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¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?
Sabemos que el bullying es un fenómeno altamente prevalente en población adolescente, y se ha asociado a intentos suicidas en esta población.
¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?
El bullying es un factor de riesgo para ideación suicida en población cursando un episodio depresivo, y se asociaría directamente a idea ción suicida en ciertos subgrupos. Se pone además de manifiesto la falta de estudios al respecto en Latinoamerica.
Introducción
En los últimos dos años, la posible relación entre acoso escolar o bullying y suicidio infantil y adolescente se ha hecho de dominio masivo a través de una amplia cobertura mediática de gravísimos sucesos en nuestro país1,2. El bullying puede definirse como la exposición repetida en el tiempo a acciones negativas perpetradas por uno o más estudiantes, con los cuales se tiene una desventaja en términos de poder o fuerza3, manifesta do de diferentes maneras en los ámbitos físicos, relacionales y verbales4. Del mismo modo, el cyberbullying presenta similares características que el bullying tradicional, con la diferencia de ser ejercido a través de un medio tecnológico. Por lo tanto, al analizar la asimetría de poder presente en el bullying, hay que considerar factores como diferencias en el manejo de tecnología y el anonimato del agresor3.
Según cifras de la Encuesta Nacional de Violencia en el Ámbito Escolar del año 2014, el 23,1% de los es tudiantes entre 7° Básico y 4° Medio declaran haber sido víctimas de agresiones verbales frecuentes, y el 20.2% declara haber sido víctimas de agresiones físi cas frecuentes, cifras significativamente mayores que las obtenidas en las versiones previas de la encuesta5. Por otra parte, Chile cuenta con una tasa de suicidio de 10,7 personas por 100.000 habitantes entre los años 2014-20166. Esta cifra se ha ido incrementando, siendo Chile el país con el segundo aumento más importante en la tasa de suicidio entre los años 1990-2013 (después de Corea)7, duplicando la tasa de mortalidad juvenil por suicidio del resto de Latinoamérica y el Caribe8.
De esta forma, se hace urgente y prioritario avan zar en la comprensión de la relación entre ambos fe nómenos, i.e. bullying y suicidio. Este artículo tiene como objetivo revisar la literatura, tanto a nivel nacio nal como internacional, que objetive la relación entre bullying, depresión y la conducta suicida en población pediátrica. Se espera aportar a la comprensión de la re lación entre estos factores, además de explorar el grado de conocimientos de este fenómeno en Latinoamérica y nuestro país.
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en diciembre 2018, con los términos MeSH “bullying” “depression” y “suicide” (y sus equivalentes en español: acoso esco lar, depresión, suicidio), en las bases de datos PubMed, LILACS y SciELO; se obtuvieron 64, 8 y 1 resultados respectivamente. De un total de 73 resultados, y lue go de lectura de títulos y abstracts, se seleccionaron 18 artículos que cumplían los objetivos de la revisión, es tando uno de ellos duplicado en las tres bases de datos. Se incluyeron trabajos en idioma español e inglés, y no se consideró límites en año de publicación de los artí culos incluidos. No se incluyeron estudios de revisión sistemática.
Resultados
Se seleccionaron 18 artículos originales que cum plen con los criterios de búsqueda: 12 corresponden a muestras de Norteamérica, 2 de Europa, 2 de Asia, 1 de Oceanía y 1 de Sudamérica. No se encontraron artícu los de Chile. Los artículos, muestras, diseño de estudio e instrumentos utilizados se resumen en la (Tabla 1).
Tabla 1 detalle de origen y tamaño de muestra, diseño de estudio e instrumentos utilizados en cada estudio.
Relación entre bullying y depresión
En 8 artículos se analizan relaciones estadísticas en tre bullying y depresión, 4 de ellos son estudios trans versales y 4 son longitudinales. Se estableció en ellos relación estadística entre exposición a bullying y sínto mas depresivos en población pediátrica.
Estudios transversales
Ford y cols.9 mediante regresión lineal ajustada por confundentes determinaron una relación significativa entre bullying y síntomas depresivos en adolescentes, presentando el bullying físico un Β = 1,6 , bullying relacional-verbal Β = 4,2 y ambas formas un Β = 5,1. Según el rol de participación en bullying se determinó que, respecto de los no involucrados, tanto las víctimas, como los agresores y los agresores-victimas aumentan sus puntajes en las escalas de depresión.
Lereya y cols.10 en dos cohortes de niños realizaron una comparación mediante análisis de regresión logís tica binaria entre dos grupos, uno expuesto y otro no expuesto a bullying, determinando en ambas cohortes que el grupo expuesto presentó más riesgo de depre sión (ALSPAC: OR = 2,3, p < 0,001; GSMS: OR = 5,8, p < 0,001).
Lardier y cols.11 identificaron una correlación di recta entre experiencia de bullying y depresión tan to para hombres como para mujeres (OR = 0,276 y OR = 0,237, ambos p < 0,001). Sin embargo, al aplicar modelo de mediación múltiple, este efecto persistió solo en mujeres (b = 0,124, p < 0,01).
En un grupo de adolescentes hospitalizados en salud mental, Jones y cols.12 demostraron mediante análisis de correlación bi-variada que el ser víctima de bullying se correlaciona con depresión (r = 0,36, p < 0,001).
Estudios longitudinales
Kerr y cols.13 en una cohorte de niños, no observa ron que el hecho de estar involucrado en experiencias de bullying sea predictor de síntomas depresivos poste riores luego de ajustar por factores confundentes.
Klomek y cols.14 determinaron la presencia o au sencia de riesgo psiquiátrico en un grupo de adolescen tes, riesgo determinado por la evaluación de niveles de suicidalidad, depresión o uso de sustancias. Además, en ambos grupos determinaron el involucramiento o no en conductas de bullying (ya sea como perpetrador, víctima o ambos). En ambos grupos (con y sin riesgo psiquiátrico) los involucrados en bullying presentaron promedios significativamente mayores en depresión (t = 5,59, p < 0,001). En el seguimiento a 4 años, los estudiantes victimas de bullying reportaban mayor ideación suicida que los perpetradores de bullying (t = 2,51, p < 0,05).
Le y cols.15 describieron que los adolescentes involu crados en bullying, ya sea como víctima o perpetrador- víctima, presentan más síntomas depresivos respecto a los no involucrados. Al aplicar análisis multivariado determinaron que quienes presentan altos niveles de victimización son más propensos a presentar síntomas depresivos (Β = 6,6, p < 0,001), junto también a quie nes siendo perpetradores-víctimas mantienen un alto nivel de agresión hacia otros (Β = 6,1 y Β = 6,0 respec tivamente, ambos p < 0,001).
En un grupo de adolescentes suicidas hospitaliza dos, King y cols.16 evaluaron diferencias entre los per petradores de bullying versus los no perpetradores, y determinaron que al inicio del estudio no presentan diferencia significativa en el puntaje de depresión (63,6 vs 60,7, p = 0,12), y en el seguimiento a 12 meses, el descenso en los puntajes no varía significativamente.
b) Relación entre bullying y suicidio
En 14 artículos originales se estudió la relación en tre bullying y suicidio (ya sea ideación, intento o am bos). Ocho estudios son estudios transversales y 6 son longitudinales, estableciendo en la mayoría de ellos re lación entre exposición a bullying y riesgo suicida.
Estudios transversales
En los estudios transversales se observaron resul tados son variados. En relación con ser víctima de bu llying e ideación suicida todos los estudios encontraron algún grado de asociación, que varía entre OR = 1,8217 y OR = 3,49. Un estudio de Hong y cols.18 encontró una asociación entre ser víctima de bullying e ideación sui cida (OR = 2.74, p < 0,001) y tras ajustar por depresión se observó que esta asociación persiste, pero en menor grado (OR = 1,49, p = 0,018).
Respecto a la incidencia de intentos de suicidio y su relación con haber sido víctima de bullying hay in formación variada, e incluso contradictoria. Bauman y cols.19 concluyeron que, al ajustar por síntomas depre sivos, no habría una relación significativa entre haber sido partícipe de bullying e intentos de suicidio a futu ro. Por otro lado, Ford y cols.9 encontraron, mediante regresión de Poisson, una asociación entre haber sido víctima de bullying y presentar al menos un intento de suicidio durante la adolescencia (PRR = 2,3). Dicha asociación fue mayor en aquellos adolescentes que tie nen antecedentes de haber estado involucrados como víctimas y también como agresores (PRR = 2,7). Estos resultados son complementarios a los encontrados por el grupo de Meltzer y cols.20, quienes demostraron una asociación entre haber sido víctima de bullying e in tentos de suicidio en la adultez (OR = 2.35, p < 0,001).
Al analizar diferencias por sexo, Lardier y cols.11 observaron que en adolescentes el bullying produciría por sí solo un aumento de la probabilidad de ideación suicida, y que esto afectaría distintamente a hombres (7%) y a mujeres (9%). Sin embargo, mediante un análisis de regresión logística multivariada este efecto dejó de ser significativo al incluir otras variables de riesgo como depresión, conflicto familiar, síntomas ansiosos y uso de sustancias.
Estudios longitudinales
En estudios longitudinales se describe una clara asociación entre haber participado como víctima y perpetrador de bullying, y futura ideación e intentos suicidas. El grupo de Le y cols.15 encontró un aumento de ideación suicida tanto en víctimas, perpetradores y perpetrador-víctima. En los primeros 2 grupos el au mento de riesgo dependió del grado de involucramiento en bullying, mientras que el grupo de perpetradores- víctimas presentó un aumento de riesgo en todos los niveles de involucramiento. En el análisis multivariado se observó un riesgo máximo en el grupo de mujeres perpetradores-víctimas con involucramiento estable- alto (OR = 6,5, p < 0,001). Por otro lado, el grupo de Kerr y cols.13 estudió la relación entre la participación en bullying y riesgo de intentos de suicidio, encontran do una asociación significativa para el grupo de vícti mas-agresores (OR = 7,56, p < 0,01).
El grupo de King y cols.16 observó que a los 12 meses de seguimiento no hubo una asociación significativa entre la presencia de ideación suicida en adolescentes y haber estado involucrado en bullying. Sin embargo, el grupo de Klomek y cols.21 reportó que en adolescen tes con riesgo suicida previo, el antecedente de haber participado de bullying como perpetrador aumentó la presencia de ideación suicida en el seguimiento a dos años (media = 8,5 vs 13,9, p < 0,05).
Relación entre bullying y suicidio mediado por depresión
En 5 estudios transversales y 2 longitudinales se evaluó la relación entre bullying y suicidio mediado por depresión, encontrándose datos estadísticamente significativos para dicha mediación.
Estudios transversales
En el estudio transversal de Hong y cols.18, luego de confirmar una interacción significativa entre de presión y bullying, se demostró mediante modelos de regresión logística que los adolescentes con depresión presentaron mayor probabilidad de ideación suicida (OR = 6,27, p < 0,001).
Jones y cols.12 realizaron un análisis de correlación bi-variada en un grupo de adolescentes, encontrando que se correlaciona el ser víctima de bullying con idea ción suicida (r = 0,33, p < 0,001), mediado por el com ponente “autoestima negativa”. En el estudio de Meltzer y cols.20, tras realizar un análisis de mediación, se demostró que la asociación entre bullying en la infancia y suicidio en la adultez persiste significativamente tras controlar por depresión (t = 8,09, p < 0,001).
Por otro lado, el grupo de Lardier y cols.11 repor tó que el bullying no es un indicador significativo de ideación suicida, sugiriendo que otros factores son me diadores entre ambos. Se observó que en presencia de síntomas depresivos el bullying aumentó la probabili dad de riesgo suicida en un 52% en hombres y 37% en mujeres. En el desarrollo de ideación suicida a partir de experiencias de bullying, la depresión fue identifi cada como mediador sólo en mujeres. Resultados si milares a los de Espelague y cols.22 donde se estableció que escolares involucrados en bullying presentan ma yor riesgo de conducta e ideación suicida respecto a no involucradas, teniendo las niñas mayor riesgo, incluso después de corregir por depresión.
Estudios longitudinales
Klomek y cols.21 demostraron que adolescentes hospitalizados por intento suicida no involucrados en bullying tuvieron al inicio del estudio menores niveles de depresión comparado con el grupo involucrado como perpetrador y victima simultáneamente (me dia = 18,5 vs 24,8 respectivamente, p < 0,01), diferen cia que no se mantuvo en el seguimiento a 2 años.
El estudio longitudinal de Undheim y cols.23 evaluó síntomas depresivos e ideación suicida en dos tiempos distanciados por 1 año (T1 = 14 años y T2 = 15 años) en una población adolescente. Las víctimas y perpetra dores de bullying presentaron mayores puntajes en la escala de ideación suicida en T1 (media = 1,48 y 1,13, respectivamente) respecto de los no involucrados en bullying (media = 0,45). Los niveles de suicidio más altos sólo se mantienen en las víctimas en la evalua ción en T2 (media = 1,31 vs 0,59, p < 0,001). El análisis multivariado evidenció que predecían ideación sui cida factores como el haber sido víctima de bullying, presentar puntajes altos en MFQ (Mood and Feelings Questionnaire) y tener conducta agresiva. El análisis de interacción bidireccional mostró para ambos sexos un efecto significativo entre bullying en T1 y depresión en T2 (R2 = 36.2%, p < 0,001). El análisis multivaria do longitudinal mostró que haber sido víctima de bu llying en T1 (p < 0,001) y puntaje alto en el MFQ en T2 (p < 0,001) predecía ideación suicida en T2.
Respecto a población sudamericana, sólo se encon tró un estudio de Sandoval-Ato y cols.24, que incluyó 289 escolares de la ciudad de Piura, Perú. Por medio de análisis multivariado se identificó que incrementó el riesgo suicida tanto el presentar puntaje en tercio supe rior en la escala de evaluación de bullying (RPa = 1,83, p = 0,015) como el estar deprimido (RPa = 3,32, p < 0,001).
d) Relación entre bullying, cyberbullying, depresión y suicidio
Tres estudios transversales consideraron la forma cibernética del bullying, diferenciándola de su forma tradicional, encontrándose en ambas formas resulta dos similares en su relación con depresión y suicidio.
En Williams y cols.25 se determinó tras análisis bi-variado que el ser víctima de bullying verbal/so cial predijo síntomas depresivos tanto para hombres (OR = 0.079, p < 0,05) como para mujeres (OR = 0,25, p < 0,05), mientras que ser víctima de cyberbullying se asoció con síntomas depresivos (OR = 0,139, p < 0,05), ideación suicida (OR = 0,168 p < 0,001) e intentos sui cidas (OR = 0,091, p < 0,01) sólo en las mujeres.
El artículo de Bonanno y cols.26 determinó que, con excepción del perpetrar bullying físico, las formas de perpetración o victimización física, social, verbal y cibernética estuvieron correlacionadas significati vamente con depresión. Por modelos de regresión se observó que el antecedente de ser víctima de bullying social, verbal y cibernético tienen efecto significativo en síntomas depresivos, mientras que el ser víctima de bullying físico, no lo tiene. También se estableció que el perpetrar bullying verbal y cibernético tuvo impac to significativo en sintomatología depresiva, mientras que las formas física y social no.
El artículo de Bauman y cols.19 determinó que el ser víctima de bullying fue predictor de depresión tan to para hombres (Β = 0,20, p < 0,001) como mujeres (Β = 0,13, p < 0,01), mientras que ser víctima de cy berbullying fue predictor de depresión sólo en mujeres (Β = 0.24, p < 0,001). También determinaron que el perpetrar bullying en su forma tradicional fue predic tor de depresión sólo en mujeres (Β = 0,11, p < 0,05) y que el perpetrar cyberbullying no fue predictor de de presión en hombres ni mujeres. En el análisis de me diación determinaron que la depresión es un media dor entre ser víctima de bullying tradicional e intento de suicidio tanto para hombres como para mujeres, mientras que ser víctima de cyberbullying e intento de suicido fue mediado por depresión sólo en mujeres. Por otra parte, el perpetrar bullying en su forma tradi cional y presentar intento de suicidio fue mediado por depresión sólo en mujeres. El perpetrar cyberbullying y presentar intento de suicidio no fue mediado por depresión.
Discusión
Los resultados de esta revisión ponen de manifies to la relación entre exposición a bullying y desarrollo de síntomas depresivos9,10,11,12,14,15. Esta correlación entre exposición a bullying y desarrollo de síntomas depre sivos fue mayor en víctimas, aunque perpetradores y perpetradores-víctimas también desarrollan más sintomatología depresiva cuando se compara contra grupos no expuestos a bullying15. Lo antes menciona do plantea el desafío de identificar las experiencias de bullying durante una ventana temporal relativamente acotada, mediante la pesquisa de síntomas depresivos, y refuerza el bullying como un factor asociado a epi sodios depresivos en escolares. Pese a que uno de los estudios no encontró evidencia robusta que sostenga una relación entre bullying y depresión, el tamaño de la muestra (n = 206) era relativamente pequeño compa rado con otros estudios13.
Si bien se logró establecer una asociación entre la participación en bullying e ideación suicida en adoles centes, es importante considerar que el bullying, por sí sólo, no parece explicar totalmente la aparición de ideación suicida o intentos de suicidio, sino que su efecto se potenciaría con el de otros factores de ries go biopsicosociales concomitantes, siendo la ideación suicida un desenlace de origen multifactorial18. De esa forma, la simplificación de la afirmación de que el an tecedente de bullying es equivalente al suicidio adoles cente, no parece certera27, debiéndose explorar otros factores, en particular la presencia de depresión, factor claramente asociado a suicidio adolescente.
Por su parte, los datos disponibles hasta ahora muestran que una asociación entre cyberbullying, el desarrollo de síntomas depresivos e ideación o inten tos de suicidio es significativa en mujeres25. También se estableció evidencia estadística para señalar que la depresión es un mediador entre exposición a cyberbullying e intento de suicidio en mujeres19.
Estos datos plantean la necesidad de ampliar la pesquisa del bullying más allá de los ámbitos escolares, hacia un espacio que es difícil de supervisar y controlar como lo es la internet y las redes sociales, entendiendo el cyberbullying como un determinante importante en la sintomatología depresiva y suicida.
Dentro de las limitaciones de los estudios revisados se encuentra la diversidad de instrumentos de medi ción utilizados para evaluar el síntoma mental (viven cia de bullying, depresión, ideación suicida). Del mis mo modo se encontró una gran diversidad de tamaños muestrales entre los diferentes trabajos analizados, los que varían desde decenas (un artículo), centenas (ocho artículos), miles (ocho artículos), incluso llegando a decenas de miles (un artículo). Además, es necesario tener en cuenta que varios de los estudios están limita dos a población adolescente con asistencia activa a es tablecimientos educacionales. Por lo tanto, habría un grupo de estudiantes de alto riesgo no representados en las muestras.
Es preciso mencionar que este artículo se limitó a evaluar la relación de bullying con depresión y suicidio, por lo que la literatura que relaciona el bullying con otras variables potencialmente relevantes (síntomas ansiosos, entre otros) no se consideró en esta revisión, impidiendo de esta manera un análisis que relacione el bullying con el desarrollo de otras patologías de salud mental.
Conclusiones
Pese a la gran variabilidad de tamaños de muestra e instrumentos utilizados en los estudios revisados, la evidencia establecería una relación significativa entre la exposición a bullying y desarrollo de depresión e idea ción suicida en adolescentes, además de confirmar la mediación de los síntomas depresivos entre la exposi ción a bullying y suicidabilidad.
El bullying podría ser un factor de riesgo modificable en la incidencia de depresión e ideación suicida. Nuestra capacidad de predecir la inminencia del suici dio es aún muy baja28, por lo que es fundamental rea firmar los esfuerzos en la detección y prevención del bullying, ampliando su pesquisa a nuevos espacios de interacción social como lo son las redes sociales.
Dado que el bullying se asocia con frecuencia a problemas en el ámbito familiar y escolar, y para el desarrollo de psicopatología, es necesario abordar el problema desde un modelo de intervención integral, potenciando medidas de manejo y prevención tales como las iniciadas por la Ley de Violencia Escolar29 y las indicadas en el Programa Nacional de Prevención del Suicidio (PNPS)30, que hace esfuerzos por incluir el manejo de crisis, y prevención de la intimidación o violencia en el centros educativos.
La escasa literatura del tema en Latinoamérica, y la ausencia de ésta en Chile, plantea como necesario realizar estudios que permitan un mejor diagnóstico, prevención y manejo del bullying en nuestro país.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
