Introducción

La deshidratación hipernatrémica neonatal (DHN) es una condición caracterizada por la pérdida anormal de peso, signos clínicos de deshidratación y una con centración sérica de sodio > 145 mEq/L en el menor de 28 días^1,2. La pérdida fisiológica de peso en los recién nacidos a término, no debe superar entre el 7%-10% en los primeros días de vida^1,3,4, una pérdida mayor es un signo de alarma para evaluar una posible DHN; puesto que existe una relación directa entre la pérdida de peso y deshidratación hipernatrémica².

Esta incidencia parece incrementar según los repor tes de la literatura a nivel mundial teniendo en cuenta que entre el 1-1,8% de las admisiones neonatales son causadas por esta patología⁵.

Esta condición clínica relativamente común es motivo de preocupación debido a que el potencial de morbilidad es significativo. La verdadera incidencia del problema no se ha determinado claramente debido a que los estudios realizados no incluyen a los recién nacidos prematuros, ni pacientes con problemas como paladar hendido, síndrome hipotónico y trisomía 21 entre otros^6,7. La DHN se ha asociado a morbilidades tales como: hemorragia del sistema nervioso central (SNC), trombosis venosa cerebral, coagulopatía, ap nea, falla renal, ictericia y secuelas neurológicas a largo plazo^2,7.

El manejo de esta condición clínica en recién na cidos sigue siendo controvertida porque los neonatos tienen signos clínicos de deshidratación menos evi dentes y son más susceptibles a la deshidratación por la inmadurez renal, la distribución de agua corporal y porque las necesidades de agua y sodio son diferentes en niños mayores⁸. Cuando los recién nacidos no son tratados adecuadamente, pueden tener graves com plicaciones y secuelas neurológicas a largo plazo. El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y de laboratorio de recién nacidos a término con diagnóstico de deshidratación hipernatremica en una Unidad Neonatal de un hospital infantil de referencia.

Pacientes y Método

Estudio observacional, descriptivo-retrospectivo de recién nacidos que ingresaron al Hospital Infantil Los Ángeles de Pasto. Colombia, durante el período de enero de 2014 a diciembre de 2016. Para los efectos de este estudio se incluyeron recién nacidos a término hospitalizados con signos clínicos de deshidratación y/o pérdida de peso mayor al 7% y un sodio sérico mayor a 145 mEq/L. Fueron recolectados los datos registrados en las historias clínicas teniendo en cuen ta la descripción de variables sociodemográficas del neonato: edad en días, género, seguro de salud; varia bles clínicas del neonato: problemas de alimentación, ictericia, fiebre, peso al nacer, peso al ingreso, tipo de alimentación, signos de deshidratación, signos neuro lógicos, conducta de soporte enteral y parenteral, icte ricia, fototerapia y días de estancia; variables de labo ratorio y radiológicas: hallazgos radiológicos, descenso del sodio en las primeras 24 h, sodio, calcio, cloro, creatinina, potasio y glicemia al ingreso; variables clí nicas de la madre: edad, paridad, vía de parto, semanas de gestación. Se diseñó un instrumento de recolección de información en Excel versión 2014.

Se incluyeron recién nacidos a término mayores de 37 semanas que tuvieran signos clínicos de deshidratación (mucosas secas, fontanela deprimida, llanto sin lágrimas, signos de pliegue cutáneo) y/o pérdida excesiva de peso mayor de 7% y sodio sérico mayor a 145 mEq/L. Se excluyeron a aquellos pacientes que desarrollaron hipernatremia durante la hospitaliza ción, malformaciones congénitas mayores, pacientes que no tuvieran todos los datos en el instrumento e información incompleta en la historia clínica. Los ses gos de información se controlaron realizando la revi sión de historias clínicas por 6 de los investigadores, quienes estandarizaron las definiciones de las variables, crearon un proceso organizado para la revisión de las historias clínicas para no pasar por alto detalles o in formación valiosa y realizaron una prueba piloto en la que registraron y analizaron los primeros 10 casos de dicho evento.

Resultados

Durante el período analizado para esta investiga ción, el total de ingresos a la unidad neonatal fue de 505 recién nacidos a término, quienes ingresaron a la institución pediátrica entre enero de 2014 y diciem bre de 2016; de esta población, 43 presentaron signos clínicos de deshidratación o pérdida de peso mayor al 7%. El 51% fueron mujeres, con promedio de edad de 6 días a su ingreso; el 83,7% se encontraba afiliado al sector público del sistema de seguridad en salud.

El promedio de edad gestacional en semanas co rrespondió a 39 semanas de gestación, el 88,4% de las madres tenían un hijo y un promedio de edad de 25 años, el 55% de los pacientes nacieron por vía vaginal (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de las madres de los recién nacidos a término con deshidratación hipernatrémica. 

La media de peso al nacer se encontraba en 3.238 g (DE ± 474 g), el promedio del peso al ingreso fue de 2.736 g y el promedio de pérdida de peso fue de 15,3% (DE ± 7,88%) (Tabla 2). De los niños analizados, el 90,6% fue alimentado exclusivamente con leche materna, las madres reportaron problemas en su alimen tación en un 76,7%; se encontró que el 65% de esta población presentó signos clínicos de deshidratación (oliguria, fontanela deprimida, signos de pliegue, mu cosas secas) y el 83% presentó algún signo neurológico (irritabilidad, letargia, hipertonía, somnolencia). Se encontró que la corrección de la hipernatremia (reposición de agua libre) se realizó en su mayor parte por vía oral en un 55,8%, el 30,3% por vía intravenosa y 13,9% fue mixta (oral /intravenoso) (Tabla 2).

Tabla 2 Características sociodemográficas y clínicas de los recién nacidos a término con deshidratación hipernatrémica. 

En las variables clínicas, el 39% presentó fiebre cuantificada y el 83,7% ictericia en el examen físico; a 6 pacientes (14%) se le realizó estudios de neuroimagen así: 3 pacientes (6,9%) ecografía transfontanelar, 2 pacientes (4,6%) tomo- grafía cerebral y 1 paciente (2,3%) tomografía cerebral y

ecografía transfontanelar; encontrando en un caso hemorra gia intraventricular grado 1. El promedio de sodio al ingreso fue de 155 mEq/L con una (DE ± 8 mEq/L). El descenso de sodio en las primeras 24 h de manejo fue 7,74 mEq/L (0,32 mEq/L por hora) (Figura 1). Se evaluaron pruebas de función renal: BUN con un promedio de 26,0 mg/dL y creatinina 0,92 mg/dL, el promedio del potasio fue de 4,3 (DE ± 0,6), y del cloro 117 (DE ± 19), la glicemia tuvo un prome dio de 70 mg/dL (DE ± 31mg/dl) (Tabla 3).

Figura 1 Disminución de sodio en 24 h por hora según tipo de soporte. 

Tabla 3 Características de laboratorio de los recién nacidos a término con deshidratación hipernatrémica. 

Discusión

La deshidratación hipernatrémica (DHN) es una condición de hospitalización común en los recién naci dos a término en los primeros días de vida y ha venido ganando importancia por su comportamiento ascen dente reportado en la literatura clínica⁹.

La incidencia de la DHN es variable; se encuentran reportes de 2,5 por cada 10.000 nacidos vivos en la serie de Oddie et al.², Manganaro et al. reportan una incidencia de 7.7% entre los niños alimentados exclu sivamente con leche materna¹⁰. Uras et al. reportan una incidencia de 5,6%¹¹. Moritz et al. reportan una incidencia tan baja como 1,9% en niños hospitalizados a término¹. En este estudio, la incidencia fue de 8,5 % de los ingresos a la unidad neonatal durante el período estudiado; se observa un porcentaje notablemente ma yor al reportado en la literatura, se considera que es ne cesario documentar este hallazgo y plantear estrategias de abordaje de un problema aún no resuelto.

Similar a los ejemplos de publicaciones de otros países, esta situación es más frecuentemente en estra tos socioeconómico bajos, representado en este estudio por los afiliados al sector público de la salud. También influye la alimentación con lactancia materna exclu siva y problemas de alimentación, posiblemente este último relacionado con una galactopoyesis inefectiva en las primeras horas manifestado por problemas de alimentación referidos por las madres, sumado a téc nicas inadecuadas tanto de posición como de agarre durante la lactancia. Además coincide la presentación con mayor frecuencia en madres primíparas sin expe riencia en el cuidado del recién nacido, falencias en la de educación sobre la lactancia materna, el alta tem prana o problemas como pezones planos e invertidos no detectados durante el control prenatal⁶.

El rango de sodio sérico normal se encuentra entre 135 mEq/l a 145 mEq/L, por lo que toda elevación del sodio sérico por encima de 145 mEq /l, se considera hipernatremia^1,11. En este estudio se definió hipernatremia como un sodio > 145 mEq /l. Algunas publi caciones definen como hipernatremia neonatal valores superiores de 150 mEq/L^12,13.

La gran mayoría de la población estudiada presentó al menos uno de los signos clínicos de deshidratación como: oliguria, fontanela deprimida, mucosas secas, signos de pliegue; estos signos son signos inespecíficos y se presentan en una gran variedad de enfermedades en el período neonatal. Uno de los signos clínicos más específicos es la disminución de peso, siendo un ha llazgo importante para establecer el diagnóstico como lo soportan otros estudios revisados^1,10,14. Sin embargo, en la literatura de los últimos años no es claro el por centaje de pérdida de peso definida como normal en los primeros días de vida de los recién nacidos a tér mino que son alimentados exclusivamente con leche materna, no hay datos fisiológicos confiables. Algunos artículos estiman que la pérdida de peso en la primera semana de vida corresponde al 10%^1,3,4, refiriendo que una pérdida superior al 10% aumenta 47 veces el ries go de desarrollar deshidratación hipernatrémica; otros autores refieren que una perdida mayor al 7% en los primeros tres o cuatro días de vida es un signo de alar ma y hay que buscar su causa^10,15,16. Los pacientes de este estudio tuvieron en promedio una pérdida de peso de 15.6% con respecto al peso de nacimiento, (Tabla 2). Con un promedio de edad al ingreso de 6,3 días, estos resultados se correlacionan con la literatura^3,16.

Según la literatura, la meta terapéutica en el manejo de la DHN es corregir el choque hipovolémico y reali zar un descenso de la osmolaridad sérica con una dis minución del sodio que no supere 0,5 mEq/l por hora¹⁴. Para este estudio, la reducción fue de 0,32 mEq/l por hora en promedio en toda la población, con tratamien to vía oral la reducción de sodio fue de 0,3 mEq/hora, con vía intravenosa fue de 0,5 mEq/hora, mixto (vía oral y vía intravenosa) fue de 0,35 mEq/ hora, según lo recomendado (Figura 1).

La estrategia más utilizada para la corrección del sodio en esta población de estudio fue la vía oral: es fácil de manejar, reduce los costos en líquidos endove nosos, requiere menos frecuencia en el control de los niveles de sodio y facilita su uso en centros de salud de menor complejidad¹⁷. Es importante mencionar que el descenso de los niveles de sodio fue más lento cuando se utilizó la vía oral que con la vía endovenosa (Figura 1). Según Erdemir y colaboradores, se elige esta vía, si es bien tolerada y no hay contraindicaciones¹⁷. Cabe destacar que la DHN puede conducir a la presentación de secuelas neurológicas a largo plazo¹, en esta investi gación se encontró que la mayoría de pacientes presen taron al ingreso algún signo neurológico transitorio, pero no se realizó seguimiento a largo plazo después de la hospitalización. En quienes se realizó neuroimágenes, como hallazgo se documentó un caso de hemorragia intraventricular grado 1 y el resto se reportaron como normales.

La literatura sugiere que entre los signos clínicos que se manifiestan en pacientes con DHN está ubicada en los primeros lugares la ictericia^14,16. En este estudio la ictericia fue el signos más frecuente; un 83,7% de los recién nacidos presentó ictericia en el examen físico y requirió tratamiento con fototerapia a diferencia del estudio realizado por Saxena et al. quienes encontra ron menor porcentaje de niños con ictericia¹⁸.

Respecto a las características encontradas en las madres de este estudio, se encontró una edad prome dio de 25 años, el 88,4% tuvieron un hijo, hay varios estudios que han relacionado la falla en la alimentación como un factor importante asociado a la DHN en re cién nacidos a término aparentemente sanos¹⁹; en el es tudio de Boskabadi, en Irán, reportaron que el 50% de los casos de DHN de su serie está asociado a este problema²⁰. El estudio canadiense de Livingstone detectó que el 70% de las madres con bebés deshidratados y falla de alimentación eran primigestantes²¹. El estudio de Caglar y Ozzer también concluye que 44% de las madres de bebés con DHN y problemas de alimenta ción eran primíparas¹⁵. Los estudios sugieren que hay mayor riesgo de DHN en los hijos de madres primigestantes^3,22,23,24 como se evidencia en el presente estudio. Ninguno de los pacientes incluidos en esta revisión fa lleció durante su estadía hospitalaria.

Este tipo de estudio únicamente permite explo rar algunas características de la población que ingresó al hospital. Considerando su diseño se debe tener en cuenta que existen algunas limitaciones como la selección inicial de las historias clínicas a partir del código CIE 10, que pudo generar la no inclusión de historias clínicas de pacientes con DHN. Además, otra limitación fue la recolección de datos tomados del registro en las historias clínicas que no siempre presentaban todas las variables definidas.

Conclusiones

En el presente estudio se identificó importantes va riables clínicas y sociodemográficas que deben alertar al profesional de la salud a identificar al recién nacido con deshidratación hipernatremica, entre las que se destacan: madres primigestantes, perdida significati va de peso del lactante, problemas de alimentación y características clínicas que incluyen manifestaciones neurológicas como signos de deshidratación.

Un importante hallazgo fue la alta frecuencia de los problemas de alimentación, valdría la pena explorar en un estudio posterior sus causas y su verdadero valor, para poder tomar las medidas preventivas adecuadas, como por ejemplo asegurar una adecuada técnica de lactancia materna antes del alta, además de un segui miento ambulatorio con enfermería o pediatría opor tuno especialmente a madres y/o recién nacidos en los que se encuentre algún factor de riesgo.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.