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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.5 Santiago oct. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i5.1402 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Efecto de la suplementación con vitamina D en dosis única sobre el estado nutricional de vitamina D

Johanna Pacheco-Acosta1 

Fernando Pizarro2 

1 Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

2 Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

El primer año de vida es un periodo de riesgo de deficiencia de vitamina D (VD). La administración de 400 UI diarias de VD no tiene una adherencia del 100%, en cambio dosis únicas de 100.000 UI de VD oral son seguras en recién nacidos.

Objetivo:

Comparar el efecto de la suplementación oral de VD en dosis única de 100.000 UI al mes de edad vs dosis diarias de 400 UI sobre las concentraciones séri cas de VD, a los 6 meses de vida.

Sujetos y Método:

Ensayo clínico aleatorizado, sin enmascaramien to. Se incluyeron 84 lactantes sanos de 1 mes de vida, asignados al azar al grupo de estudio (GE) que recibió una dosis única de VD de 100.000 UI oral o al grupo control (GC), que recibió dosis diarias de VD de 400 UI oral del 1er al 6to mes de vida. A los 6 meses de edad se determinó la concentración sérica de VD.

Resultados:

65 lactantes terminaron el estudio, 36 en GE y 29 en GC. No se encontró deficiencia de VD. La insuficiencia de VD fue de 5,5% y 6,8% en el GE y GC, respectivamente. La concentración sérica de VD a los 6 meses de vida, fue de 38,8 ± 5,2 ng/ml y 39,7 ± 6,3 ng/ml para GE y GC, respectivamente (NS).

Conclusiones:

La suplementación con 100.000 UI de VD única al mes de edad logra concentraciones séricas de VD a los 6 meses de vida, similares a dosis diarias de 400 UI de VD, del 1er al 6to mes.

Palabras clave: Vitamina D; Deficiencia; Lactantes; raquitismo; nutrición

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Se sabe que los menores de un año tienen riesgo de deficiencia de vitamina D (VD), por lo cual se suplementan con dosis diarias de 400 UI de VD todo el primer año de vida; sin tener una adherencia del 100%.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Este estudio aporta una alternativa de suplementación de vitamina D durante el primer año de vida, con dosis única de 100.000 UI oral, pudiéndose administrar en un centro médico, mejorando la adherencia.

Introducción

La vitamina D (VD) está involucrada en múltiples funciones en el organismo. Además de la salud ósea y prevención de raquitismo en niños, está su rol en la inmunidad innata y adquirida con la posible dismi nución del riesgo de infecciones respiratorias, de algu nos cánceres y en algunas enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo I1,2.

Entre los factores que influyen en la deficiencia de VD se encuentran el estado nutricional general (des nutrición u obesidad), los primeros años de vida, en vejecimiento, la coloración oscura de la piel, la inges ta insuficiente de VD, la exposición solar reducida y la lactancia materna prolongada3,4. El primer año de vida es una etapa de riesgo de deficiencia de VD por las reservas insuficientes que puede aportar la madre du rante el embarazo5, la poca cantidad de VD en la leche materna y la poca exposición solar de los niños a esta edad, debiendo así suplementarse durante los prime ros doce meses de vida6.

Los reportes de déficit de VD en lactantes son va riables ya que van a depender de la ubicación geográ fica del lugar de estudio, el estado nutricional de VD en la madre, el tipo de alimentación que recibe el niño y la administración de suplementación de VD duran te el primer año. La prevalencia de déficit de VD en el primer año de vida en niños alimentados con leche materna que reciben la suplementación oral de VD con 400 UI diaria, fluctúa entre 15% a 33%7,8. Cuando se consideran el tipo de alimentación y la administración de suplementación de VD, el déficit puede ir desde 64% en los niños con leche materna exclusiva sin suplementación hasta 6% en los que reciben sólo formu la adaptada y están suplementados7.

En Chile no se cuenta con información acerca de la prevalencia de déficit de VD durante el embarazo o el primer año de vida.

La suplementación de VD en Chile, se inició en la década de los noventa, inicialmente admi nistrando una dosis única de VD oral de 600.000 UI (15 mg de colecalciferol) en el primer y sexto mes de vida; lo cual se asoció a efectos adversos en relación con el metabolismo del calcio9, com promiso de talla y aumento de la presión arterial10, cambiando luego la dosis a 300.000 UI11. Poste riormente de acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, se comienza a suplementar con 400 UI de VD al día, vía oral, todo el primer año de vida12.

El problema que surge con la suplementación diaria es la adherencia tanto de las madres a administrar un medicamento por todo un año, como del personal de salud en la entrega y recordatorio en cada control. Ante esta dificultad, han surgido nue vos estudios de suplementación en recién nacidos, con dosis única de VD de 50.000 a 150.000 UI las cuales han mostrado ser seguras sin reportar efec tos secundarios ni rangos de concentraciones de 25 hidroxivitamiena D (25OHVD) tóxicos luego de su administración13,14, al igual que estudios en otras edades pediátricas15,16,17.

No hay estudios de costos realizados entre ambas formas de suplementación (diaria vs única) en el pri mer año de vida.

El objetivo fue comparar el efecto de la suplementación oral de VD en dosis única de 100.000 UI al mes de edad vs dosis diarias de 400 UI, sobre las concentraciones séricas de VD a los 6 meses de vida en lactantes sanos de Santiago de Chile.

Sujetos y Método

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, sin en mascaramiento, al cual se ingresaron 84 lactantes sanos (42 por grupo), entre el 15 de agosto de 2015 y el 15 de julio de 2016, que asistían a control sano en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Padre Vicente Irarrázaval, Santiago (Latitud 33°S). Se incluyeron recién naci dos a término entre 25 y 45 días de vida, alimentados con leche materna exclusiva o predominante, que tu viesen aprobación de los padres o representante legal mayor de edad a través del consentimiento informado escrito.

Se excluyeron los niños con enfermedad crónica de base, piel fototipo VI (descendencia afroamericana) y producto de embarazo gemelar. Además de aquellos que durante el estudio iniciaron con formula láctea adaptada mayor a 150 ml/día en lactantes menor de 3 meses o 300 ml/día en lactantes entre 3 y 6 meses.

Los participantes fueron asignados a cada grupo de forma aleatoria a través de bolsa negra. En el grupo es tudio (GE) se incluyó a los lactantes que se les adminis tró por parte del médico, al momento del ingreso, una dosis única de VD de 100.000 UI oral y, en el grupo control (GC), a los lactantes que se les recetaban dosis diarias orales de VD de 400 UI.

Se calculó un tamaño de muestra de 35 lactantes por grupo, considerando una deficiencia de VD de 20% en el grupo control vs un 0% en el grupo estudio con un error alfa de 0,05 y un poder de 80%. Se asumió una pérdida durante el estudio de 20%, por lo que se reclutó un total de 42 participantes por grupo.

Hubo tres encuentros presenciales: al momento del ingreso, a los 3 y 6 meses de vida. A los 2, 4, y 5 meses se realizó contacto vía telefónica. Se manejó un solo for mulario de recolección de datos para cada participan te. A los 6 meses de vida se tomó la muestra sanguínea, en ayunas de 4 horas para realizar la determinación cuantitativa de 25OHVD sérica por radio-inmunoensayo (DiaSorin, Saluggia, Italia), la cual fue procesada en el Laboratorio de Micronutrientes del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Uni versidad de Chile, Santiago.

A partir de los 6 meses, luego de la toma de muestra sanguínea a los niños GE, se les indicó tomar las dosis diarias de VD de 400 UI, al igual que el GC hasta el año de edad.

Se definió el estado nutricional de VD a través de las concentraciones séricas de 25OHVD definiéndose como deficiencia concentraciones inferiores a 20 ng/ mL (< 50 nmol/L), insuficiencia entre 20 y 30 ng/mL (50-75 nmol/L) y suficiencia sobre 30 ng/mL (> 75 nmol/L)3.

Los datos recolectados fueron organizados en una base en el programa Excel office y posteriormente se analizó en el programa STATA 13. La base de datos fue manipulada solo por la investigadora principal. Se ana lizó la distribución de las variables con el test Shapiro-Wilk y según su distribución, se utilizaron las pruebas estadísticas correspondientes. De esta forma las varia bles normales se expresaron en media y desviación es tándar y las de distribución asimétrica como medianas y rangos intercuartílicos. Para comparar se utilizaron las pruebas t de Student, Chi cuadrado y exacto de Fis her.

Este estudio fue presentado y aprobado por el Co mité Ético Científico del Servicio de Salud Metropoli tano Central, Santiago.

Resultados

Concluyeron el estudio 65 lactantes: 29 del grupo control (GC) y 36 del grupo estudio (GE), siendo la pérdida de 31% (13/42) en el GC y 14% (6/42) en el GE. Si bien la pérdida en el GC fue mayor al 20%, no había diferencias en las características de los niños(as) perdidos en el seguimiento y los que finalizaron. La (Fi gura 1) muestra las causas de la perdida.

De los 65 lactantes, 31 eran de sexo masculino, 10/29 en GC y 21/36 en GE. La media de edad gestacional fue de 38,9 ± 0,9 semanas y al nacer los lactantes tuvieron un peso de 3.464 ± 445 g y talla de 50,1 ± 1,9 cm. La edad media materna fue de 28,2 ± 6,4 años y la media de edad de los lactantes al ingreso al estudio fue de 33 ± 4 días de vida. Al comparar las características generales de los lactantes y sus madres no se encontra ron diferencias entre GE y GC (Tabla 1).

Figura 1 Descripción de la población seleccionada. 

Tabla 1 Características generales de la población. 

*Test de Fisher.

La prevalencia de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de vida en todos los lactantes fue de 55,3%, siendo en el GC de 68,9% y en el GE de 44,4% (NS). Los porcentajes de lactancia materna exclusiva a los 3 meses de edad fueron de 86% para GC y 64% en GE (NS).

No se detectaron diferencias al comparar las con centraciones de 25OHVD entre los lactantes que reci bieron lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y los que no (38,7 ± 6,2 ng/ml y 39,9 ± 5,0 ng/ml, respectivamente).

La concentración de 25OHVD a los 6 meses de vida fue de 39,7 ± 6,3 ng/ml y 38,8 ± 5,2 ng/ml para GC y GE respectivamente, sin diferencia estadística entre ellas (Figura 2). No se encontró deficiencia de VD a los 6 meses de vida en ninguno de los grupos. Se reportó insuficiencia de VD en el GC de 6,8% (2/29) y en el GE de 5,5% (2/36), sin diferencia entre ellos. En nin guno de los grupos hubo concentraciones de 25OHVD por encima de los rangos de toxicidad la concentración máxima en cada grupo fue de 50,1 ng/mL y 48,5 ng/mL en GC y GE, respectivamente (Tabla 2).

Figura 2 Comparación de la concentración sérica de 25OHVD entre ambos grupos. 

Tabla 2 Comparación de las concentraciones séricas de 25OHVD entre ambos grupos. 

*T-student.

De los 29 lactantes del grupo control el 76% tuvie ron un cumplimiento > 90% en la administración de la VD durante todo el estudio.

Al comparar el estado nutricional entre grupo con trol y grupo estudio no hubo diferencias entre ellos.

Discusión

En Chile se carece de datos del estado nutricional de VD en lactantes. Hay algunos estudios realizados en otras edades pediátricas, donde la deficiencia e insufi ciencia es alta. En prescolares de Coyhaique (45°S) se reportó una deficiencia de 65,5% y una insuficiencia de 17,3%18. En escolares en Santiago (33°S), una deficien cia de 19,7% y una insuficiencia de 49%; y en Punta Arenas (53°S) 96,3% de deficiencia y 3,7% de insufi ciencia19,20.

En este trabajo se encontró que la mayoría de los lactantes suplementados logran concentraciones de VD suficientes. La dosis única de 100.000 UI de VD en el primer mes de vida es efectiva para suplementar la cantidad necesaria de VD los primeros 6 meses de vida y lograr concentraciones de 25OHVD suficientes a esa edad. No se encontró deficiencia de VD a los 6 meses de vida con esta dosis y la insuficiencia fue de tan solo 5,5%, ambos resultados mejores a los reportados por los trabajos donde se han usado dosis de 50.000 UI únicas en el primer mes de vida. Este resultado se ha bía planteado como esperado por los investigadores ya que se usó el doble de la dosis. En Tijuana, Méxi co (32°N), con dosis de 50.000 UI en recién nacidos, no encontraron déficit de VD a los seis meses de vida, aunque tuvieron un 36% de insuficiencia13. Cuando se usó la misma dosis de 50.000 UI en recién nacidos de Melbourne, Australia (37°S), encontraron un défi cit de VD de 11% a los 4 meses de vida; los datos de insuficiencia no fueron reportados en este trabajo14. La diferencia en los resultados de estos dos estudios que usaron la misma dosis, podría ser por la diferen cia en latitudes, lo que hace pensar que posiblemente las dosis de 100.000 UI no sólo sean suficientes para prevenir el déficit e insuficiencia de VD en lactantes en latitudes cercanas a 33°, sino también en latitudes mayores.

Por toda la importancia de la VD en el cuerpo hu mano, y especialmente en los momentos de la vida de crecimiento acelerado como lo es el primer año de vida, el objetivo es lograr una cobertura completa y una adherencia del 100% a la administración de las dosis de VD.

Los estudios reportan una adherencia en la formu lación de VD entre 36% y 89%12,21 por parte del per sonal de salud y en la administración por parte de los padres entre 8,5%22 y 60%23. La efectividad de las do sis diarias de 400 UI se comprobó una vez más en este trabajo. Así mismo se mostraron las dificultades para obtener una adherencia completa. Durante el tiempo del trabajo se hizo énfasis a las madres, a través de los encuentros o las llamadas telefónicas, sobre la adminis tración diaria de las vitaminas; sin embargo, la adhe rencia observada fue de 76%. En un trabajo realizado también en Santiago, en consultorios donde se realizó educación previa sobre la suplementación de VD, la adherencia fue del 68,9%24, similar a este trabajo. Lo anterior lleva a pensar que si estos son los reportes en medio de intervenciones de investigación, en condicio nes habituales la adherencia puede ser mucho menor.

Teniendo en cuenta esta problemática en la adhe rencia a dosis diarias, hay algunos países como Nueva Zelanda que brindan la opción de suplementación con 150.000 UI de VD única en el primer año de vida, en caso que la adherencia a la administración de 400 UI de VD diarias sea baja26.

En este sentido, este estudio podría ser un primer paso para una futura intervención de salud pública, abriendo las puertas así a futuros estudios de efectivi dad, en que se compare el efecto de la administración diaria de vitamina D en condiciones habituales de ad ministración vs la administración en dosis única masi va en lactantes sanos.

Por otro lado, en los lactantes de este estudio, no se encontraron concentraciones séricas de 25OHVD >100 ng/mL (250 nmol/L), las cuales han sido asocia das con algunos efectos adversos como hipercalcemia25. La máxima concentración de 25OHVD reportada en este estudio en los lactantes con dosis única fue de 48,5 ng/mL, lo que está acorde con otros estudios, donde dosis de 100.000 UI de VD entran en el rango de segu ridad. Sin embargo, aunque todo indica que dosis de 100.000 UI de VD son seguras, se requieren más estu dios dirigidos a evaluar posibles efectos secundarios de esta dosis en lactantes. En este estudio no se realizaron muestras sanguíneas seriadas de las concentraciones de 25OHVD y metabolismo óseo, teniendo en cuenta la dificultad de obtener muestras en lactantes sanos, lo cual hubiera permitido saber el peak máximo de con centración de 25OHVD y evaluar efectos secundarios.

Hasta ahora los estudios no permiten saber la du ración del efecto de la dosis única de 100.000 UI de vitamina D pues, incluyendo el nuestro, el corte se ha hecho a los 4 o 6 meses de vida, por lo que se desco noce si se requiere más de una dosis única durante el primer año para asegurar concentraciones optimas de 25OHVD hasta el año de vida.

Dentro de las debilidades de este estudio está la pérdida en el seguimiento mayor del 20% en el grupo control, lo cual se aminora al no encontrar diferencias en las características de los lactantes perdidos en el se guimiento y los que finalizaron el estudio.

Así mismo, no se contó con medidas basales de concentraciones séricas de 25OHVD por la dificultad de tomar muestras de sangre en el primer mes de vida de lactantes sanos. Sin embargo, se trató de aminorar este hecho al no tener diferencias entre los grupos en las variables medidas y al excluir niños que tuvieran riesgo de tener concentraciones menores desde el na cimiento como son: descendencia afroamericana (piel fototipo VI), prematuro, gemelar o con enfermedad de base.

En conclusión de este trabajo, se puede plantear que la dosis de 100.000UI de VD en el primer mes de vida es una buena opción en diferentes latitudes, no sólo para prevenir la deficiencia sino también la insu ficiencia de VD principalmente cuando hay dificulta des en la adherencia pues la dosificación única, al ser administrada directamente en la consulta, asegura una adherencia de 100%.

Este es un estudio inicial luego del cual podrían plantearse estudios posteriores para evaluar efectos se cundarios a las dosis altas de VD y costo-efectividad de ambos tipos de suplementación.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Al personal del CESFAM Padre Vicente Irarrázaval, quienes permitieron llevar a cabo en sus instalacio nes este proyecto. A la memoria del profesor Dr. Car los Castillo Durán, quien hizo parte de la creación de este proyecto y estuvo involucrado hasta el final. A la Dra. Luz Dary Manriquez y Dra. Sthepanie Camilieri, quienes ayudaron a recolectar los datos. A Vanessa Lagos, enfermera, quien se encargó de tomar las mues tras sanguíneas. A Karen Miranda, tecnólogo médico, quien se encargó de procesar las muestras. A todas las madres que aceptaron que sus hijos hicieran parte de la investigación.

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Recibido: 03 de Septiembre de 2019; Aprobado: 03 de Junio de 2020

* Correspondencia: Johanna Pacheco Acosta. E-mail: pacheco.johanna@gmail.com.

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