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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
El calostro materno es beneficioso para la salud del recién nacido, por su aporte inmunológico. No obstante, en recién nacidos prema turos, dada su inmadurez general, la lactancia materna se restringe en las primeras horas de vida.
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
Entrega la opinión y experiencia de profesionales de salud de hos pitales de alta complejidad neonatal, acerca del suministro precoz, dosificado y protocolizado de calostro a prematuros aún extremos, como medida profiláctica general y preventiva de Enterocolitis necrotizante.
Introducción
La incidencia de enterocolitis necrotizante (ECN), en Chile es de 0,3 a 2,4 por mil recién nacidos vivos, siendo principalmente afectados los neonatos prema turos, y de 8 a 12 por ciento en prematuros menores a 1.500 gramos1. Las orientaciones nacionales para el manejo de prematuros1 contemplan, entre otras medi das, el régimen cero de alimentación. No cumplir esta medida podría generar un conjunto de trastornos en el recién nacido, entre ellos, la ECN2,3, dado que su siste ma digestivo e inmaduro3. Por otro lado, en el recién nacido de bajo peso con factores de riesgo, se debe pos tergar la alimentación enteral al menos 48 h, y en los que no presentan factores de riesgo, pueden alimen tarse desde el primer día1. Esta política es coincidente con evidencia y orientaciones nacionales e internacionales de alimentación en prematuros, las que indican que, según la evolución clínica del paciente, podrán ser alimentados vía enteral a partir del primer o segundo día4,5,6,7,8.
En la última década, diversos autores han plantea do los beneficios de la alimentación enteral tempra na en prematuros, con la finalidad de estimulación trófica, aporte inmunológico y prevención de enfer medades gastrointestinales6,9; además de tiempo para lograr alimentación enteral completa y favorecer la lactancia materna10,11. Diversas revisiones e investi gaciones han indagado en el riesgo y beneficio profi láctico de suministro temprano de calostro materno desde las primeras horas de vida, aún en prematuros extremos9,10,11,12,13,14. En éstos, el aporte de calostro se entrega en dosis muy bajas, entre 0,1 y 0,5 ml cada 2 a 4 h. En términos de resultados, se ha reportado la seguridad de su administración en prematuros extremos y enfermos11,14,15,16,17.
En cuanto a los beneficios, los resultados son diver gentes. Ensayos clínicos y revisiones de literatura han establecido una asociación positiva entre el suminis tro de calostro humano y menor incidencia de morbimortalidad7,17,18, y específicamente ECN12,13,19,20,21,22,23,24. Se discute el volumen y velocidad de suministro25,26. No obstante, otros estudios han señalado que la relación no se ha podido establecer, o establecer suficientemente10,11,14,16,17,26,27,28,29,30,31,32,33. Un ensayo clínico multicéntrico con 622 pacientes enrolados, cuyo protocolo fue publicado el 201533, se encuentra actualmente en curso.
Algunos estudios han analizado el impacto positi vo de la aplicación de protocolos de nutrición estandarizados sobre la morbimortalidad de los prematuros17,22,24. Para realizar un análisis exhaustivo de pro tocolos de alimentación enteral trófica en prematuros se requeriría de un estudio específico. Sin embargo, algunos ejemplos que ilustran posturas que favorecen su uso. La Organización Mundial de la Salud en su informe de acción global sobre nacimientos prematuros34, promueve la alimentación enteral temprana aún en prematuros extremos, así como también la Asocia ción Española de Pediatría35,36. No obstante, en ese país las prácticas clínicas varían en su régimen de alimenta ción en prematuros37, y hay dudas acerca del beneficio de comenzar la alimentación enteral en las primeras horas38. Por otro lado, la Sociedad Iberoamericana de Neonatología recomienda el inicio de estimulación en teral trófica con leche materna lo antes posible luego del nacimiento, aunque recomienda cautela dada la falta de evidencia acerca de los beneficios39. En Repú blica Dominicana, una guía de práctica clínica para la atención del recién nacido prematuro40 favorece el su ministro enteral trófico de prematuros, como también lo hace una guía clínica del distrito de salud local Syd ney, Australia41.
En Chile, se está administrando estímulo mínimo enteral con calostro materno, con el propósito preven tivo antes señalado en hospitales de algunas regiones, entre ellas la Metropolitana, Valparaíso, Los Lagos42,43,44,45. Sin embargo, esta praxis no está extendida, no hay un protocolo de carácter nacional respecto del suministro precoz de calostro en las primeras horas de vida de pre maturos, y no se encontraron estudios evaluativos de las experiencias nacionales.
Específicamente en la Región de Valparaíso, hay tres establecimientos con unidades de cuidados inten sivos neonatales, de los cuales dos aplican la medida de alimentación trófica con calostro materno a pre maturos. En uno de ellos se tuvo acceso al protocolo, acorde al cual el calostro de las primeras seis horas se administra en cantidad de 0,5 ml cada tres horas, por ocho veces diaria, vía sonda gástrica o sublingual a los prematuros, incluso extremos estabilizados y sin riesgo de enterocolitis. En un tercer hospital lo anterior no se aplica, dando cuenta de criterios clínicos de manejo diferenciados en una misma región.
Dada la influencia de la experiencia clínica y visión de los profesionales de salud en la discusión, propuesta y ejecución de medidas sanitarias, es de interés conocer su opinión en relación con estas prácticas. Lo anterior como un paso preliminar, que permita establecer un punto de partida para visualizar la predisposición del equipo de salud frente al tema, a la discusión acerca de los riesgos y beneficios de extender la práctica existente en algunos de sus hospitales de alta complejidad, y a la motivación de desarrollar la investigación en torno al tema. Se desprende el objetivo del estudio, que es identificar la opinión del equipo de salud sobre el uso de calostro como factor protector de ECN, en la que se explora.
Sujetos y Método
Enfoque
El enfoque metodológico fue cualitativo, de pers pectiva fenomenológica46,47, dado el objetivo de cono cer la percepción del sujeto48, en este caso el personal de salud, desde su propia visión y experiencia, la cual influye sobre su opinión, y contribuyen a mantener las praxis o generando los cambios. Este enfoque es de uti lidad cuando se quiere comprender la perspectiva de las personas en torno a los fenómenos que los rodean, el significado que les otorgan49,50, la conducta desde el propio marco de referencia del participante46.
Participantes
La población estuvo constituida por médicos ginecoobstetras, pediatras, matronas/es, y técnicos supe riores en enfermería de unidades de neonatología y ginecoobstetricia, de cada uno de los tres servicios públi cos de alta complejidad de la Región de Valparaíso. La muestra correspondió a dieciocho profesionales, lo que permitió cubrir la variedad de las tres áreas disciplina res y tres establecimientos antes señalados (Tabla 1)51, y lograr la saturación de los tópicos más relevantes. Los participantes manifestaron su voluntad de colaborar a título personal, en tanto informantes con experiencia de más de dos años en la atención de prematuros y sus madres. Para acceder a los participantes, se complementaron diversas técnicas de muestreo cualitativo: en redes o bola de nieve, y por conveniencia49,51.
Tabla 1 Conformación de la muestra.
1Médicos de Servicios de Neonatología y Ginecoobstetricia, y ámbito de Nutriología. 2Matrona/matrón y TENS de Ginecobstetricia (Unidad de Partos, Urgencia Ginecoobstétrica, Hospitalización Ginecoobstétrica y Puericultura, Lactario); y de Neonatología (Atención Inmediata del Recién Nacido, Hospitalizado, Básico, Unidad Intermedios y UCI).
Criterios de exclusión fueron el haber trabajado en el área menos de dos años, o ser reemplazante.
Técnica de recolección de datos
Se recurrió a la entrevista individual semiestructurada a informantes clave, grabada, guiada por una pauta de entrevista (Tabla 2), de aplicación flexible en términos de contenido y secuencia temática de la conversación47,49,51.
Análisis
Para el análisis de los datos se recurrió a la técni ca de análisis de contenido cualitativo temático52,53,54,55,56), efectuado mediante un proceso de codificación induc tivo49,52. Es decir, de identificación de ejes temáticos (categorías) y subtemas (subcategorías) que emergen del texto transcrito, con los cuales se codifica cada en trevista, en un primer nivel de análisis. En un segundo nivel de análisis, se realizó la codificación integrada: se agrupan las categorías y subcategorías, buscando patrones y relaciones entre ellas, considerando los ob jetivos y dimensiones establecidos para el estudio, así como los temas emergentes no planteados en el diseño inicial del trabajo.
Rigor de investigación
El equipo de investigación, a inicios del estudio, se sometió a un proceso de identificación de sesgos de los investigadores, capacitación y homologación para la aplicación de las entrevistas, previamente pilotea das. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcri tas literalmente. Una vez realizadas las primeras, sus resultados fueron discutidos, con el fin de adaptar el instrumento y mejorar su aplicación. El proceso de codificación de todo el texto de cada entrevista fue realizado junto a un proceso de reflexividad acerca de sesgos interpretativos y resultados, por un miembro tesista del equipo, el investigador principal y la asesora metodológica del estudio. Se discutió a la vez el resul tado global y su alcance. Dada la muestra, la transferibilidad de los resultados deberá ser estudiada en otros contextos regionales46,49,56).
Resultados
Los resultados que se presentan a continuación in cluyen el conocimiento y percepción acerca del sumi nistro precoz de calostro a prematuros, y la opinión acerca de las condiciones de aplicación y la extensión de esta medida a escala nacional.
Percepción del equipo de salud sobre la administración precoz de calostro materno como factor protector de ECN
La gran mayoría (dieciséis) de los entrevistados posee una percepción positiva de esta medida profiláctica. La principal razón por la cual se cree que la ad ministración de calostro en las primeras horas de vida de los recién nacidos prematuros es positiva, es por la estimulación trófica, y su aporte en inmunoglobulinas. Esta percepción se aplica al conjunto de recién nacidos prematuros, especialmente a los prematuros extremos, e independientemente de su condición. La medida disminuiría el tiempo de hospitalización y con ello el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud. Señalan que diversas investigaciones, como los resultados positivos en sus propios pacientes, que ava lan la praxis.
“Pero específicamente para ECN el calostro tiene un rol fundamental. O sea, por los factores antiinfecciosos que tiene, proteínas y células vivas también, y factores que estimulan el crecimiento de la flora intestinal nor mal. Un probiótico natural, absolutamente, tiene factores oligosacáridos que estimulan la proliferación de la flora bífida, lactobacilos, flora protectora. Por eso el interés del calostro como protector antiinfeccioso, más que con fines nutricionales” (E6P31).
Dos entrevistados, se abstuvieron de una respuesta positiva fehaciente. A juicio de ellos, no se cuenta con evidencia suficiente, aun cuando reconocen los benefi cios y componentes protectores generales del calostro. Por ello, no lo aplicarían como profilaxis para prevenir la ECN, pero sí como estimulación enteral, ya que se utilizan volúmenes mínimos de leche materna.
“En base a un estudio chico no lo implementaría. Si estuviesen los recursos haría andar un estudio más gran de con más potencia estadística. Y demostrar algún tipo de beneficio hay que sopesar los riesgos versus los beneficios que puede traer, pero con tan poco, es difícil (E10P5)”.
A partir de la experiencia, el total de participantes de los dos hospitales que aplican la medida no cree que ésta tenga contraindicaciones o produzca algún daño en el prematuro, si es adecuadamente dosificada y ad ministrada. Se utiliza como tratamiento inmunológico y se administra como un medicamento dosificado.
Percepción de riesgo de la práctica de administración de gotitas de calostro
A partir de la experiencia, el total de participantes de los dos hospitales que aplican la medida no cree que ésta tenga contraindicaciones o produzca algún daño en el prematuro, si es adecuadamente dosificada y ad ministrada. Se utiliza como tratamiento inmunológico y se administra como un medicamento dosificado.
“El uso de calostro, lo que yo he visto y lo que se hace acá, es administración de 2 gotas sublinguales, que eso no tendría grandes contraindicaciones en realidad. Prematuros extremos en situaciones críticas conectados a ventilación mecánica, estabilidad hemodinámica que uno no pensaría alimentarlos por vía enteral. Pero la administración de dos gotas de calostro cada tres horas por ocho veces sublingual, no afecta. Y sí tendría un rol protector del punto de vista inmunológico y del punto de vista de disminuir el riesgo de enterocolitis necrotizante” (E2P2).
Los participantes consideraron relevante la técnica aséptica. En los dos hospitales en los cuales se aplica, los entrevistados relatan que se realiza como indica ción universal a recién nacidos prematuros, ya que existe un protocolo para ello. Se procura que su extrac ción sea lo más precoz posible. Los únicos casos en que se posterga esta práctica, es en madres VIH positivo, por el riesgo de transmisión.
Conocimiento e interiorización de la administración de gotitas de calostro
Respecto al conocimiento acerca del tema, tres distintos profesionales, manifestaron mucho conocimiento acerca del tema.
“Mucho conocimiento, primero por la formación de pregrado y por las capacitaciones que nosotros hemos te nido que hacer acá mismo, ya que hemos tenido capa citaciones de lactancia, con el equipo del Chile Crece” (E1P5).
Otros trece participantes señalaron tener un cono cimiento mediano o insuficiente, y plantean que se re quiere mayor evidencia acerca del tema.
“Yo considero que poco, yo creo que todos tenemos poco conocimiento al respecto, se necesita justamen te hacer estudios, protocolos grandes. No creo que haya alguien que pueda decir a pie firme “no, yo tengo har to conocimiento al respecto”. Porque de partida la ENC es una enfermedad multifactorial…Entonces, pensar que el calostro por sí solo influye necesariamente, es un pensamiento muy positivo y está bien. Pero como es tan multifactorial y hoy no se sabe a qué apuntar con mayor fuerza, que el calostro tenga o no que ver con la reducción de la incidencia de ECN, creo que falta muchos estudios, mucha evidencia” (E2P5).
La fuente de información principal fueron cursos de capacitación en su centro asistencial o en otros es pacios. Otra fuente han sido protocolos existentes en el Hospital 1 y 2, y publicaciones científicas. Además, la gran mayoría manifestó tener más conocimientos acerca de lactancia materna en general, que específica mente acerca del calostro y su acción profiláctica.
Factores que facilitan u obstaculizan la administra ción de calostro en recién nacidos
En cuanto a los recursos para implementar la medida, varios entrevistados señalan que se conta ría con los medios económicos para la adquisición de insumos. A la vez, se cuenta con recurso humano competente. Una mayoría (quince) cree que ya se en cuentran capacitados y con buena disposición para la ejecución de esta práctica, sobre todo en las unidades de neonatología. Adicionalmente, los establecimien tos cuentan con lactario e insumos básicos, a los que se podría recurrir.
“Yo creo que existe la infraestructura, que existe el recurso humano. Hay que ver qué necesitamos del punto de vista de insumos, pero en términos generales yo creo que sí. Acá tenemos un lactario donde la mamá se ex trae leche donde se almacena la leche, que pueden uti lizar por supuesto para la extracción segura de calostro, las condiciones están, más menos incómodas, pero están” (E2P12).
Sin embargo, también se plantean dificultades. En tre ellas, que no todos los hospitales el país poseen las mismas facilidades y recursos, y no siempre la disposi ción del personal es positiva en el conjunto del equipo. Algunas de las dificultades mencionadas son el acceso a la madre para la extracción precoz de calostro, ya que ésta puede encontrarse en una unidad de tratamiento intermedio, o unidad de cuidado intensivo. O bien el apego de algunos profesionales a la indicación de régi men cero en recién nacidos prematuros. Finalmente, se aduce la falta de información sobre el calostro y sus beneficios, en particular en establecimientos que aún no implementan esta praxis.
“Yo creo que existe la infraestructura, que existe el recurso humano. Hay que ver qué necesitamos del punto de vista de insumos, pero en términos generales yo creo que sí. Acá tenemos un lactario donde la mamá se ex trae leche donde se almacena la leche, que pueden uti lizar por supuesto para la extracción segura de calostro, las condiciones están, más menos incómodas, pero están” (E2P12).
Implementación de la praxis de administración precoz de calostro en prematuros, como política nacional
La mayoría de los entrevistados, principalmente los que se desempeñan en los dos hospitales que aplican la medida, afirma que la profilaxis de gotitas de calostro debería establecerse como una política a nivel nacio nal. Lo anterior por los beneficios observados en recién nacidos prematuros, y la posibilidad de implementación de bajo costo. Algunos profesionales afirman que esta práctica ya es efectuada en algunas ciudades del país. Si en otras ciudades no se ha efectuado, se piensa que podría deberse a la falta de información.
“Tiene un costo en cuanto a recursos que es muy bajo. El efecto salud que tiene sobre el paciente, la enterocolitis necrotizante, comparando el efecto-costo, es muy amplia la ventaja” (E7P9).
Algunos, sin embargo, en particular participantes del hospital en el cual no se aplica la medida, creen que no debiera aplicarse a escala nacional. Aun cuando su percepción general es positiva, opinan que primero debiesen desarrollarse investigaciones y evaluarse re sultados en centros centinela, con el fin de comprobar los beneficios en recién nacidos sometidos a este tra tamiento preventivo. A la vez, se debiese sensibilizar y capacitar al recurso humano para una implementación exitosa. En caso de realizarse, debiera contarse con una guía clínica nacional, y protocolos de aplicación pre coz.
“No sé si a nivel país todavía. Me parece bien que algunos centros la estén adoptando. Y quizás reunir casos y ver cómo les está yendo, los resultados preliminares. Y si se ven buenos resultados, copiar los buenos ejemplos y que se adopte a nivel país. Pero claro, a veces estos centros centinelas que son los que han adoptado esta práctica, sería bueno que reporten estos resultados y demostrar si funciona” (E10P7).
Discusión
En este estudio, los profesionales de salud entrevis tados tienen una percepción positiva de la administra ción precoz de calostro en recién nacidos prematuros, por sus propiedades inmunológicas, de estímulo trófi co, y por considerarse un método de bajo riesgo. Esta actitud positiva es coincidente con los resultados de investigaciones realizadas en diversos países9-24 y reco mendaciones de algunos servicios de neonatología en Chile42,43,44,45.
Dada la situación favorable descrita en centros hospitalarios de alta complejidad de otras regiones del país, surge la pregunta por la eventual generalización de esta medida. Del presente estudio, se desprenden algunas de las posibles respuestas. Los principales fac tores obstaculizadores se refieren a aspectos índole científico-clínico, institucional y organizacional.
Respecto al primero, varios participantes plantean que la evidencia científica es aún insuficiente, lo que refleja la discusión científica internacional. Acorde a ésta, hay estudios que favorecen la praxis de suministro enteral trófico con calostro de la madre de las primeras horas de vida, mientras otros discuten su utilidad o ni vel de evidencia para la prevención de morbimortalidad neonatal, y específicamente, de ECN10,11,14,16,17,26,27,28,29,30,31,32,33. Otra razón aducida por algunos participantes es el desconocimiento del conjunto de experiencias desarrolladas en Chile. Cabe señalar que, en la búsqueda de antecedentes para el diseño del presente estudio, no se encontraron publicaciones con los resultados de las experiencias en curso en el país.
En cuanto a la segunda limitante, de índole institu cional, se plantea la inexistencia de una política minis terial de alcance nacional, con su respectiva guía clínica y protocolo dirigido específicamente a la administra ción enteral precoz de calostro materno de las prime ras horas como medida profiláctica. También se teme a los eventuales riesgos asociados a la aplicación de esta medida, y las limitantes de un contexto de arraigo pro fesional a la indicación de régimen cero en los recién nacidos prematuros extremos.
En el plano organizacional, el problema central planteado por los participantes del estudio es la insufi ciente dotación de personal. En un contexto de sobre carga laboral, la aplicación de nuevas técnicas, cambio de hábitos y nuevas formas de organización del traba jo, podría verse enfrentada a cierta pasividad o resis tencia entre los profesionales de salud. Por tanto, sería fundamental la sensibilización e información al equipo profesional. A la vez, es necesaria la coordinación entre los servicios de maternidad y neonatología. Otra difi cultad es que no todos los establecimientos con unidades de cuidados intensivos neonatológicos cuentan con los mismos recursos, y aun cuando la medida no sería de alto costo, sí tendría que disponer de algunos recursos de implementación. La objetivación mediante estudio de la relación costo-beneficio que implicaría la implementación de esta práctica, podría ser un aporte al debate de una eventual política nacional.
A modo de síntesis de los antecedentes revisados y los resultados del presente estudio, se plantea la per tinencia y oportunidad de abordar y discutir el tema en un futuro próximo. Los resultados permiten supo ner la existencia de un terreno subjetivo fértil para la ampliación de esta práctica a escala regional, y even tualmente nacional, en el caso de que, en un futuro, se adopte como política nacional. Sin embargo, es nece sario catastrar y difundir las experiencias existentes, y discutir el tema en eventos de la comunidad científica. Así como también desarrollar estudios tanto retros pectivos de resultado y proceso de estas experiencias, como estudios prospectivos, acerca de la seguridad e impacto de la medida.
La limitación central del presente trabajo es la muestra restringida a una sola región (Valparaíso). En un futuro estudio, de mayor cobertura, sería también importante la participación en la muestra de personal de nivel directivo de los establecimientos, no incluidos en este trabajo.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
