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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.3 Santiago jun. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i3.1714 

ARTÍCULO ESPECIAL

A propósito de la epidemia meningocóccica chilena (1941-1942): El niño con shock séptico hace 80 años desde la perspectiva médica y social

About the Chilean meningococcal epidemic (1941-1942): The children with septic shock 80 years ago from a medical and social perspective

Alejandro Donoso F.1 

Daniela Arriagada S.1 

1 Unidad de Paciente Crítico Pediátrico. Hospital Clínico Metropolitano La Florida. Santiago. Chile.

Resumen:

En nuestro país, la enfermedad meningocóccica presenta una baja endemia y alta letalidad, con exis tencia de brotes epidémicos, algunos de ellos de carácter histórico, como el acaecido durante la pri mera mitad del siglo pasado. La acción de un grupo de médicos, pioneros en los aspectos clínicos, de investigación y docencia, junto al personal de salud que constituía su equipo, inmersos en una política pública sanitaria exitosa, permitieron consolidar el cuidado necesario del niño enfermo de esta grave patología, como también de muchas otras, posibilitando así el desarrollo de una propuesta estructurada y científica a la luz del conocimiento disponible en aquella época. Por ello, luego de 80 años, es importante revisar los diversos aspectos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos, además del contexto hospitalario y social de esta exitosa historia del sistema de salud público chileno.

Palabras clave: Enfermedad meningocóccica; shock séptico; pediatras; historia pediatría; epidemia

Abstract:

In our country, meningococcal disease has a low endemic and high lethality, with epidemic out breaks; some of them of historical character, like the one happened during the first half of the last century. The action of a group of doctors, pioneers in clinical, research and teaching aspects, together with the health personnel that constituted their team, immersed in a successful public health policy, allowed to consolidate the necessary care of the sick child of this serious pathology, as well as many others, thus enabling the development of a structured and scientific proposal, in the light of the knowledge available at that time. Therefore, after 80 years, it is important to review the various clini cal, pathophysiological and therapeutic aspects, in addition to the hospital and social context, of this successful history of the Chilean public health system.

Keywords: Meningococcal disease; septic shock; pediatricians; pediatric history; epidemic

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Diversas epidemias ocurrieron en Chile en el siglo XX constituyén dose en un gran desafío para los pediatras y el equipo sanitario na cional. Una de las más relevantes fue la epidemia de la enfermedad meningocóccica.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Permite conocer el enfoque terapéutico realizado, apreciándose como diversas medidas fueron exitosas en lograr su objetivo. Esta crisis sanitaria originó el crecimiento y desarrollo del sistema de salud chileno, lo que cobra valiosa importancia en el escenario actual.

“En recuerdo del Dr. Enrique Fanta Núñez (1925-2019)

quien fue uno de los que continuó con esta historia....”

Introducción

Desde hace un siglo, datan en nuestro país las pri meras referencias sobre enfermedades, probablemen te, ocasionadas por Neisseria meningitidis; siendo en aquel tiempo reportado por el Dr. Cuevas, en la So ciedad Médica de Valparaíso, como meningitis cere bro espinal epidémica. Posteriormente, en 1923 el Dr. Casasbella comunicó el primer caso confirmado bacteriológicamente1.

En Chile, la epidemia de meningitis meningocóccica, la cual reportó 5.885 casos, con una letalidad del 16% y cuya máxima intensidad fue el segundo semes tre de 19422, motivó al Dr. J. Menenghello (1911-2009) y sus colaboradores a detallar, en forma muy precisa y rigurosa, los primeros casos clínicos de shock séptico (Sepsis meningocócica fulminante, Púrpura fulminante, Síndrome de Waterhouse-Friderichsen)3. Es destacable como los autores de la época (Figura 1) planteaban oportunos comentarios e interesantes hipótesis, ade más de contundentes conclusiones, en relación a la evolución clínica, hallazgos de laboratorio y diversos aspectos de la terapia, los que aún podrían considerar se vigentes3,4.

Figura 1 Diez médicos chilenos de relevancia para la consolidación de la pediatría nacional durante primera mitad del siglo XX. A. Dr. Adalberto steeger (1903-1973); B. Dr. Aníbal Ariztía (1894-1986); C. Dr. Julio Meneghello (1911-2009); D. Dr. Luís calvo Mackenna (1872-1937); E. Dr. Eu genio cienfuegos (1885-1956); F. Dr. salvador Allende (1908-1973); G. Dr. Eduardo cruz-coke (1899-1974); H. Dr. Héctor croxatto (1908-2010); I. Dr. Julio schwarzenberg (1891-1974); J. Dr. Arturo scroogie (1894-1970). 

En la actualidad, esta patología presentan una me nor morbilidad residual, gracias a un exitoso trabajo social-sanitario de carácter histórico, y específicamen te, por el uso de sistemas de alerta precoz, medidas básicas de soporte vital y antibioticoterapia eficaz5,6. Parece interesante revisar desde una perspectiva tem poral, teniendo en consideración el contexto científico y social de aquella época, el aspecto clínico con énfasis en la modalidad terapéutica empleada, para la cual ya han transcurrido ochenta años.

Caso clínico ilustrativo

Retroceda 80 años... Imagine un hospital nacional, a fines de invierno, al que ingresa un paciente con la siguiente historia:

“Niño de 3 años, que enferma bruscamente en la ma ñana con fiebre, anorexia rebelde y decaimiento; ocho horas después presenta vómitos pertinaces y dos horas más tarde se comprueba un punteado hemorrágico en la piel, que va aumentando en número y extensión y el cual se extiende como “aceite sobre la piel”, junto con un progresivo agravamiento del estado general hasta llegar a la inconsciencia. El colapso vasomotor aumenta con cianosis, enfriamiento, pulso imperceptible y episodio de asfigmia1. A su ingreso se comprueba un niño en estado grave: púrpura intenso (Figura 2), petequias de la mucosa bucal, aspecto marmóreo de la piel, pulso imperceptible, extremidades frías y cianóticas, fiebre de 39 grados. Ker nig esbozado, otros signos meníngeos no se encuentra, raya de Trosseau positiva2. Signo de Goppert3 presente”. Se decide efectuar punción lumbar. (Basado en H. Pumarino y V. Grossi 1942; J. Meneghello y cols, 1944. Rev. Chil Pediatr)1,3.

Figura 2 Meningococcemia. lesiones purpúricas y equimóticas en pie y tobillo. Archivo Personal Fotográfico Dr. Ale jandro Donoso. 

¿Qué se señalaba referente a la monitorización de los signos vitales?

En los casos revisados, habitualmente, no se men ciona la medición de la frecuencia cardíaca ni respiratoria1,3,7, sino que más bien, ocasionalmente, se descri be en forma cualitativa y detallada el pulso. Asimismo, no se señalaba en los registros clínicos la medición de la presión arterial, a pesar que el esfigmomanómetro de mercurio fue creado en 1896 por Scipione Riva-Rocci (quién era internista y pediatra) (Figura 3)8. El médico ruso Nikoloai Korotkoff (Figura 3) ideó la medición auscultatoria, siendo este un método más preciso9.

Figura 3 Ocho eminentes médicos y científicos del siglo XIX y XX en la historia de la medicina. A. Dr. Rupert Waterhouse (1873-1958); B. Dr. scipione Riva-Rocci (1863-1937); C. Dr. Nikoloai Korotkoff (1874-1920); D. Dr. Heinrich Quincke (1842-1922); E. Adolf Windaus (1876-1959); F. Alexander Fleming (1881-1955); G. Henrik Dam (1895-1976); H. Albert szent-Györgyi (1893-1986); I. Gerhard Domagk (1895-1964). 

Tampoco se comenta sobre si se hubiera objetivado la diuresis, aunque en la mayoría de las oportunidades si se disponía de un examen de orina, como se comenta en los diversos reportes1,3,7.

¿Cuáles eran los exámenes realizados?

Aunque no corresponde enjuiciar los hechos del pasado con la información y conocimiento disponible en la actualidad, se puede apreciar que, generalmen te, se realizaba raquicentesis, inclusive en pacientes en quienes estaría absolutamente contraindicada: “Des pués de la punción lumbar, la enferma se tranquiliza. A las pocas horas está sin pulso... y con psiquis totalmente abolida”7. En este caso, la autopsia reveló leptomenin gitis purulenta con marcado aplanamiento de las cir cunvoluciones cerebrales7.

En aquella época los niños tenían dos punciones lumbares como mínimo (diagnóstica y control) e, incluso, en un 10% de ellos se efectuaba una terce ra, siempre que la segunda muestra estuviese alterada10. No obstante, ya se recomendaba abandonar la segunda punción (en un paciente con mejoría clínica) dado que las características del líquido cefalorraquí deo (LCR) eran frecuentemente anormales, siendo entonces una práctica inútil que debiese ser “proscri ta universalmente”10,11. La positividad del cultivo del LCR solo alcanzaba al 50%, lo cual se atribuía a una técnica deficiente, como consecuencia de la demora entre la toma de la muestra y la siembra en aquellos pacientes que se hospitalizaban fuera de la horas de funcionamiento del laboratorio11; empero, durante el mismo año, la técnica se perfeccionó, realizando la siembra directa de la aguja de punción al medio de cultivo, aumentando el porcentaje de positividad por sobre el 80%10,11.

La factibilidad de la punción lumbar, en la práctica clínica, había sido establecida en 1893 por el médico alemán Heinrich Quincke (1842-1922) (Figura 3)12 tanto para fines diagnósticos como terapéuticos, per mitiendo esto último pavimentar el camino para la seroterapia intratecal a usarse en las próximas décadas.

El hemograma no era un examen realizado en to dos los pacientes, sin embargo, en los casos analizados este no mostraba ninguna característica particular, siendo el hallazgo más frecuente la anemia. No se re porta el nadir leucocitario en las principales casuísticas de la época3.

Sobre los signos de shock séptico y su fisiopatología

Se mencionaba que el compromiso vasomotor y el colapso cardiovascular guardaban una estrecha re lación con los síntomas “septicémicos” más que con los meníngeos11. Se reconocían como signos de “shock septicémico”: la alteración extrema de la temperatura corporal, inconciencia, polipnea superficial y la exten sión del púrpura.

En cuanto a su fisiopatología, se postulaba con un rol relevante al aumento de los niveles sanguíneos de histamina (descubierta en 1907 por Windaus (Figura 3) y Vogt, al sintetizarla a partir del ácido imidazol propiónico. Aunque se desconocía su existencia de forma natural, en 1910 se identificó su producción por el hongo cornezuelo del centeno)13, resultado del proce so inflamatorio infeccioso y de la que ya se conocía su efecto vasodepresor. De este modo, se atribuyó que las lesiones suprarrenales presentes en los pacientes con infecciones graves eran por la acción de los “venenos histamínicos”. Se afirmaba que su origen provenía de las toxinas bacterianas que sensibilizaban al organismo, causando un incremento de la producción de histamina como también inhibición de la capacidad enzimática de la histaminasa, resultando en lo que se conocía como “shock histamínico”. Este shock producía, por su acción inhibidora de la función cortico-suprarrenal, un grave desequilibrio electrolítico con la consiguiente reducción del volumen sanguíneo y, con la posibilidad de una mayor permeabilidad capilar14.

¿Cuál era el tratamiento empleado en esa época?

Pacientes, como los previamente comentados, eran tratados de la siguiente manera: respecto a la hidratación esta se realizaba con “suero fisiológico o glucosado, según las necesidades”. Además, se propo nía la abundante administración de líquidos durante todo el día (agua de linaza4, agua bicarbonatada), lo que tenía como objetivo disminuir el peligro de las complicaciones renales por el uso de sulfamidados (vide infra).

Luego, “Se inyecta un gramo y medio de sulfapiridina (Dagenan® Specia) en la vena y tónicos cardiovascu lares”. Esto se explica ya que, a pesar que la penicilina había sido descubierta por A. Fleming (1881-1955) (Fi gura 3) en 1928, no fue hasta mediados de la década del 40 en que su uso se extendió significativamente15.

Igualmente, “Con el objeto de combatir el colapso periférico hemos usado coramina5, hormona cortical, ex tracto supra-renal, sin lograr el menor resultado”3.

Según lo comunicado por los doctores J. Schwar zenberg y J. Herrera, en alusión a 76 casos de pacientes hospitalizados durante la epidemia, con edades entre 2 meses y 12 años, el derivado de sulfamidados más usado era la sulfadiazina11. Esta se empleaba por vía oral; salvo que la existencia de vómitos, compromiso de conciencia o el trismo hiciese necesario usar la vía parenteral. La duración total del tratamiento variaba entre 5 a 15 días. En dicha casuística, la letalidad fue de 5,2%, todas calificadas como forma clínica fulminante (“la que mata al enfermo antes que se haya producido una supuración meníngea u otra localización”) y con una hospitalización de “pocas horas”.

Como se aprecia el gran grupo de antimicrobianos disponibles en esa década eran “las sulfas”. La primera “sulfa” de importancia clínica fue el Prontosil (sulfamidocrisoidina) (Figura 4), sintetizada en Alemania por Gerhard Domagk (1935) (Figura 3), solo siete años antes de los reportes aquí revisados. Prontosil era un coloran te industrial para lanas y cueros. Cabe señalar que por aquel tiempo existía la creencia de una relación entre la capacidad de teñir y la acción bactericida del fármaco16. Luego de comprobar su éxito, se dispuso de muchas sulfonamidas. La mayoría tenían buena absorción por vía enteral, mientras que su administración parenteral era difícil dado su carácter altamente alcalino17.

Figura 4 primera "sulfa" prontosil®. A. Tubo de tabletas de prontosil®; B. Caja de ampollas de Prontosil®. Museo de Ciencias, Londres. 

Es destacable que, ya en ese periodo, se efectuara la medición de la concentración en sangre y LCR del sulfonamido empleado. No obstante, este análisis era de poca trascendencia clínica, pues el resultado tera péutico era igualmente satisfactorio, independiente de la concentración sanguínea lograda, la que habitual mente era muy baja11,18.

Actualmente, el impacto de la terapia antibióti ca precoz en el paciente séptico posee una evidencia contundente19,20,21,22. Sin embargo, durante la epidemia, el Dr. Pizzi2 comentaba que como medida destinada a disminuir la demora en el inicio de la terapia antibió tica el médico acudía al domicilio del paciente, para lo cual previamente se le había proporcionado transporte (automóvil) y un maletín, el cual entre otros insumos y fármacos contenía “sulfas” destinadas a usarse ante “la menor sospecha”.

En relación al uso de antitérmicos, estos se em pleaban cuando “las circunstancias así lo exigían” y en lo tocante a la fiebre, se señalaba: “La fiebre es un esfuer zo que hace la naturaleza para destruir los venenos y de sechos, y de aquí que a veces se les permita a los fuegos vi tales que ardan con fuerza; pero, a fin de que la fiebre no lo consuma todo, la naturaleza ofrece una compensación quitando el apetito, de modo que no se añada más com bustible; aumentando la sed para ayudar a extinguir los fuegos...” “Es evidente, por lo tanto, que la fiebre es una protección contra la infección”23.

Para las manifestaciones purpúricas y/o hemorrá gicas se recomendaba el uso de vitamina K (descubier ta por el bioquímico danés Henrik Dam (Figura 3) en 1929 al estudiar el efecto de la dieta hipograsa en po llitos recién nacidos). Esta fue sintetizada, por primera vez en Chile, por los doctores Eduardo Cruz-Coke y Héctor y Arnaldo Croxatto en el año 1939 en los labo ratorios del Instituto Médico Técnico Sanitas24. Este se había creado, en una casona del barrio Brasil, en 1920 por el impulso de un destacado grupo de médicos pro fesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, quienes guiados por un objetivo de bien públi co y sin fines de lucro, buscaban una mayor eficiencia médica.

Dentro de otras opciones terapéuticas también se proponía el uso de veneno de cobra, el que solo se menciona someramente. No obstante, la actividad protrombótica como también fibrinolítica (hemorraginas) del veneno de serpientes es conocida25.

De igual modo, se planteaba el uso de vitamina C por vía intravenosa (100-200 mg/día) en búsqueda de un efecto antiinfeccioso y antitóxico, además de permitir una mejor tolerancia a la ingesta de los sulfamidados1. La vitamina C fue aislada por el médico, fisiólogo y bioquímico húngaro Albert Szent-Györgyi (Figura 3), quién identificó sus efectos biológicos (áci do hexurónico) desde el pimentón verde (1930). Por sus investigaciones y descubrimientos sobre el ácido ascórbico fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina en 1937.

La seroterapia, mediante el uso del suero anti- meningocócico (Instituto Bacteriológico de Chile), era recomendada diariamente, ya fuera por vía endoveno sa, intraperitoneal o endolumbar, hasta que los signos tóxicos y hemorragias cesaran18. Sin embargo, no dio resultado, cediendo su paso a las “drogas químicas”26.

En esos años se utilizaba la “estimuloterapia” para el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, la cual consistía en una pequeña transfusión sanguínea o inyección intramuscular de sangre27. Su indicación estaba basada en la gravedad de la sintomatología y el esquema de administración propuesto era “día por me dio” al inicio de la enfermedad y posteriormente con intervalos mayores, hasta la mejoría del paciente o la presencia de policitemia en el hemograma.

La sangre provenía del propio paciente o un pa riente “muy cercano”. En ocasiones, se asociaba con lactoterapia materna intramuscular. Dada la habitual dificultad de disponer de una adecuada vía venosa para transfundir al niño con “colapso circulatorio periférico” se recomendaba el uso previo de un baño caliente, ya fuera local o general28. La dosis variaba entre 5-10 ml/ kg de peso según la edad, y además el procedimiento mismo de la transfusión debía de ser “lento” (< 5 ml/ min), por el riesgo de sobrecarga brusca para el trabajo cardíaco.

Cabe recordar que fue el Dr. A. Scroggie quien, en 1921, realizó la primera transfusión de sangre median te hemoterapia intramuscular en un niño distrófico con el fin de “levantar la inmunidad”28. Luego de cua tro años, se comenzaron a efectuar transfusiones in travenosas en lactantes, sin determinación previa del grupo sanguíneo (pues estos eran incapaces de formar aglutininas específicas), inyectándose a presión en el seno superior, vía transfontanelar. Los resultados fue ron malos y se abandonó esta modalidad. Recién en 1935, tres internos de medicina propusieron modificar la técnica y utilizar las vías venosas periféricas de las extremidades28.

En aquella se comentaba que la acción terapéutica de la transfusión era mecánica (incremento del volu men de sangre circulante), y, concomitantemente, se reconocía la importancia de los hematíes en el inter cambio respiratorio, los elementos de la coagulación para la hemostasia, en el aporte de elementos nutriti vos (acción trófica) como también en la función inmunitaria28.

En la sección de actualidad de la Revista Chilena de Pediatría de 1950, en relación a las indicaciones de transfusiones sanguíneas29, se preconizaba el uso ra cional de las mismas. Además, se mencionaba la escasa utilidad de la transfusión de leucocitos en el niño con sepsis o del pobre beneficio de los factores inmunizan tes en el plasma transfundido. Finalmente, se señalaba el incremento de la mortalidad observada al transfun dir un paciente sin, previamente, corregir su hidratación. Esto debía anteceder al procedimiento 12 a 24 horas.

En la (Tabla 1) se resumen las principales opciones terapéuticas ocupadas.

Tabla 1 Opciones terapéuticas utilizadas en el tratamiento del niño con púrpura fulminante meningocóccico durante la epidemia de 1941-1942. 

¿Cuál era la evaluación nutricional?

Los Dres. J. Schwarzenberg y J. Herrera relataban que sus pacientes presentaban un pésimo estado nutri tivo, originado por una prolongada alimentación de ficiente y condiciones de higiene desastrosas11. Como respaldo a esta aseveración, durante los años de la epi demia, se señalaba que el niño proletario, “siempre se encuentra en un estado de hambre relativa”30.

En las clases populares, al terminar el periodo de la lactancia materna, esta se sustituía por una dieta exclu sivamente farinácea, como lo era la harina tostada de trigo, la que es carente de algunos aminoácidos esen ciales (lisina y triptófano), generando un grave daño nutricional31. Además, los niños no comían carne ni huevos (“artículos de lujo, solo al alcance de la gente adinerada”), como tampoco mantequilla, verduras y frutas. En suma, producto de las frecuentes infecciones enterocolíticas estivales, se producía una restricción crónica de alimentación láctea y sus derivados, la que podía durar hasta seis meses30.

En Chile, según el único censo del año 1936, la can tidad de leche para todo el país, alcanzó a 2.277,682 hectolitros, lo que representa 50.53 litros por habitante al año; sin embargo, al desglosar la leche destinada a la fabricación de mantequilla y queso, la cantidad de le che producida (fresca o industrial) alcanzaba solo a 73 93 ml/día/habitante, constituyéndose en un alimento gravemente deficitario; más aún, considerando que la recomendación del Comité de la Liga de las Naciones era la ingesta de ½ litro de leche al día en el menor de quince años30,32. Asimismo, la práctica de la alimenta ción natural era muy baja, lo que quedó plasmado en una encuesta del Seguro Obrero en la que se concluía que esta solo alcanzaba a un 30% más allá de los tres meses de edad y solo un 7% continuaba la lactancia por más de cinco meses32.

¿Cómo era un Servicio de Pediatría?

Esto se puede advertir en lo referido por el profesor Arturo Baeza Goñi sobre los resultados obtenidos bajo su dirección del Servicio de lactantes del Hospital Ma nuel Arriarán (Figura 5) durante los años 1942 y 194333. La cifra de mortalidad global era cercana a 25% y, de esta, 40% ocurría antes de 48 horas de ingresado33.

Figura 5 Hospital Manuel Arriarán. Vista del jardín y fachada interior de la casa principal de la familia Matte ubicada en calle santa Rosa 1234. Este edificio fue destinado provisoriamente como el hospital mencionado (Proyecto patrimonio sociedad chilena de pediatría. Autorizado por Dr. Nelson Vargas). 

Al momento de su admisión, los niños se clasifi caban en tres grupos (I, II, III), basado en un sistema “empírico e impresionista”, que se realizaba con crite rio clínico. El grupo I correspondía a niños con una adecuada nutrición, quienes desarrollaban morbilidad aguda. Si este niño fallecía, significaba una “falla evi dente del servicio que lo ha atendido”. El niño del grupo III (60% del total) presentaba condiciones nutritivas deficientes de larga data, con varios días de enfermedad mal atendida en su casa, y cuya afección era muchas veces incurable, falleciendo a las pocas horas o días de ser hospitalizado. Se señalaba que “sobre un niño de tan mala calidad, el servicio no puede ser responsable del fra caso casi seguro y si llegara a sanar, el éxito revelaría un verdadero record de atención”33.

También, es interesante conocer los problemas suscitados por los niños con larga estadía hospitalaria, quienes eran abandonados por sus padres, y la dificultad para un pronto traslado a la Casa Nacional del Niño; además de las frecuentes infecciones intercu rrentes, las que motivaban la prolongación de su hos pitalización. Como solución se proponía el perfeccio namiento del sistema del Servicio de Atención Médica Domiciliaria, el cual ya estaba en marcha33.

Contexto sociosanitario a inicios del siglo XX

La cuestión social (18 8 0-19 2 0)34,35 originó, entre otros aspectos, una mirada crítica sobre la preocupante situación materno-infantil en nuestro país, en especial en lo concerniente a su mortalidad. Se debe tener en cuenta, que hasta inicios del siglo XX, la salud pública estaba fundamentada en instituciones que se sostenían gracias a la caridad cristiana36.

Ante esto, el esfuerzo político-sanitario transversal de las autoridades de la época, se orientó a la reducción de los elevados índices de morbimortalidad de la po blación. Así, las prácticas utilizadas para el control de la natalidad (aborto) y anticoncepción, como también el abandono y trabajo infantil, las malas condiciones sanitarias y de salud de los sectores populares, llama ron la atención de médicos e intelectuales, entendién dose como las reales causas que impedían el desarrollo social y económico del país. Así, se estimularon ideas higienistas, que debían de ser asumidas por las institu ciones estatales. Se promovió la enseñanza obligatoria de higiene en colegios fiscales, la vacunación obligato ria y el primer código sanitario (1918).

En la década siguiente, el Dr. Luis Calvo Mackenna publicó su histórica encuesta sobre mortalidad infantil (1930), mostrando una cifra de 231 por 1.000 nacidos vivos37. A raíz de esto, enfatizó en forma lúci da, la atención prenatal y el papel de la matrona en el equipo de salud31 siendo estas ideas refrendadas por el Dr. Víctor Grossi. Simultáneamente, el Dr. Eduardo Cruz-Coke creó la primera institución preocupada de la nutrición infantil, reconociendo así a la desnu trición como una condicionante trascendente de la mortalidad infantil.

El ministro de Salubridad del gobierno del presi dente Pedro Aguirre Cerda (1938-1941), el Dr. Salvador Allende, publicó en 1939 el libro “La realidad mé dico-social chilena”38, donde representaba la mirada sa nitaria que se aplicaría en esos años. Esta se fundamen taba en un certero diagnóstico de las causas estructura les que ocasionaban la elevada mortalidad infantil. No obstante, como señala Rojas36, el Dr. Allende también identificó factores culturales. A modo de ejemplo, el 28% de los niños nacidos vivos eran ilegítimos y cuan do se analizó el grupo de mortinatos, la presencia de esta condición ascendía al 48%39.

Factores externos, como el terremoto de Chillán (1939), tuvieron un impacto evidente en las políticas sanitarias de los años siguientes. Básicamente, se evi denció la necesidad de unificar los servicios de salud, dispersos hasta la fecha, lo que a largo plazo dio origen al Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952, institu ción señera en el fomento y la protección de la salud materno-infantil40,41.

Conclusiones

Como se aprecia, el tratamiento del niño con shock séptico meningocóccico ha presentado cambios nota bles. Empero, algunos aspectos clínicos y principios terapéuticos conservan vigencia. Varios de ellos fueron descritos brillantemente, enunciados en comentarios exquisitos y consolidados en conductas exitosas, lide radas por un grupo de profesionales sanitarios. Esta patología, como muchas otras, es una de las beneficia das por la gran historia del sistema de salud público chileno, labor efectuada por equipos de salud ejempla res y que cabe destacar y recordar.

Los autores agradecen al pediatra Dr. Nelson Var gas C., quien autorizó el uso de algunas de las fotogra fías del Proyecto Patrimonio de la Sociedad Chilena de Pediatría.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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1 Desaparición transitoria del pulso.

2Raya meníngea o raya de Trousseau: línea eritematosa persistente trazada sobre la piel con la uña.

3Midriasis de rápida instauración que se produce en los casos de meningitis epidémica cerebroespinal al estimular suavemente la piel.

4Linum usitatissimum.

5Niquetamida, analéptico respiratorio y vasomotor.

Recibido: 31 de Enero de 2020; Aprobado: 29 de Marzo de 2020

*Correspondencia: Alejandro Donoso F. E-mail: adonosofuentes@gmail.com.

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