CONSENSO

Diagnóstico de neumonía asociada a
ventilación mecánica*

GRUPO DE TRABAJO ad hoc**

DIAGNOSIS OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA

Ventilator-associated pneumonia is a life-threatening disease causing an increased morbidity, mortality, cost and length of stay in the intensive care unit. This document is an evidence based consensus which discusses diagnosis of ventilator associated pneumonia. Quantitative culture of tracheal aspirate is a non-invasive, easy to implement, reliable procedure, with sensitivity and specificity comparable to invasive methods (71-82% and 83-89% respectively using a cut-off of 10⁶). For reporting results we recommend to use a range from < 10³ to > 10⁶ ufc/ml.

INTRODUCCIÓN

Este documento ha sido elaborado por un grupo de consenso sobre el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Las recomendaciones y los comentarios contenidos están sujetos a la revisión respectiva de diferentes sociedades específicas involucradas en el tema. Los objetivos finales de este documento son: entregar una pauta de trabajo a nivel nacional que permita un diagnóstico racional de la NAVM, facilitar la recolección de datos epidemiológicos y su comparación, y sugerir alternativas con factibilidad operativa y económica para nuestra realidad.

Las recomendaciones efectuadas fueron elaboradas por revisión de trabajos originales y revisión de opiniones de consenso ya publicadas o en desarrollo. La racionalidad de cada una de ellas es comentada específicamente en el texto y en las tablas de respaldo.

El documento revisa secuencialmente:

• las limitaciones diagnósticas de los parámetros clínicos y radiológicos para el reconocimiento de la NAVM,

• las alternativas diagnósticas más difundidas en la literatura,

• la ausencia de un gold standard adecuado,

• la necesidad de un diagnóstico apropiado y la selección de alternativas diagnósticas de acuerdo al impacto sobre el pronóstico del paciente,

• la recomendación específica de este consenso para pacientes adultos,

• los detalles del procedimiento microbiológico,

• la interpretación de los resultados y la necesidad de elaborar informes periódicos a nivel local,

• el diagnóstico de la NAVM en pacientes pediátricos.

ANTECEDENTES GENERALES

La NAVM es una complicación que ocurre en alrededor de 20 a 25% de los pacientes ventilados por más de 48 horas, con una incidencia de 1% adicional por cada día de ventilación mecánica (VM)¹. Se ha estimado que el riesgo de tener neumonía es 21 veces mayor en los pacientes ventilados mecánicamente¹. La mortalidad adicional que provoca la NAVM, o mortalidad atribuible, ha sido estudiada observándose un amplio rango que va desde 30 al 70% según diferentes estudios¹. Dichos reportes han demostrado que en los sobrevivientes se prolonga significativamente la estadía hospitalaria². Estas cifras enfatizan el impacto que la NAVM tiene en la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Estrategias que busquen un diagnóstico preciso y un tratamiento antibiótico eficaz son metas de vital importancia para mejorar su pronóstico.

Las limitaciones del diagnóstico de navm sobre bases clínicas y radiológicas

En la NAVM los criterios clínicos tienen una limitada precisión diagnóstica. Los criterios clínico-radiológicos establecidos por Johanson et al³ y que incluyen infiltrados en la radiografía de tórax asociados al menos a dos de los siguientes signos: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas, son sensibles pero no específicos, debido a la existencia de otras patologías de origen no infeccioso que se sobreponen con el mismo cuadro clínico⁴. La especificidad limitada de los elementos clínicos y radiológicos (falsos positivos) determinan un sobrediagnóstico de NAVM y la exposición innecesaria a algún antimicrobiano.

Los criterios de Johanson et al tienen una sensibilidad de 69% y una especificidad de 75% de acuerdo a estudios de autopsias⁵. El uso combinado de todos los criterios clínicos mencionados y de las anormalidades radiológicas para el reconocimiento de NAVM logra aumentar la especificidad pero la sensibilidad disminuye a 48%⁶. Según la evidencia disponible, el diagnóstico clínico de NAVM está asociado a resultados falsos negativos en 30 a 35% de los casos por limitaciones en la sensibilidad y a falsos positivos en 20 a 25% por limitaciones en la especificidad. En otras palabras, el uso exclusivo de los criterios clínicos de Johanson implica la exclusión de aproximadamente 1 de cada 3 casos de NAVM y el sobretratamiento de uno cada 4 a 5 casos sospechosos. Alternativamente, se podría decir que la aplicación de la información clínica y radiológica es más útil para descartar casos de NAVM que para su reconocimiento⁷.

La radiografía de tórax por si sola tiene una limitada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de NAVM^8,9. El broncograma aéreo es el único signo radiológico que tiene una buena correlación con NAVM, pudiendo estar presente hasta en 64% de los casos. Sin embargo, su valor predictivo positivo es de sólo 51%⁹. En grupos especiales de pacientes, tales como los quirúrgicos, los infiltrados segmentarios o asimétricos tienen una mejor correlación con NAVM¹⁰. En pacientes con SDRA, la dificultad diagnóstica es aún mayor. Se ha sugerido que la asimetría de la radiografía es un marcador de NAVM¹¹. Sin embargo, estudios de autopsias señalan que 30% de los pacientes con SDRA presentan asimetría en las radiografías¹². Desde el punto de vista radiológico, los falsos negativos son poco frecuentes pero pueden presentarse en fases iniciales de NAVM, en pacientes con neutropenia o en casos de neumonía por Pneumocystis carinii. A su vez, en presencia de SDRA los falsos negativos radiológicos tienden a incrementarse¹¹.

La alta tasa de falsos positivos radiológicos es explicada por diagnósticos alternativos que pueden simular NAVM, tales como hemorragia alveolar, atelectasia, infarto pulmonar, SDRA, contusión pulmonar, reacción adversa a fármacos, neumonitis por radioterapia, tumor pulmonar o aspiración química⁴.

Proposiciones alternativas para los criterios de Johanson han sido planteadas por Pugin et al¹³ y conocidas como CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Las variables que incluye corresponden a temperatura, recuento de leucoci-tos, volumen y características de las secreciones traqueobronquiales, oxigenación, infiltrados pulmonares y cultivos semicuantitativos de secreciones traqueobronquiales. En esta escala, un puntaje mayor a 6 se correlaciona positivamente con NAVM. La sensibilidad observada fue de 72% y la especificidad de 85%¹⁴. Otros autores han encontrado una sensibilidad similar pero una menor especificidad⁵. A pesar de que esta aproximación logra una mejor sensibilidad y especificidad que los criterios originales de Johanson, esta escala es difícil de aplicar en la práctica clínica e incluye criterios microbiológicos no disponibles en la evaluación inicial.

Algunos parámetros alternativos para el reconocimiento de NAVM no han tenido una evaluación sistemática y podrían tener un mejor rendimiento para el diagnóstico de esta condición. Estos incluyen el índice de oxigenación PaO₂/FiO₂, TAC, evaluaciones de proteína C reactiva o la visualización de la vía aérea por fibrobroncoscopia¹⁵. Por ahora, los métodos radiológicos y la utilización de parámetros clínicos tienen un bajo rendimiento diagnóstico. La confirmación del diagnóstico de NAVM requiere la aplicación de tecnologías complementarias, aunque estos criterios siguen siendo útiles para la sospecha de NAVM, en la toma de decisiones terapéuticas iniciales y en la solicitud de un método de respaldo diagnóstico.

La necesidad de un diagnóstico apropiado. El tratamiento de la NAVM es necesario para disminuir su morbilidad, mortalidad atribuible y costos asociados. El diagnóstico de esta condición debe ser realizado con un bajo margen de error para evitar la exposición innecesaria de los pacientes a tratamientos antimicro-bianos ya que la mortalidad de pacientes con sospecha de NAVM pero sin demostración microbiológica, es similar a la observada en pacientes sin ella². El diagnóstico adecuado es necesario también, para disminuir la presión selectiva sobre diferentes especies bacterianas y evitar la aparición de aislamientos multiresistentes de Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp y otras especies, los que han sido asociados en algunos casos a un incremento en la mortalidad de la NAVM^2,16,17. Finalmente, el diagnóstico se hace necesario para dirigir oportunamente el estudio y tratamiento hacia causas infecciosas no consideradas o hacia diagnósticos alternativos.

Estrategias diagnósticas en NAVM

Numerosas técnicas han sido utilizadas para apoyar el diagnóstico de NAVM. La diversidad existente se explica por las limitaciones en sensibilidad y especificidad que tienen cada una de ellas y por la búsqueda de opciones no invasoras sobre aquellas invasoras o semiinvasoras. En la Tabla 1 se entrega una clasificación (arbitraria) de aquellas técnicas más utilizadas en la literatura. A continuación se detallan algunas características de estas técnicas.

Técnicas invasoras

Fibrobroncoscopia mediante cepillo protegido (CP)

Esta técnica tiene por objetivo evitar la contaminación orofaríngea en la toma de la muestra microbiológica. El extremo protegido del cepillo es capaz de retirar 0,001 ml de secreción presente en la vía respiratoria. Valores iguales o superiores a 10³ ufc/ml se consideran positivos¹.

Diferentes estudios han evaluado especí-ficamente el rendimiento del CP en la NAVM, observándose una sensibilidad que fluctúa entre 60 y 100%^14,18-34 y una especificidad de 70% cuando este parámetro ha sido evaluado en pacientes conectados a VM pero sin NAVM^35,36. Las limitaciones en la sensibilidad de la técnica son explicadas entre otros factores, por la naturaleza multifocal de la NAVM que limita la obtención de una muestra adecuada³⁷, por el uso previo de antimicrobianos, especialmente si ha sido iniciado o modificado en las últimas 72 horas³⁸ y por la pesquisa de casos en etapas precoces³⁹. Por otra parte, las limitaciones en la especificidad de esta técnica (aproximadamente 30% de falsos positivos)¹ se derivan de la contaminación de la muestra durante su paso por las vías superiores o por el tubo endotraqueal. En algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o bronquiectasias, pueden existir recuentos significativos sin infección parenqui-matosa asociada (falsos positivos) debido a una carga bacteriana bronquial elevada¹.

Lavado broncoalveolar (LBA) por fibrobroncoscopia (FBC)

Este un método que permite obtener un lavado del compartimento alveolar que se encuentra distal al fibrobroncoscopio impactado en un bronquio subsegmentario. No hay acuerdo en el volumen de solución salina que se debe instilar, fluctúa entre 100 y 240 ml¹. La sensibilidad varía entre 22 y 100%, con un valor promedio de 69%^40,41, la cual depende de los mismos factores comentados para CP. La especificidad promedio es 88%¹. Recientemente se ha sugerido que un LBA con un recuento de menos de 50% de neutrofilos hace improbable la NAVM. El nivel de corte considerado positivo para el LBA es de 10⁴ ufc/ml¹.

Biopsia pulmonar

Los estudios histopatológicos del pulmón han sido considerados como el patrón de referencia en la mayoría de los estudios que han evaluado el rendimiento de diversas técnicas diagnósticas para NAVM¹. No obstante, esta técnica ha sido cuestionada en su reproducibilidad debido a la discordancia entre los informes histopato-lógicos del mismo operador o entre diferentes operadores⁴². Por sus dificultades operativas, esta técnica no tiene cabida en el algoritmo diagnóstico de la NAVM en paciente inmuno-competentes, salvo cuando se proceda con fines de investigación.

Técnicas no invasoras

Técnicas no invasoras a ciegas

Tanto el CP como el LBA se han aplicado en forma no invasora (a ciegas) para el estudio de la NAVM. En el caso del CP se ha usado sólo o con un catéter que se avanza por el tubo endotraqueal hasta impactar en un bronquio para luego, a través de él introducir el CP⁴³. El rendimiento publicado con estas técnicas es similar al demostrado por vía broncoscópica; es posible sin embargo, que para NAVM en zonas de difícil acceso este resultado sea diferente (por ej: NAVM en lóbulos superiores)¹.

En el caso del LBA a ciegas, se han usado minilavados (40 ml), catéter de Swan Ganz, u otros insumos recientemente diseñados para este propósito (catéter de Balardt) y también han demostrado un rendimiento similar al LBA clásico por vía FBC^1,44-46. El punto de corte recomendado es de 10³ o 10⁴ ufc/ml^17,45.

Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal

Estudios recientes han demostrado que el cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal (AET) tiene un razonable rendimiento diagnóstico en la NAVM. Su sensibilidad y especificidad es cercana al 70% usando puntos de corte de 10⁵ o 10⁶ ufc/ml. Incluso algunos de estos estudios han demostrado similitud con técnicas diagnósticas fibrobroncoscópicas. Tiene la gran ventaja que puede ser tomado en cualquier momento y sin necesidad de equipo y personal especializado. El nivel de corte utilizado en la mayor parte de los estudios corresponde a 10⁵ ufc/ml^{21,22,32,36,47,48}. Esta metodología se analiza en detalle más adelante en otra sección.

Cultivo simple de aspirado endotraqueal

Es quizás la técnica más recurrida en nuestro medio, aunque de muy baja especificidad, con valores que fluctúan entre 0 y 30%. Su sensibilidad es del orden de 60 a 90%^19,49-51. Debido a los valores relativamente altos de sensibilidad, resultados negativos con este técnica podrían ser utilizados para descartar la posibilidad de NAVM, siempre y cuando no se hayan efectuado modificaciones en el tratamiento antimicrobiano en las últimas 72 horas. Sin embargo, la mayor parte de las veces el cultivo demuestra crecimiento bacteriano, lo que impide utilizar este criterio para excluir un caso de NAVM. La baja especificidad del cultivo simple facilita el uso irracional de antimi-crobianos.

Otras técnicas

Hemocultivos

Se ha sugerido que las bacteremias complican aproximadamente el 8% de las NAVM⁵². No obstante, su real significado es incierto, ya que en pacientes críticos menos de la mitad de los casos de bacteremia tienen un origen pulmonar¹⁸.

Recuento de microorganismos intracelulares

El recuento del porcentaje de bacterias intracelulares fue derivado del LBA como una forma de aumentar el rendimiento de ésta. La lectura se realiza sobre 200 leucocitos en el campo de mayor aumento luego de aplicar una tinción de Gram o de May-Grünwald-Giemsa. El porcentaje considerado positivo varía en las diferentes publicaciones con valores entre 2 y 25%. La sensibilidad de esta aproximación oscila entre 37 y 100% y su especificidad entre 89 y 100%^{13,25,40,41,53-56}. Esta técnica sólo ha sido validada asociada a FBC.

Patrón de referencia o gold standard no disponible

Los valores de sensibilidad y especificidad de las metodologías cuantitativas para el diagnóstico de NAVM han sido obtenidos a pesar de que se reconoce la falta de un patrón de referencia o gold standard apropiado para esta condición. Se ha propuesto utilizar como criterios de referencia (verdaderos positivos) aquellos casos de NAVM documentados por hemocultivos, cultivo de líquido pleural o tejidos o mediante estudio histológico. Sin embargo, la utilización de hemocultivos está limitada por su baja positividad y discordancia con un origen pulmonar. De la misma manera, el estudio histológico presenta limitaciones en la reproducibilidad como se ha comentado anteriormente y los casos definidos por cultivos pleurales tienen el inconveniente de la baja frecuencia de esta complicación y de la naturaleza multifocal de la NAVM. A pesar de los sesgos reconocidos, estos criterios constituyen la mejor definición de casos disponible con las tecnologías actuales. Por ello, la simple utilización de puntos de corte no constituye un patrón de referencia absoluto para el reconocimiento de NAVM. La ausencia de un gold standard ha sido reconocida en la literatura^48,57.

Selección de alternativas diagnósticas de acuerdo al impacto sobre el pronóstico del paciente

Los antecedentes señalados permiten concluir que los métodos diagnósticos microbiológicos en NAVM pueden ser aplicados para:

• respaldar o cuestionar el uso de un esquema antimicrobiano mediante la confirmación o exclusión de una sospecha diagnóstica,

• reunir información epidemiológica local sobre la resistencia prevalente en una unidad de hospitalización o sobre sus cambios en el tiempo,

• redirigir el estudio hacia causas alternativas en casos no confirmados y

• ajustar la terapia mediante una reducción, ampliación o cambio de la cobertura antimicrobiana.

La relevancia de este cambio para modificar el pronóstico del paciente es limitada.

Una cobertura antimicrobiana apropiada en el esquema inicial de tratamiento, es fundamental en el pronóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Diferentes autores han demostrado que la mortalidad atribuible de esta condición, está estrechamente ligada a este factor^58-62, especialmente en los casos de NAVM de presentación tardía, debido a su asociación con microorganismos multiresistentes¹⁷. Las modificaciones terapéuticas posteriores, realizadas con la información microbiológica obtenida en cada caso, no han logrado modificar su pronóstico^61,62.

Tal como se señaló previamente, no existe actualmente un método diagnóstico ideal para el reconocimiento de la NAVM. Hasta hace pocos años, el problema fue enfocado básicamente hacia las potenciales ventajas de un método cualitativo o cuantitativo sobre otro, o sobre la utilidad de métodos indirectos como el recuento de microorganismos intracelulares, recuento de polimorfonucleares, u otras aproximaciones. En ausencia de un gold standard apropiado, que no es posible definir al menos con la tecnología y conocimientos actuales, la sensibilidad y especificidad relativa de cada uno de ellos no puede ser resuelta apropiadamente. El enfoque actual ha cambiado hacia las ventajas que podrían tener algunas de estas estrategias sobre el pronóstico del paciente, ya sea en términos de modificar la morbilidad, letalidad atribuible o los costos operativos globales. Se debe mencionar que pocos estudios con este enfoque han sido publicados^63-66 (Tabla 2).

En una de estas publicaciones se pudo demostrar que el cultivo simple de aspirado traqueal (obtenido por técnica no invasora, de tipo cualitativo), estuvo asociado a una mayor mortalidad en los pacientes manejados con este enfoque en comparación con los valores observados en pacientes estudiados por algún método cuantitativo invasor⁶⁴. Asimismo, el grupo manejado con técnicas diagnósticas invasoras estuvo asociado a un mayor número de días sin uso de antimicrobianos y a un menor consumo diario de ellos. En un análisis multivariado, el cultivo cualitativo del aspirado traqueal también estuvo asociado a una mayor mortalidad a los 28 días en comparación con la mortalidad observada con métodos diagnósticos cuantitativos e invasores. En el estudio citado, sólo 2% de la serie con estudio cualitativo no recibió antimi-crobianos durante los 28 días de seguimiento, en comparación al 14% registrado en el grupo alternativo. El ahorro relativo de antimicrobianos observado en el grupo con estudio cuantitativo incluyó reducciones en el consumo de diferentes compuestos con excepción de los carbape-nems⁶⁴. El impacto sobre las prescripciones de antimicrobianos o sobre la mortalidad se mantuvo incluso al considerar sólo las neumonías de presentación tardía (después del cuarto día) o aquellas que se presentaron en pacientes con tratamiento antimicrobiano previo. Los autores señalan que las ventajas observadas con su estrategia cuantitativa-invasora sobre una cualitativa no invasora residieron en las diferencias del porcentaje de tratamientos inapropiados entre ambos grupos, en el menor uso de anti-microbianos con sus ventajas asociadas en toxicidad y selección de aislamientos resistentes, y finalmente en la capacidad de esta estrategia para descartar el diagnóstico de neumonía y redirigir el estudio hacia otras causas de fiebre.

Otros autores no han logrado demostrar una diferencia en mortalidad entre un grupo de pacientes estudiados mediante cultivo simple del aspirado endotraqueal (AET) (método cualitativo no invasor) versus un estudio efectuado por técnicas invasoras-cuantitativas⁶⁵.

También se ha evaluado el pronóstico asociado al uso de técnicas cuantitativas-invasoras en comparación con los resultados obtenidos por métodos cuantitativos no invasores^{63, 66}. En uno de estos estudios, Ruiz et al⁶⁶ demostraron que no hubo diferencias en mortalidad, ya sea si los pacientes eran estudiados mediante cultivos cuantitativos de AET (técnica no invasora), o mediante cultivos cuantitativos de CP o LBA obtenidos por FBC. Tanto la estadía hospitalaria, como la duración de la VM, la tasa de mortalidad global y la letalidad, fueron similares en ambos grupos. Estas similitudes contrastaron con el bajo costo asociado al cultivo cuantitativo de AET, que fue menos del 10% del costo asociado a los cultivos por técnicas invasoras.

El rendimiento de las técnicas diagnósticas cuantitativas no parece ser modificado por el uso previo de antimicrobianos, siempre y cuando ellos no hayan sido alterados o iniciados en la 48 ó 72 horas previas al estudio cuantitativo³⁸.

El hallazgo de recuentos no significativos ha sido utilizado por algunos grupos para justificar la suspensión del tratamiento antimicrobiano. Esta aproximación se fundamenta en:

• la baja probabilidad del diagnóstico en presencia de recuentos bajo un punto de corte definido

• reportes de que esta estrategia no está asociada a un incremento de la tasa de recurrencia o mortalidad en comparación con el grupo de pacientes tratados con antimicrobianos

• las ventajas de evitar el uso innecesario de fármacos en pacientes graves

• la baja presión selectiva derivada de esta conducta y
• el potencial beneficio económico de este enfoque^67,68.

Sin embargo, otros grupos no suspenden el tratamiento iniciado empíricamente a pesar de un recuento bajo, aduciendo que estos criterios excluyen de los beneficios de la terapia a un porcentaje no despreciable de pacientes (hasta 25%) debido a la baja especificidad de estas metodologías y a que la evidencia sobre la falta de impacto de la suspensión de antimicrobianos está basada en ensayos de diseño no concluyente⁶⁶. En el ámbito clínico, el diagnóstico microbiológico cuantitativo de la NAVM ha sido útil para mejorar la seguridad del médico tratante en el diagnóstico de la neumonía y para ayudar a modificar el esquema terapéutico inicial⁶⁸.

Recomendaciones diagnósticas específicas para pacientes adultos con sospecha de NAVM

Tomando en consideración los antecedentes señalados, este grupo ha desarrollado las siguientes recomendaciones globales para el diagnóstico de la NAVM:

• Recomendar el uso de técnicas cuantitativas sobre técnicas cualitativas. Basada en la capacidad de este enfoque de racionalizar el uso de antimicrobianos, redirigir el estudio hacia otras causas de fiebre en casos no concluyentes de neumonía y aumentar el margen de confianza en la decisión clínica. Los métodos cuantitativos también podrían reducir la morbilidad y letalidad atribuible de la NAVM, aunque existe información discordante sobre este resultado en diferentes estudios clínicos

• Recomendar el uso de técnicas no invasoras sobre las invasoras y específicamente el cultivo cuantitativo de AET. Debido a los sustanciales ahorros involucrados, a la facilidad operativa que la hace independiente de especialistas entrenados, y al impacto similar sobre el pronóstico del paciente en relación a las técnicas cuantitativas invasoras, el cultivo cuantitativo del AET aparece como la alternativa más razonable de estudio en nuestro medio para este tipo de pacientes. El estudio microbiológico deberá postergarse en aquellos casos en los que se ha modificado el esquema antimicrobiano durante las últimas 72 horas.

• Recomendar la utilización de dos niveles de corte. En la selección del nivel de corte se debe considerar que cualquier valor escogido está inevitablemente ligado a cierto margen de error debido a la sensibilidad y especificidad limitada de este criterio diagnóstico y al hecho de que no considera que los casos de NAVM representan un continuo microbiológico. La utilización de diferentes puntos de corte y la reinterpretación de los valores sugeridos en la literatura ha sido considerada en algunas publicaciones y análisis teóricos sobre el tema^48,69. Más aún, este enfoque permite otorgar flexibilidad a una condición continua, potenciando el beneficio al paciente y disminuyendo los riesgos de la terapia innecesaria. Los grupos que han participado en la investigación activa de este problema en el mundo, difieren en su enfoque respecto a la suspensión de los antimicrobianos si los recuentos obtenidos son bajos. Nuestro grupo ha estimado necesario establecer al menos dos criterios (ver detalles más adelante), uno de mayor probabilidad de NAVM asociado a recuentos altos y que justifica la mantención de los antimicrobianos o su modificación, y uno de menor probabilidad con recuentos mínimos que obliga a buscar diagnósticos alternativos. Esta aproximación deja necesariamente una zona intermedia, en la que el grupo de médicos tratantes puede optar por mantener el tratamiento, suspender su aplicación o buscar otras causas de acuerdo a la evaluación y condición de cada caso.

• Recomendar la entrega de recuentos micro-biológicos en el informe de laboratorio. A pesar de que los estudios sobre el impacto vital de diferentes estrategias diagnósticas no fueron realizados considerando la naturaleza polimicrobiana presente en algunos casos, este grupo ha estimado oportuno incorporar en el informe los recuentos de todas las especies identificadas y potencialmente responsables del cuadro, dejando a criterio del grupo tratante la decisión sobre la lectura de los datos (como especie predominante o como etiología polimicrobiana) (ver análisis sobre etiología polimicrobiana más adelante).

• Informar periódicamente la distribución de la resistencia antimicrobiana. Debido a que el pronóstico de cada caso está estrechamente ligado a una cobertura inicial apropiada, la información recolectada debe ser tabulada y presentada periódicamente a nivel institucional al para diseñar los esquemas más apropiados de tratamiento.

• Advertir sobre las limitaciones de esta estrategia. El diagnóstico cuantitativo de NAVM está limitado por cambios recientes en la terapia antimicrobiana, por el uso de puntos de corte con una sensibilidad y especificidad no ideal, por su falta de impacto en el pronóstico del paciente y por su aplicación restringida hacia ciertas etiologías bacterianas⁷⁰. El estudio rutinario de levaduras tiene el inconveniente de que sólo 8% de los casos con recuentos significativos por este tipo de agentes, se asocia con evidencia histológica de infección por estos microorganismos⁷¹. La detección de agentes nosocomiales atípicos como Legionella spp, o agentes virales -estos últimos especialmente importantes en la población pediátrica- debe ser solicitada en forma complementaria. En pacientes inmunocomprometidos los estudios cuantitativos deben ser solicitados junto a otras alternativas de diagnóstico.

Cultivo cuantitativo de aspirado traqueal, interpretación de resultados e informes periódicos de resistencia

Algunos valores descritos en la literatura sobre la sensibilidad, especificidad y puntos de corte de recuentos cuantitativos en LBA, CP y cultivo cuantitativo de AET se señalan en la Tabla 3. Los puntos de corte actualmente aceptados se basan en factores que tienden a maximizar las características de rendimiento de las pruebas más que a factores relacionados con su utilidad desde una perspectiva terapéutica. En la tabla se presentan además los datos sobre la sensibilidad y especificidad de los criterios clínicos y radiológicos de Johanson et al⁵. A pesar de que este enfoque no difiere mayormente de los resultados logrados con el uso de criterios microbiológicos cuantitativos, tiene una capacidad limitada para reunir información sobre resistencia a antimicrobianos a nivel institu-cional, sobre el uso racional de antimicrobianos y en la distinción entre casos probables y menos probables de NAVM.

Indicaciones de cultivo cuantitativo de AET

Se recomienda realizar cultivo cuantitativo de AET a todo paciente con sospecha de NAVM (conexión a VM > 48 hrs y presencia de criterios clínicos-radiológicos) y en el cual no se hayan efectuado cambios de tratamiento antimicrobiano durante las últimas 72 horas.

Obtención de muestra microbiológica

La muestra debe ser obtenida en forma estéril, utilizando un catéter de aspiración introducida por el tubo endotraqueal y conectando el otro extremo del catéter a un colector o trampa estéril apropiada. El procedimiento debe ser realizado por un profesional entrenado, el catéter debe introducido hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la muestra con el fin de facilitar su recolección. Si las secreciones son espesas, se deben aplicar aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra⁷³. La muestra debe ser enviada rápidamente al laboratorio, especificando que se requiere cultivo cuantitativo de AET.

Procesamiento de la muestra

El cultivo cuantitativo de AET no tiene un protocolo estandarizado reconocido. En este documento se indica una metodología modificada que no excluye alternativas de diseño local o derivadas de otras publicaciones^36,73.

Para esta metodología se requiere un tubo estéril con perlas de vidrio, otro con 9,9 ml de solución salina fisiológica (NaCl 9%o), agitador, micropipetas de 100 µl con puntas desechables y como medios de cultivo, 2 placas de agar sangre y 2 de Mc Conkey. El procedimiento se señala en la Tabla 4.

La muestra puede ser sembrada además en placa de agar chocolate, para la detección adicional de Haemophilus infuenzae, en casos de NAVM de inicio precoz (durante los primeros 5 días de hospitalización). No se recomienda siembra en agar Sabouraud, debido a la falta de concordancia entre el recuento de levaduras y los hallazgos histológicos. El estudio de bacterias anaerobias solamente ha sido estandarizado para la técnica de CP, por lo que no es aplicable a través de esta metodología.

La tinción de Gram de la muestra tiene un rendimiento limitado ya que no permite predecir qué tipo de microorganismos tendrá un recuento significativo. Es sólo aplicable para descartar cierto tipo de agentes⁷⁴. Puede ser incorporado por el grupo local si así se estima conveniente.

Informe de laboratorio

La emisión del informe debe incluir un detalle de cada microorganismo aislado, con su recuento y estudio de susceptibilidad correspondiente. La presentación de los potenciales agentes identificados es necesaria debido a que cerca de un tercio de los casos tienen aislamientos polimicrobianos⁷⁵.

Interpretación de los resultados

Los datos del informe pueden ser analizados tomando en cuenta sólo la especie con el recuento más elevado o, alternativamente, combinando las lecturas de las especies observadas. En este último caso se suman los exponentes respectivos para obtener el llamado índice bacteriano. En la Tabla 5 se puede observar que a medida que aumenta el criterio de corte, disminuye progresivamente la sensibilidad de esta estrategia y al mismo tiempo aumenta la especificidad. La aplicación de un recuento > 10⁶ ufc/ml permite retener una sensibilidad razonable, similar a la asociada a recuentos más bajos, y lograr paralelamente una especificidad significativa. En otras palabras, valores superiores a este recuento se asocian a NAVM en aproximadamente cuatro quintos de los casos -valor predictivo positivo (VPP) 82% -y los recuentos inferiores señalan la probable ausencia de neumonía a pesar de la sospecha-valor predictivo negativo (VPN) 83%. Una lectura sobre el nivel de corte, permite respaldar el uso de antimicrobianos en un caso sospechoso.

Por otra parte, un recuento < 10³ ufc/ml está asociado a una menor probabilidad de NAVM, lo que permite plantear la exclusión del diagnóstico. Esta interpretación sólo es aplicable si no se han realizado modificaciones recientes en la terapia antiinfecciosa.

La lectura de recuentos intermedios (> 10³ < 10⁶ ufc/ml ) señala VPN y VPP variables que deben quedar a criterio del grupo tratante debido a los potenciales riesgos de suspender el tratamiento a pesar de la existencia real de NAVM. De la misma manera, estas lecturas podrían sugerir la conveniencia de buscar causas alternativas.

Indice bacteriano

Este parámetro ha sido aplicado en el diagnóstico de la NAVM con el propósito de incluir los casos con etiología polimicrobiana. Esta metodología ha sido evaluada en muestras obtenidas por métodos invasores y especialmente para CP⁶⁹. Su extrapolación a estudios no invasores cuantitativos de AET es sólo teórica y ello impide entregar puntos de corte en este documento. Para algunos autores su utilidad diagnóstica es similar al uso de recuentos aislados de la especie predominante, obtenidos ya sea por CP o LBA⁶⁹, aunque estudios recientes han cuestionado su validez⁴⁵. Los lectores interesados pueden consultar algunas publicaciones o revisiones sobre el tema^45,69.

Informes periódicos de susceptibilidad

El análisis de la resistencia antimicrobiana observada en una unidad de tiempo determinada es fundamental y determinante para el diseño adecuado de pautas empíricas de tratamiento. Si esta información no está disponible, los esquemas terapéuticos utilizados durante los primeros días disminuyen las probabilidades de lograr una cobertura antimicrobiana adecuada y las posibilidades de sobrevida del paciente. Se recomienda un análisis de la distribución de las especies bacterianas involucradas y de los patrones de resistencia para la unidad de hospitalización respectiva. Informes globales conteniendo los datos generales del hospital son de baja utilidad debido a variaciones en los perfiles de resistencia y a la concentración de ellas en unidades críticas⁷⁵. El informe debe señalar específicamente los resultados observados frente a aislamientos de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus y de las enterobacterias predominantes en el período⁷⁶.

La periodicidad de estos informes debe ser establecida en conjunto con los médicos clínicos de las unidades críticas y semicríticas para apoyar adecuadamente el diseño de los tratamientos empíricos iniciales.

Diagnóstico de NAVM en pediatría

A pesar de ser una entidad menos frecuente en niños que en adultos, la NAVM en un paciente pediátrico constituye un problema importante que debe ser enfrentado en forma adecuada por el riesgo que representa para la vida del paciente, por el alto costo del tratamiento y por el aumento de la estadía hospitalaria.

Las limitaciones de la sospecha sobre bases clínicas y radiológicas son similares a las descritas previamente para pacientes adultos, al igual que las limitaciones derivadas del diagnóstico microbiológico mediante hemocultivos o cultivo de líquido pleural. Asimismo, la detección de ciertas etiologías virales no descarta la posibilidad de una sobreinfección bacteriana durante la VM.

En pediatría no se han desarrollado estudios que permitan seleccionar una estrategia sobre otra de acuerdo a su impacto en el pronóstico del paciente y sólo se cuenta con experiencias preeliminares en el uso de métodos cuantitativos de diagnóstico. En muchos centros sólo se intenta un diagnóstico clínico y radiológico, reservando los métodos microbiológicos para pacientes inmunocomprometidos o para aquellos que tienen una evolución desfavorable. Los planteamientos señalados sobre la conveniencia del diagnóstico microbiológico de la NAVM en pacientes adultos, son igualmente recomendables y aplicables en pacientes pediátricos para:

• descartar el diagnóstico de NAVM permitiendo el estudio de causas infecciosas alternativas

• diseñar pautas empíricas iniciales de tratamiento con la información reunida y ajustar la terapia antimicrobiana.

Esta estrategia permite además, el diagnóstico de sobreinfección bacteriana en aquellos casos con bronconeumonía de etiología viral.

El diagnóstico microbiológico de la NAVM en pacientes pediátricos ha sido escasamente estudiado⁷⁷, y no existe actualmente información que justifique una determinada técnica sobre otra. Se debe considerar que en pacientes menores es difícil realizar estudios broncoscópicos (invasores) por el reducido diámetro del tubo endotraqueal. Por otra parte, la disponibilidad de recursos humanos y de los equipos involucrados en el diagnóstico mediante procedimientos invasores, es más limitada que la existente para pacientes adultos en nuestro país. Estas consideraciones hacen recomendable la utilización de métodos diagnósticos no invasores en casos pediátricos de NAVM. Tanto el cultivo cuantitativo del AET como minilavados broncoalveolares a ciegas (mini-LBA) han sido reportados en pacientes pediátricos^78,79. Lamentablemente, no se dispone de información que haya validado el uso de diferentes puntos de corte en este tipo de pacientes. Sólo es posible por ahora extrapolar la experiencia acumulada en los numerosos estudios desarrollados en pacientes adultos con NAVM.

Diferentes agentes virales, tales como virus influenza, virus respiratorio sincicial y adenovirus, pueden ocasionar brotes o casos esporádicos nosocomiales de NAVM en pacientes pediá-tricos^80,81. El estudio de esta posibilidad debe ser realizado por técnicas de IFI en el AET e idealmente mediante cultivo viral específico. La detección de adenovirus mediante IFI es limitada y debe ser acompañada por métodos complementarios⁸².

RESUMEN

• Se recomienda el uso de criterios micro-biológicos cuantitativos para el diagnóstico de la NAVM. A pesar de que las ventajas diagnósticas de esta estrategia sobre el uso exclusivo de criterios clínicos y radiológicos podría ser marginal, este enfoque permite al menos reunir información epidemiológica sobre la resistencia antimicrobiana prevalente en una unidad, reducir y racionalizar el uso de antimicrobianos y discriminar casos con mayor o menor probabilidad de NAVM.

• Se recomienda específicamente el uso del cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal. Esta modalidad de diagnóstico tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las estrategias diagnósticas basadas en estudios fibrobroncoscópicos y tiene la ventaja de su universalidad de aplicación, bajo costo e independencia de equipos humanos y técnicos restringidos.

• Se recomienda informar los recuentos micro-biológicos de todas las especies bacterianas potencialmente patógenas y que su lectura sea interpretada utilizando al menos dos puntos de corte (< 10³ y > 10⁶ ufc/ml). Este enfoque permite dar mayor flexibilidad al grupo tratante sobre la interpretación de la etiología polimicrobiana presente en algunos casos y sobre la decisión de dirigir el estudio hacia causas potenciales y/o suspender el tratamiento antimicrobiano cuando el recuento sea muy bajo.

• El estudio microbiológico cuantitativo puede verse afectado por cambios recientes en el tratamiento antimicrobiano. No se recomienda su solicitud cuando este cambio ha sido efectuado en las últimas 72 horas.

• Es importante difundir las limitaciones de esta modalidad diagnóstica, la que está restringida por el uso reciente de antimicrobianos, por una sensibilidad y especificidad limitadas, y por estar restringida sólo hacia algunas etiologías bacterianas. El diagnóstico microbiológico cuantitativo de NAVM no excluye la realización de otros estudios tales como aquellos referidos al reconocimiento de ciertos agentes virales o bacterianos atípicos, los que pueden ser especialmente importantes en pacientes inmunocomprome-tidos o pediátricos.

• La información microbiológica reunida debe ser tabulada periódicamente para facilitar el diseño de esquemas terapéuticos empíricos iniciales y para monitorizar los cambios de la resistencia antimicrobiana en el tiempo. Este aspecto es fundamental debido a que las modificaciones terapéuticas efectuadas una vez que se recibe el informe, no tienen mayor impacto en la sobrevida del paciente,
  en contraste con el impacto de una cobertura antimicrobiana adecuada al inicio del evento.

• No existe una experiencia significativa publicada sobre estudios diagnósticos invasores y/o no invasores en el reconocimiento de NAVM en pediatría. El cultivo cuantitativo del AET puede ser aplicado, aunque su lectura sólo puede ser realizada por extrapolación, utilizando los puntos de corte descritos para pacientes adultos.

* Presentado en el XVIII Congreso Chileno de Infectología, Pucón, Agosto del 2001; XIX Congreso Chileno de Medicina Intensiva, Pucón, Noviembre del 2001; y XXXIV Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias, La Serena, Noviembre del 2001.

** Integrantes: Francisco Arancibia H.¹, Alberto Fica C.², Béatrice Hervé E.³, Mauricio Ruiz C.⁴ y Mauricio Yunge B.^5
1 Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Nacional del Tórax.
² Unidad de Infectología, Hospital Clínico Universidad de Chile.
³ Laboratorio de Microbiología, Hospital Dipreca.
⁴ Sección Respiratorio, Hospital Clínico Universidad de Chile y Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital FACH.
⁵ Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Niños Roberto Del Río.

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