SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.19 suppl.1Medición de niveles plasmáticosFarmacovigilancia en Chile y el mundo índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

Links relacionados

Compartir


Revista chilena de infectología

versión impresa ISSN 0716-1018

Rev. chil. infectol. v.19  supl.1 Santiago  2002

http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182002019100007 

DISCUSIÓN DEL PANEL

Aspectos prácticos en la utilización de
antimicrobianos

PRACTICAL TOPICS IN THE ANTIMICROBIAL AGENTS USAGE

Pregunta: Dr. Labarca, durante mucho tiempo se empleó la administración continúa de antibióticos ß lactámicos y luego se dejó de lado, hubo trabajos demostrando que no se producía una diferencia significativa en la evolución clínica. Quisiera conocer nuevos antecedentes clínicos que avalen la eficacia de la infusión contínua de antimicrobianos.

J. Labarca: Básicamente cuando hablé de los antibióticos cuya acción antibacteriana está dada por el tiempo que se mantienen sobre la CIM, me referí a datos generados en estudios animales, existen escasos datos clínicos. Por otra parte, lo que sí se recomienda es usar dosis repetidas de ß lactámicos de vida media más corta, con el objeto de mantener concentraciones uniformes sobre la CIM durante el día. Este modelo lo usamos en endocarditis al emplear dosis no tan altas pero muy repetidas de penicilina G durante todo el día: a iguales dosis se alcanza un mayor tiempo sobre la CIM empleando infusiones contínuas. Probablemente no se llegue a usar dosis contínuas para todos los antimicrobianos, pero es un concepto a considerar en el momento de dosificarlos.

L. Bavestrello: Agrego un comentario respecto a esta pregunta. El tema de los ß lactámicos e infusión continúa se había desincentivado 6 ó 7 años atrás, se ha retomado y está resurgiendo cada vez más. Hay publicaciones en la literatura de trabajos comparativos para demostrar que la eficacia es equivalente, con el ahorro de cantidades importantes de antimi-crobianos. Por ejemplo, para alcanzar los mismos niveles plasmáticos durante el día en un paciente que cursa con neumonía, tratado con ceftazidima, se necesitan 2grs cada 8 horas; en cambio con el sistema de infusión contínua se necesitan 3 grs en las 24 horas, lo que representa un ahorro de la mitad de la dosis y se obtienen mejores niveles durante más tiempo. Con esa base teórica se hicieron los estudios comparativos y los resultados de eficacia indican que ambos esquemas producen beneficios similares. Se aproxima un nuevo concepto de cómo prescribir los ß lactámicos, aminoglucósidos, vancomicina y los fármacos nuevos anti estafilocóccicos estables a cepas multi resistente, con esta metodología.

En pacientes críticamente enfermos, que tienen algún grado de inmunosupresión, debemos considerar también algunas variables como la estabilidad del fármaco una vez diluido (no se pueden preparar muchos de los ß lactámicos para 24 horas de infusión, por ejemplo ceftazidima, no sucede así con los carbapené-micos). Con respecto a carbapenémicos, son otro grupo de antimicrobianos donde es muy importante la infusión continúa: justamente disminuyen su dosificación y reducen su alto costo al ser administrados en infusión continúa, pero debemos recordar de que su estabilidad no perdura más allá de 8 horas. Con vancomicina, lo mismo sucede que con los nuevos antiestafilocóccicos también resulta apropiado indicar la infusión contínua.

L. M. Noriega: La infusión contínua es muy útil en la administración ambulatoria de antibióticos con bombas de infusión, es una de las líneas de desarrollo que deberíamos trabajar con la salvedad de algunos grupos de antibacterianos como se ha mencionado para los carbapenems que no tienen gran estabilidad.

Pregunta: Dr. Pérez, con respecto a la utilidad de usar los niveles plasmáticos cuando hay interacciones, porque siempre se habla de la insuficiencia renal o de medir niveles plasmáticos pero no se considera este aspecto cuando hay interacciones del antimicrobiano con otros fármacos.

C. Pérez: Me parece muy importante este aspecto pero, hasta donde conozco de los aminoglucósicos y vancomicina, que son los que nos preocupan, en general no tienen grandes interacciones con otros fármacos que modifiquen sus niveles plasmáticos, como sí sucede con otros que tienen metabolización hepática. Probablemente porque tienen excreción renal hablemos de uso concomitante con otros fármacos.

J. Cofré: Está muy en boga en Infectología ambulatoria hoy día el uso de ß-lactámicos cada 12 hrs en patología respiratoria, por ejemplo faringo amigdalitis, tratada con amoxicilina cada 12 horas, con cefalosporinas cada 12 horas, penicilina oral cada 12 horas; en otitis media aguda se recomienda usar amoxicilina cada 12 horas, etc, etc, etc. Todo eso parece bastante razonable y está basado en que se ha demostrado cura bacteriológica, parece razonable porque estamos enfrentando patógenos que son extremadamente sensibles cuya CIM, es muy baja, siendo muy fácil llegar a este 40 ó 60% del tiempo entre dos dosis sobre la CIM. La pregunta que hacen reiteradamente los colegas es: ¿por qué no tratamos también la neumonía con amoxicilina cada 12 horas? No tengo claro si eso es aceptable hacerlo, pero en todo caso llamo de atención sobre que si se enfrentan algunos patógenos más resistentes -pudiera darse la situación de Streptococcus pneumoniae con CIM más alta "exigiendo" de concentraciones plasmáticas suficientemente altas para cumplir con esta base fármacodinámica. No conozco información que avale usar en neumonía neumocóccica un ß-lactámico de vida media tan corta como amoxicilina, cada 12 horas.

C. Pérez: Es importante diferenciar lo que se analiza en forma teórica de lo que ocurre en vivo. Si recordamos, la penicilina sódica tiene una vida media bastante corta, incluso la dosificación en los comienzos de la penicilina fue del orden de 50.000 a 100.000 UI cada 12 horas y después se elevó a un millón de UI cada 12 horas. Fue por largo tiempo absolutamente suficiente para curar la neumonía y con toda certeza los niveles que se alcanzaban entre dosis estaban muy bajo la CIM de S. pneumoniae. El concepto en discusión hoy solamente se refiere a infecciones bacterianas severas donde hay bacteremia, pero en infecciones localizadas probablemente no es necesario que la concentración del fármaco esté en todo momento sobre la CIM a pesar de que los ß lactámicos son tiempo dependientes, creo que ese tipo de estudios son altamente interesantes y tienen plena validez. Tengo la sensación de que muchos estudios cuando son realizados por la industria farmacéutica que, además desarrolló los fármacos (tienen derecho a hacerlo así), probablemente intentan demostrar la mejor efectividad pero quizás acercándose a la dosis mayor utilizable más que la mínima dosis posible suficiente para curar la enfermedad. Ahí viene el rol de los médicos clínicos que deberían trabajar en eso, es difícil que consigamos auspicio de la industria farmacéutica para hacer este tipo de estudios pero creo que generalmente se justificaría.

J. Labarca: Traigo a colación estudios donde se comprueba que amoxicilina es superior a otros ß lactámicos orales en la terapia, por su larga permanencia sobre la CIM de los patógenos respiratorios. En general las concentraciones que se consiguen con amoxicilina sobrepasan las CIMs, y aún así siendo la infección causada por S. pneumoniae de sensibilidad intermedia, el tratamiento con betalactámico es exitoso, no está demostrado que la resistencia intermedia condicione algún impacto en el outcome. Tal es así que uno se replantea los puntos de corte antes definidos, existe toda una controversia respecto al significado clínico que tienen estas cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia y el problema terapéutico que ellas pudieran implicar.

M. O'Ryan: Es frecuente el uso de dosis mayores de antimicrobianos si se sospecha la existencia de una infección más severa, por ejemplo en una terapia oral para neumonía, de manera de alcanzar rápidamente un efecto antibacteriano. ¿Hay una base sólida para ello o es ésta una conducta inadecuada?. En la transición de medicina infantil a medicina de adultos, momento en que cambiamos de dosificación por kilo de peso a una dosis global diaria. ¿En qué radica el concepto de pasar la dosis por peso a una dosis de adulto propiamente tal?.

L. M. Noriega: No tengo conocimientos de estudios clínicos que demuestren la utilidad de la llamada "dosis de carga" en infecciones severas, pero desde el punto de vista teórico se alcanza más rápido el estado de equilibrio cuando se emplea una dosis inicial más alta.

L. Bavestrello: Si hablamos de terapéutica ambulatoria la situación es totalmente distinta, se trata de microorganismos muy sensibles contra los cuales sí podemos hacer terapia de pulso con ß lactámicos y sin necesidad de "cubrir" todo el día al paciente con niveles mayores de antimicrobiano. Esto se basa en varios fenómenos, uno de ellos es el margen grande que hay entre la concentración que se logra y la CIM, otro es que estamos enfrentando mayoritaria-mente microorganismos Gram positivos sobre los cuales existe un efecto post antibiótico, con lo cual se incrementa el efecto antibacteriano, y no solamente el efecto post antibiótico clásico, sino que un sinnúmero de efectos llamados post exposición; aquella población bacteriana que fue sometida a un antimicrobiano no sólo cambia respecto a sus posibilidades de seguir multiplicándose sino que su capacidad de adherencia, su virulencia, etc. En última instancia nos interesa que las bacterias no se vuelvan más agresivas. Todo esto a veces se alcanza independientemente de todos estos fenómenos farmacológicos aquí analizados. La terapia de pulso con ß lactámicos, ante ese grupo de bacterias, no tiene mayor inconveniente aplicarla. Por el contrario, no tiene razón de ser usar dosis altas de ß lactámicos, porque estos antimicrobianos tienen una saturación de su efecto antibacteriano: si se sube la dosis rápidamente se satura el efecto sobre las bacterias y como los ß lactámicos son de vida media corta, ese efecto decae rápidamente. Por lo tanto la asociación de antibacterianos de "techo bajo" y de vida media corta, para cepas muy sensibles, se puede usar en pulsos una o dos veces al día como sucede con amoxicilina y otros en IRAS altas, pero si se trata de infecciones mayores causadas por cepas muy resistentes, debemos tender a la infusión continúa porque de otra manera desperdiciamos antimi-crobianos. A futuro los antimicrobianos serán clasificados realmente según sus efectos terapéuticos en de "techo bajo" y/o de "techo alto" siendo los de techo alto aquellos que dependen de la concentración fundamentalmente y de techo bajo los que dependen del tiempo sobre la CIM. Deberemos jugar con esos elementos, considerando el tipo de huésped, el margen de error que tienen y los otros elementos que se consideran en estos casos.

C. Pérez: Para contestar la segunda pregunta sobre dosificación por kilo de peso, aunque parezca que no lo hacemos así, en general sí lo hacemos con los pacientes adultos. Las dosis habituales para un adulto de 60-70 kgs, son adecuadas. Pero en particular en los pacientes graves, hospitalizados, y en protocolos de investigación, siempre estamos consideramos en conjunto dosis recomendadas y dosificación según kilos de peso.

J. Cofré: Estos conceptos están cambiando, no concuerdo del todo con lo acotado por L. Bavestrello de que elevar las dosis cuando se usan ß lactámicos es inútil porque por el mecanismo de acción se satura y que no tendría sentido tener en mente el pick máximo. Este fenómeno es super dinámico, no siendo lo mismo según dónde esté ubicada la infección. Ha sido claramente establecido el beneficio bacteriológico en otitis media aguda de elevar la dosis si se están tratando infecciones por neumococos resistente. Además está bien estudiado que si se usa el ácido clavulánico/amoxicilina en 2 dosis diaria en vez de 3 dosis diarias, en una misma dosis total, como la concentración inicial del antimicrobiano resulta mayor, el área bajo la curva es mayor, el tiempo que se supera la CIM también es mayor y el beneficio clínico también es mayor. De manera que plantear que los ß lactámicos son de una manera y los aminoglucósidos y quinolonas se comportan de otra manera no es tan así; finalmente hay muchas situaciones en que vamos a tener que esperar de tener resultados clínicos para ver si toda esta disquisición teórica de tipo fármacocinética o fármacodinámica, es relevante para el paciente o no lo es.

L. Bavestrello: Los conceptos que estamos aquí discutiendo se refieren a un compartimento central. Ahora si nosotros analizamos algún compartimento en particular, con una diferente dinámica de penetración del antimicrobiano, (en que se necesita una concentración mayor v gr: meninges, compartimentos cerrados como próstata, globo ocular, etc), en esos casos se tiene que acomodar esta idea para la administración y probablemente no es que se requiera una dosis de carga mayor, se requiere una dosis mayor para lograr esa concentración, pero con la misma cinética al interior del compartimento. Se sostiene el mismo concepto: no se obtiene beneficio con sobrepasar determinado nivel de concentración, lo que se necesita es administrar una mayor dosis para llegar a ese compartimento siendo el concepto básico el mismo.

J. Labarca: Estamos empezando a entender mejor cómo funcionan los antimicrobianos con relación a los microorganismos y estamos trabajando en una primera fase que es el compartimento central. Hay mucho más aún que comprender respecto a cómo se comporta el antimicrobiano dentro de los tejidos. De manera que hay que analizar esto en la perspectiva que realmente tiene. En segundo lugar creo los nuevos conceptos se han traducido en cambios en nuestras conductas como se ha expuesto hoy y probablemente continuarán cambiando en el futuro. Por ejemplo respecto a la infusión continua -no tengo aún datos- probablemente para algunas situaciones de pacientes especiales, ésta será probablemente la mejor alternativa terapéutica. Me he imaginado que a futuro trabajaremos combinando niveles plasmáticos con lo que estoy mencionando y a lo mejor vamos a razonar en la siguiente forma: "estamos usando ceftazidima, (un ß lactámico), es recomendable medir sus niveles plasmáticos en 6 horas para ver si todavía estoy sobre la CIM en este paciente en concreto". Esta es una visión futurista, vislumbro que nuestra conducta cambiará con respecto a los antimicrobianos al incorporar estos conceptos. Por último hago un comentario sobre determinación de niveles plasmáticos. Sabemos que se usan niveles plasmáticos en muchos pacientes que tienen insuficiencia renal, por ejemplo para vancomicina en pacientes con insuficiencia renal de magnitud intermedia y que no están aún en diálisis. Pero cuando se trata de pacientes en UTI, cuya función renal se modifica día a día, en más o en menos, no tiene mucho sentido determinar niveles plasmáticos del fármaco; calcular el clearance y creatinina diarias y ajustar la dosis día a día, es una práctica más lógica que medir los niveles plasmáticos diariamente lo que es tremendamente costoso y de poca utilidad porque al día siguiente ya se debe ajustar la dosis nuevamente. He visto mucho mal uso en UTI por imitación del especialista en nuestros hospitales.

Dr. Pérez: Quiero insistir en que medir niveles plasmáticos después de la primera dosis de antimicrobianos (basales) no tiene utilidad alguna.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons