden tratar en forma ambulatoria.

La letalidad por S. aureus en esta serie clínica fue de 27%, con otros agentes era de 13%, de manera que estos pacientes no son buenos candidatos a tratamiento ambulatorio. La mortalidad global fue de 16% y sólo discretamente superiores en el grupo con EB instalada en válvula protésica. Sin embargo, para aquellos pacientes que requirieron cirugía por su EB, la letalidad en el grupo protésico fue superior.

Para el manejo de la EB diferenciamos dos etapas:

· La etapa de fase más crítica, donde sucede la mayor cantidad de complicaciones: embolia, bloqueo A-B, insuficiencia cardíaca, etc, que comprende las primeras dos semanas. Es recomendable que los pacientes permanezcan en el hospital durante esa etapa, a pesar de que grupos bien seleccionados podrían ser enviados al hogar

· La etapa de mantención, entre las semanas 2 y 4 ó 6, tal vez más aún.

¿Qué antibióticos se usan en endocarditis bacteriana en manejo ambulatorio?

Ceftriaxona. Es activa contra Streptococcus spp y especies del grupo HACEK, se han publicado múltiples ensayos con buenos resultados y nuestra experiencia ha sido muy buena.

Vancomicina. Desde luego en pacientes alérgicos o que tienen SAMR

Análisis económico

Una endocarditis causada por S. grupo viridans con 14 días de tratamiento. Considerando tratamientos ambulatorios y empleando sistemas de enfermería apropiados versus internación en sala común del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica (esto incluye el día cama, antimicrobianos, insumos para infusiones, etc, exámenes de control) y hay una diferencia, prácticamente es el doble cuando se hace hospitalizado respecto al ambulatorio. En el caso de espondilodiscitis u osteomielitis causada por SAMR, hay diferencias importantes de costo, ~ 30%, contempando el uso de vancomicina en dos dosis diarias y la asistencia de la enfermera al domicilio.


1 Departamento de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia a:
Carlos Pérez Cortés
E-mail: cape@med.puc.cl

 

DISCUSIÓN

J. Cohen: Quiero aclarar que efectuar control del LCR no es necesario en la meningitis meningocóccica. La punción lumbar de control a las 24 horas está recomendada en meningitis neumocóccica y en recién nacidos.

Comentario (asistente): El Dr. Cohen recomendó un esquema de tratamiento de meningitis bacteriana con ceftriaxona más vancomicina. Estimo que esta recomendación se justifica si existe resistencia de S. pneumoniae a cefalosporinas de tercera generación, condición que no se cumple en diversas regiones. Quienes no viven esta realidad epidemiológica deberían seguir empleando como tratamiento inicial de la MBA, cefalosporinas de tercera generación (sólo cefotaxima o ceftriaxona) sin vancomicina.

Pregunta: Si tenemos una meningitis meningocóccica, ¿puede cambiarse tratamiento de ceftriaxona a penicilina?.

J. Cohen: Completar la terapia con ceftriaxona sin cambiar a penicilina tiene una sustentación farmacocinética y existe además la posibilidad de acortar terapias antimicrobianas. El trabajo que comandó I. Roine, demostró que en un grupo de niños con recuperación pronta de una meningitis meningocóccica, el acortamiento a 4-5 días de ceftriaxona, es suficiente para alcanzar su curación.

M. E. Santolaya: Como mencionara antes, en mi parecer una de las importantes ventajas de esta nueva oxazolidinona _ linezolid- es la bioequivalencia prácticamente entre la dosis endovenosa y oral que permite hacer switch precoz a la vía oral en infecciones de cierta magnitud que "eternizan" a un paciente en el hospital. No conozco ensayos en endocarditis estafilocóccica, la que debiera tratarse al menos por 6 semanas. Una parte importante de los enfermos está bastante bien a las 2 ó 3 semanas de tratamiento y en ellos linezolid tendría un lugar importante. Debieran hacerse los análisis costo beneficios mencionados por C. Pérez en su presentación. Linezolid puede representar una solución en infecciones serias estafilocóccicas, infecciones de partes blandas o neumonías que deben recibir un tratamiento prolongado.

Comentario (asistente): Disiento de esta opinión, conocimos del linezolid al participar en estudios hechos en Chile antes de licenciar el producto. Es un buen fármaco pero conlleva dos problemas:

· Linezolid es bacteriostático, no tiene la misma potencia, necesaria para infecciones serias, que fármacos bactericidas como los b-láctamicos o eventualmente vancomicina. A pesar de que la curación final puede ser similar, de repente hemos vivido algunas recaídas

· El segundo punto, es que tiene un costo elevadísimo, comprendo que es una molécula que costó desarrollarla y se invirtieron muchos recursos pero su precio es superior incluso a la hospitalización y tratamiento con vancomicina.

M.E. Santolaya: En pediatría se ha trabajado en Chile con linezolid. Se realizó un protocolo en infecciones de piel y tejidos blandos versus cefadroxilo un año atrás, y ahora se acaba de terminar el protocolo de infecciones severas. En esas infecciones severas no se incluían pacientes con EB ni con osteomielitis. Considero que linezolid es un excelente fármaco de uso oral. Espero el día en que se pudiese usar en infecciones osteoarticulares, porque creo que como terapia de continuidad de tratamiento va a ser muy bueno; evidentemente el costo es inalcanzable.

Comentario (asistente): Respecto al uso de cefazolina para infecciones estafilocóccicas, uno tiene cierta reticencia, porque de acuerdo a la academia, cefazolina está en el protocolo de profilaxis quirúrgica, de alguna forma uno piensa que puede quemar este fármaco. No sé si se ha validado respecto a las emergencias eventuales de resistencia a cefazolina.

En segundo lugar, quería reforzar algo que el Dr. Pérez dijo respecto de ciprofloxacina en infecciones estafilocóccicas, la actividad anti estafilocóccica in vitro de ciprofloxacina es bastante límíte y uno lo ve usar con cierta frecuencia en infecciones estafilocóccicas. En ese sentido yo creo que las nuevas quinolonas como levofloxacina o moxifloxacina podrían ser un aporte.

C. Pérez: Me parece interesante el comentario. Con respecto a cefazolina pienso que no existe riesgo de inducir resistencia. Cabe recordar que la resistencia de S. aureus a meticilina no es inducible ni está mediada por plasmidios. El paciente adquiere cepas mutantes de otro enfermo con el que se contactó o por manos del personal, pero la exposición a cefazolina en forma indiscriminada no aumenta la frecuencia de SAMR, como sucede con los bacilos Gram negativos y los b-lactámicos; por eso indicamos cefazolina con bastante seguridad. Hemos realizado además estudios de costos de infusiones resultando más económica cefazolina que cloxacilina para el manejo intrahospitalario, la usamos sin ningún problema y también indicamos cefalosporinas orales con la tranquilidad que no generaremos mayor resistencia a S. aureus.

Pregunta: La endocarditis causada por S. epidermidis, ¿eventualmente podrían manejarse de manera ambulatoria?

C. Pérez: En S. epidermidis efectivamente tratamos endocarditis en forma ambulatoria. Creo que S. epidermidis podría homologarse a S. grupo viridans, si no existe una prótesis, ya que es una bacteria poco agresiva.

Agradezco el comentario sobre ciprofloxacina, algunos colegas defienden con mucha fuerza el uso de quinolonas en infecciones osteo articulares, creo que hay datos sólidos para validarla de esa manera.

M.E. Santolaya: ¿Por qué no usar flucloxacilina en infecciones estafilocóccicas?. Cuando recuperamos S. aureus sensible, indicamos cloxacilina cada 6 o flucloxacilina cada 8, los fármacos de elección en infecciones estafilocóccicas.

C. Pérez: No hemos usado nunca flucloxacilina endovenosa. Estoy de acuerdo en contemplar su forma oral, pero estamos hablando de tratamiento endovenoso. La alternativa de cefalosporinas de primera generación es conceptualmente similar y correcta. En Argentina nunca existió cloxacilina endovenosa y ellos siempre han usado cefazolina para el tratamiento de infecciones estafilocóccicas. En la medida que cefazolina fue bajando de precio, nosotros nos hemos quedado con eso. No quiere decir que esta sea una recomendación universal, es nuestra opción como conducta, creemos que sin riesgos, pero obviamente coincido que cloxacilina sigue siendo el antimicrobiano de elección.

Comentario (asistente): En relación a los estudios de costo del protocolo de M.E. Santolaya, esta es una herramienta importante, que la minimizamos al decidir conductas, y debiéramos tenerla más presente. ¿Cree M.E. Santolaya que en los estudios de costo ambulatorio versus hospitalizados, los costos de laboratorio son iguales en ambos grupos? Tengo la sensación que en el paciente hospitalizado empleamos más parámetros de laboratorio, por ejemplo, el residente en la noche que solicita una PCR, conductas que no tomaríamos si el paciente está en manejo ambulatorio. Me llamó la atención que sean cifras exactamente iguales.

M.E. Santolaya: En este estudio colaborativo han participado 6 hospitales de Santiago. M. Zubieta es nuestra experta en estudios de costo, ¿quiere hacer algún comentario al respecto?

M. Zubieta: Ha sido bastante difícil definir los costos, hasta lograr decir algo de lo que estamos analizando. En el hospital no hay estudios de costos que reflejen los costos reales, sino que tiene que ver con los FAP (facturación por atenciones prestadas), que son valores arbitrarios.

M.E. Santolaya: En este proyecto intentamos medir eficacia terapéutica, impacto económico y efectos psicológicos. Los médicos clínicos estamos bastante familiarizados con medir eficacia terapéutica, tenemos definiciones acabadas de qué es una evolución favorable y si el niño se mejoró o no en términos microbiológicos o clínicos.

El estudio de costo, y llegar a definir qué es para el hospital el costo de una prestación, ha sido toda una experiencia. Hemos optado por usar aranceles particulares en hospitales públicos y se han descubierto diferencias de precios día/cama de un hospital a otro, en algunos hospitales la acción del médico va incluída dentro del día/cama del paciente, de manera que si se controla al paciente 1 ó 10 veces será exactamente igual en términos de costo.

La evaluación del efecto psicológico del tratamiento ambulatorio para el niño encierra otro tipo de dificultades, pero la sonrisa de los niños cuando les dices que los vas a mandar a la casa es ya tremendamente valiosa.

Pregunta. ¿Qué espacios terapéuticos conciben para gatifloxacina, tanto en adultos como en pediatría?

R. Morales: En adultos, por su espectro de acción antimicrobiana enfocado cocáceas Gram positivas, principalmente en infecciones causadas por S. pneumoniae. Como también tiene actividad sobre patógenos "atípicos", uno de sus primeras indicaciones puede ser la neumonía adquirida en la comunidad. Ya hay evaluaciones con buenos resultados clínicos y microbiológicos. Otras infecciones respiratorias, como sinusitis aguda, sin trabajos publicados aún, y las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, serían buenas indicaciones. Hay evaluaciones recientes en pielonefritis aguda e infecciones de tejidos blandos.

Definir el "nicho" de un nuevo antimicrobiano, con respecto a los ya existentes, involucra varios pasos: costo, perfil de actividad in vitro o impacto en la resistencia existente. De hecho uno de los trabajos que mostrara, era de cetólidos versus amoxicilina (en dosis de 1 gramo cada 8 horas) para neumonías adquiridas en la comunidad; en este caso los dos presentaban eficacia similar. Antimicrobiano nuevo no significa necesariamente mejor efectividad, y en general tienen un costo mayor.

J. Cohen: En pediatría se ha perdido en forma generalizada el miedo al uso de quinolonas debiendo estar reservadas a un locus de enfermedades especiales o excepcionales, tanto infecciones adquiridas en la comunidad como en el hospital, infecciones resistentes o fracasos terapéuticos. Faltan muchos ensayos clínicos para definir su nicho, pero gatifloxacina es un antimicrobiano interesante en su actividad frente a S. pneumoniae resistente y penetra muy bien en casi todos los tejidos. Podría ser reservado para infecciones neumocóccicas resistentes.

R. Morales: Moxifloxacina tiene una farmacocinética similar a gatifloxacina en mono dosis diaria, también tiene actividad contra S. pneumoniae resistente a penicilina. Tiene la actividad anti anaerobios similar a gatifloxacina. Si bien gatifloxacina aparece hasta este momento junto a gemifloxacina, con máxima acción contra S. pneumoniae resistente, he mostrado un estudio microbiológico de cepas aisladas con CIM de S. pneumoniae > 4 mg/ml para penicilina. Casi el 100% de las cepas tenían CIM muy baja de 0,001 a 0,015 mg/ml para gatifloxacina, quizás podría ser una diferencia. Ambos tienen acción contra patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella spp.

M.E. Santolaya: He usado mucho claritromicina y azitromicina en pediatría, claritromicina más en neumonía, y no veo la necesidad de indicar como primera elección estas nuevas quinolonas para enfrentar infecciones del tracto respiratorio.

C. Pérez: Mi opinión es contraria también. No debemos indicar en primera instancia estas nuevas quinolonas de amplio espectro, excesivamente amplio en general.

Con respecto a la resistencia de los macrólidos hay publicaciones en Chile que las sitúan alrededor del 10% contra S. pneumoniae, ¿no sé si alguien tiene otro dato? En Europa ha superado el 30% (España y Hungría entre otros). Aquí tienen un rol teóricamente los cetólidos, activos sobre S. pneumoniae resistentes a macrólidos y con mayor afinidad incluso, por la subunidad ribosomal de la bacteria. Sin embargo, estamos de acuerdo en que las nuevas quinolonas no son necesariamente una elección, por su amplio espectro, en todo tipo de infecciones respiratorias en la comunidad. Hay evaluaciones prospectivas en neumonía y en bronquitis crónica reagudizada, pero se debe elegir muy bien el paciente. Puede tener algún lugar en neumonía comunitaria grave porque van a cubrir el neumococo resistente a penicilina, más los patógenos atípicos, pero decir que toda neumonía ambulatoria la vamos a tratar con quinolonas nuevas, es un poco arriesgado y vamos a perder en el tiempo su eficacia.

M.E. Santolaya: Me da un poco susto cuando uno aparece hablando mucho de antimicrobianos muy novedosos y en pediatría quisiera ser bastante más enfática.

Creo que las infecciones respiratorias ambulatorias en pediatría hay que tratarlas con amoxicilina si es una otitis, y en la faringoamigdalitis estreptocóccica, el tratamiento a elección sigue siendo penicilina o eventualmente amoxicilina o una cefalosporina de primera generación. Pero no hay ninguna indicación en infectología ambulatoria pediátrica para usar antibióticos más sofisticados que esos. Los conceptos de resistencia del neumococo, no son estáticos, depende del sitio de infección, no es lo mismo hablar de S. pneumoniae resistente en la sangre o en el pulmón, que debería ser similar, que en el oído o en el sistema nervioso central. Recuerden además que contra S. pneumoniae de resistencia intermedia, solucionan el problema aumentando la dosis de amoxicilina. Estas son las novedades en antimicrobianos, pero hay que guardar las perspectiva de que en pediatría uno tiene que ser tremendamente tradicional en el enfoque inicial con un paciente, con cualquier infección respiratoria o de las vías urinarias etc.

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