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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
La apendicitis en recién nacidos es de muy baja frecuencia y alta mortalidad, entre otros factores, por la dificultad en el diagnóstico y la tardía intervención quirúrgica.
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
El mayor conocimiento, la mejoría en la resolución de los equipos de ultrasonido y especialistas entrenados, pueden contribuir de ma nera muy significativa a un diagnóstico prequirúrgico precoz que cambie el pronóstico.
Introducción
La apendicitis neonatal es una patología muy poco frecuente, con menos de 50 casos reportados en los últimos 30 años1,2,3. En la mayoría de los casos re portados, la apendicits neonatal estuvo asociada con alguna otra patología: enfermedad de Hirschsprung, ileo meconial y hernia inguinal uni o bilateral, entre otras4. Los factores de riesgo de esta condición se rela cionan a condiciones que generan hipoxia-isquemia1, lo que podría explicar la fisiopatología detrás de este cuadro.
Los síntomas suelen ser inespecíficos, predomi nando la distensión abdominal y vómitos, y en la mayoría de los casos, se presentan síntomas propios de una enterocolitis necrosante2. La ecografía puede resultar útil para el diagnóstico, pero tiene limitaciones3. En general, es una patología que evolucio na rápido a la perforación y peritonitis2, ya que su diagnóstico suele ser tardío y la mayoría de las veces un hallazgo quirúrgico en el contexto de un cuadro compatible con abdomen agudo. El tratamiento co rresponde a la resección quirúrgica1. Por la escasa frecuencia de este diagnóstico y su importancia en el recién nacido, se presenta este caso clínico de apendicitis aguda perforada en una paciente prematura, con diagnóstico radiológico pre-quirúrgico y resolución laparoscópica, asociada a aparición posterior de una hernia inguinal.
Caso Clínico
Recién nacido femenino, prematura de 34 semanas, gemela I, hija de madre primigesta sana. Su madre tuvo trabajo de parto prematuro refractario a Atosiban, por lo que se realizó cesárea con extracción cefálica no complicada. Nace con peso 2.075 g, Talla 43,5 cm, puntaje Apgar 8-8, y su examen físico fue normal. Fue ingresada a Unidad de Paciente Crítico Neonatal, don de se tomó una muestra para hemocultivos y poste riormente inició antibioterapia biasociada. Dentro de primeras horas presentó dificultad respiratoria, que fue manejada con CPAP por 8 h y posteriormente oxí geno por 48 h. Inició alimentación a las 24 h de vida, con buena tolerancia al aumento progresivo. Al 3er día de vida se decidió suspender los antibióticos dado que tenía cultivos negativos y dos controles de hemograma y proteína C reactiva dentro de lo normal.
A los 17 días de vida presentó fiebre, irritabilidad y residuo gástrico bilioso. En el examen físico destacó un abdomen blando, pero distendido y sensible, con ruidos hidro-aéreos presentes. La radiografía simple de abdomen mostró distribución patológica del aire in testinal, con escasa representación en flanco y fosa ilía ca derecha y presencia de burbujas aéreas aisladas con fluentes sospechosas de aire extraintestinal (Figura 1).
Figura 1 Radiografía simple de abdomen. Muestra distribución aérea patológica y burbujas confluentes sugerentes de aire ex traintestinal (señalado con flecha).
En la ecografía abdominal se observó significativo menor contenido aéreo en asas intestinales a derecha, con peristaltismo disminuido y paredes engrosadas, acompañado de una mayor ecogenicidad del plano adiposo lateral y posterior en flanco y fosa ilíaca de recha. Se observó líquido libre interasas escaso de as pecto ecogénico en fosa ilíaca derecha (Figura 2a). Se logró visualización parcial de apéndice cecal, siguiendo curso retrocecal, engrosado, con diámetro de 6 mm, terminando en área mal delimitada de tejido hipoecogénico heterogéneo y burbujas aéreas confluentes extraluminales, sugerente de perforación (Figura 2b). Con éstos hallazgos se planteó diagnóstico ecográfico de proceso inflamatorio en flanco-fosa ilíaca derecha, probable apendicitis aguda complicada. No se descri bieron los ductos inguinales.
Figura 2a Ecotomografía abdominal: Muestra engrasamiento de asas intestinales y mayor ecogenicidad en tejido adiposo de flanco y fosa ilíaca derecha.
Figura 2b Ecotomografía abdominal: Muestra apéndice retroce cal engrosado con ápice en área hipoecogénica mal delimitada, y burbujas confluentes extraluminales, sugerentes de perforación.
Dentro de los examenes de laboratorio destaca un hemograma con leucocitosis (24.700 por mm3) y Pro teína C Reactiva 54 mg/l. Inició tratamiento antibiótico triasociado (Ampicilina, Amikacina y Metronidazol). La exploración laparoscópica demostró apéndice con perforación apical y líquido libre purulento. Se realizó apendicetomía y lavado de cavidad. No se realizó ex ploración de conductos inguinales.
La biopsia confirmó apendicitis aguda flegmonosa perforada, sin malignidad. En cultivo peritoneal se obtuvo Enterococo sensible a Ampicilina. Completó 7 días con antibióticos, presentando una favorable evo lución, que permitió el alta a los diez días.
Dos semanas después, en control médico ambulatorio se evidenció aumento de volumen inguinal no reductible. La ecografía mostró una hernia bilateral con deslizamiento de ovario a izquierda. Se realizó correc ción quirúrgica, sin presentar otras complicaciones.
Discusión
La apendicitis en el período neonatal es un cuadro raro cuya incidencia estimada es 0,04-0,02%2 y que conlleva morbimortalidad aún muy alta6. El 75% de los casos corresponde a hombres, y un 52% son nacidos de pretérmino7.
Diversos reportes han destacado la similitud clínica con enterocolitis necrosante, por lo que se ha plantea do tanto una posible asociación entre ambas condicio nes, como que la apendicitis en el recién nacido podría estar en el contexto de la ella2,5,6,8. Otras condiciones asociadas que se han observado son la enfermedad de Hirschsprung, fibrosis quística, íleo meconial, hernia inguinal uni o bilateral, o infección por citomegalovirus3,4, aunque en algunas series reportadas no se ha demostrado la asociación con enfermedad de Hirschprung ni fibrosis quística9. Por la baja incidencia de esta condición, las series reportadas cuentan con pocos casos.
La sintomatología es inespecífica. La presentación más común es la distensión abdominal, la que se puede acompañar de sensibilidad, irritabilidad, inestabilidad térmica, rechazo alimentario, dificultad respiratoria y un contexto clínico séptico2,3 con una rápida evolu ción que con frecuencia condiciona un mal pronóstico vital3,4,6,7,10, alcanzando en algunos reportes hasta un 100% de letalidad11.
Diversos factores, tanto anatómicos como ambien tales, explicarían la baja incidencia en recién nacidos. El apéndice es más corto, con una base más amplia en forma de embudo y una posición más recostada. Tam bién contribuyen la dieta láctea sin sólidos, la falta de coprolitos y la ausencia de hiperplasia linfoide3,12. Entre los factores causales, un ambiente de isquemia, y otras condiciones que promueven esta situación, como la hipoxia neonatal, preeclampsia, cateterismo umbi lical, prematuridad, insuficiencia vascular asociada a anomalías cardíacas y estados de bajo flujo sanguíneo, podrían favorecer su desarrollo1.
En la actualidad el manejo quirúrgico es mayo- ritariamente laparoscópico14 y tiene objetivos tanto diagnóstico como terapéutico. La precocidad del diag nóstico tiene gran importancia en el pronóstico, tanto en las complicaciones sépticas como en la sobrevida, considerando que por las características clínicas el diagnóstico suele ser tardío1,4,5,6,14,15. Algunas propues tas de tratamiento conservador, con antibióticos y sin cirugía, hasta hoy, no cuentan con evidencia en recién nacidos16.
El estudio a través de imágenes ha contribuido de manera significativa al diagnóstico temprano, aunque hasta hace pocos años no se había reportado casos en que éste fuera preoperatorio1,7,13. Publicaciones re cientes han enfatizado en el mayor rendimiento de la ecografía en el diagnóstico y de complicaciones en las apendicitis, cuando son realizadas por radiólogos pe diátricos. Sin embargo, y a pesar de los avances, los re portes son escasos en recién nacidos17,18. En un repor te de cuatro casos de recién nacidos con diagnóstico ecográfico pre-operatorio de apendicitis, los hallazgos descritos fueron dilatación ileocecal, engrosamiento de la pared intestinal y ciego, líquido localizado y encapsulado en el cuadrante inferior derecho19. Aunque la ecografía tiene limitaciones, ha demostrado ser más efectivo que las radiografías simples para evidenciar líquido libre intraabdominal, evaluar el grosor de la pared intestinal y la perfusión de tubo digestivo13. Las principales limitaciones de la ecografía se relacionan con el método, ya que al ser un procedimiento opera dor-dependiente su rendimiento es mayor en manos experimentadas, y en casos de sospecha clínica tardía del diagnóstico, se hace aún más dificil la diferenciación con otros procesos inflamatorios, como la enterocoli tis necrotizante complicada18. En general el diagnóstico preoperatorio es infrecuente7. En el caso reportado, el diagnóstico se hizo antes del procedimiento quirúrgico laparoscópico, gracias a los hallazgos ecográficos.
Otros desafíos en el diagnóstico radiológico es sos pechar la inflamación apendicular cuando se encuentra dentro del conducto inguinal (Hernia de Amyand)20, así como otras complicaciones, como es el caso de la apendicitis en el contexto de una enterocolitis necrotizante5,6,21, hernias atascadas bajo las cuales subyace una apendicitis complicada10, cuadros que se presen tan como torsión testicular u ovárica, en las cuales hay un apéndice inflamado y perforado22,23. Hacer el diag nóstico en forma oportuna permite orientar de mejor manera las estrategias quirúrgicas.
Si bien la mortalidad de la apendicitis ha disminui do de 78% entre los años 1901-1975 a 28% en 1985 -2003, todavía es demasiado alta debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento, en un grupo de alta vulne rabilidad como es el recién nacido24.
Estudios retrospectivos han observado asociacio nes de hernia inguinal y apendicitis con manifestacio nes inguinoescrotales, debido a desplazamiento dentro del conducto inguinal del apéndice mismo y/o pro ductos de la inflamación25. En el caso expuesto, no se observó esta forma de presentación, ya que la hernia se manifestó dos semanas más tarde. Sin embargo, la condición anatómica estaba presente. Se podría sugerir que al sospechar un fenómeno inflamatorio apendicular en recién nacidos, se examinen detenidamente los conductos tanto con ecografía, como en el momento de la exploración laparoscópica.
Conclusión
Aunque muy poco frecuente, la apendicitis debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de los trastornos abdominales agudos en recién nacidos y prematuros, considerando la alta morbimortalidad. Los radiólogos pediátricos entrenados podrían optimi zar el diagnóstico precoz, lo que permite un manejo oportuno. La hernia inguinal debe incluirse en las con diciones a pesquizar, considerando la asociación entre apendicitis neonatal y la presencia de hernia inguinal.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
