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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.3 Santiago jun. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i3.1548 

ARTÍCULO ORIGINAL

Un programa de prevención temprana de la obesidad: “HaViSa UC” (2009-2019)

S. Barja1 

M. Loyola2 

C. Ortiz2 

Y. Araneda2 

R. Undurraga3 

1 Médico. Magíster en Nutrición Pediátrica. Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. División de Pediatría, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

2 NutricIonIsta. Centros de Educación Inicial. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

3 Educadora de Párvulos. Jefe del Departamento de Beneficios al Personal. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Resumen:

Introducción:

La prevención es la solución definitiva al grave problema epidemiológico nutricional de la niñez en nuestro país y el mundo, que es la obesidad.

Objetivo:

Describir los resultados de un programa de prevención de la obesidad en lactantes y preescolares, a diez años de su inicio.

Sujetos y Método:

Estudio retrospectivo, cuasi experimental, de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, en niños y niñas asistentes a las salas-cuna y jardines infantiles de la Universidad Católica de Chile, desde la implementación en 2009 de un programa de promoción precoz de hábitos de vida saludable en alimentación y actividad física (HaViSa-UC), hasta 2019. Se obtuvo aprobación ética y se analizaron los registros anuales de las evaluaciones antropométricas (referencia OMS 2006), de cada mes de marzo, en los centros de tres campus universitarios, utilizando el programa Minitab 17. Las acciones implementadas por el HaViSa-UC fueron: evaluación del estado nutricional y comunicación con los padres, entrega de una alimentación saludable, promoción de un hábito activo de vida y educa ción para favorecer hábitos saludables de vida.

Resultados:

El promedio anual fue de 319 asistentes, 14% menores de dos años y 49,5% niñas. En marzo 2009 se detectó 32,6% de sobrepeso y 8,6% de obesidad, cifras que disminuyeron y se estabilizaron, alcanzando en marzo de 2019 a 23,8% y 4,7% respectivamente. Los eutróficos aumentaron desde 56,9% a 67,4%, sin aumentar el bajo peso. En el mismo período, zP/T bajó desde 0,84 ± 0,94 a 0,55 ± 0,87 (p = 0,00), y zT/E aumentó desde -0,36 ± 0,87 a -0,32 ± 0,90 (p > 0,05).

Conclusión:

Desde la implementación del programa HaViSa, en esta muestra de lactantes y preescolares la frecuencia de obesidad bajó en 45,4% y el sobrepeso en 27%, con estabilidad al cabo de diez años.

Palabras clave: Obesidad; sobrepeso; pediatría; prevención; vida saludable

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

La prevención es la solución definitiva de la obesidad y debe reali zarse a lo largo de todo el ciclo vital, pero programas preventivos de corta a mediana duración no han logrado mejoría significativa del estado nutricional de niños y adolescentes.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

A 10 años de su implementación, este programa de estímulo de há bitos saludables aplicado a lactantes y preescolares en salas cuna y jardines infantiles, disminuyó la prevalencia de la obesidad y so brepeso; Se requieren programas preventivos tempranos y perma nentes.

Introducción

La obesidad es el problema epidemiológico más grave, de mayor prevalencia y en ascenso, en la pobla ción chilena1,2,3, que se inicia tempranamente en la vida y tiende a perpetuarse en el tiempo4,5. Afecta a todo el organismo, con complicaciones a corto plazo como hipertrigliceridemia, trastornos psicológicos y del sueño, así como a mediano y largo plazo hipertensión arte rial, hígado graso, diabetes tipo 2 o dislipidemias, en tre otras6. Más aún, el tratamiento de la obesidad tiene bajo rendimiento7,8,9 y mientras más tiempo permanez ca, se asociará a peor calidad de vida y mayor morbi-mortalidad en la adultez10,11. El sobrepeso afecta a 24% y la obesidad a 11% de los menores de seis años que se encuentran bajo control en el sistema público de salud2. La prevalencia asciende desde los primeros meses de vida y se acentúa después de los dos años, superan do en conjunto a la población eutrófica en escolares de primer año básico, que en 2018 presentaba 26,4% de sobrepeso y 24,4% de obesidad3,12,13.

Frente a esta pandemia de obesidad y sus conse cuencias, existe consenso en que la prevención es la principal y definitiva solución, con estrategias multidi mensionales, implementadas de modo precoz, perma nentes en el tiempo y a lo largo de todo el ciclo vital. La prevención se basa en la promoción universal de cam bios perdurables en el estilo de vida, que consideren una alimentación saludable y balanceada, junto a un estilo activo de vida14,15,16. De este modo, aumentar los factores protectores y las conductas saludables desde la niñez temprana y mantenerlos posteriormente, es un objetivo fundamental en pro de una mejor salud cardiovascular17.

Chile ha logrado un avance importante en políti cas públicas poblacionales contra la obesidad a través de la implementación de las leyes n° 20.605 y 20.869, que regulan la composición de los alimentos y la pu blicidad dirigida a la población infantil de aquellos no saludables18. Sin embargo, los esfuerzos deben realizarse en todos los sistemas que rodean al niño, como lo plantean los modelos ecológicos, que ana lizan en forma integral y transversal la prevención y tratamiento de los problemas epidemiológicos en la población19,20.

Los mejores resultados de los programas para pre venir la obesidad se obtienen en base a cambios que in volucran en conjunto la alimentación saludable y el es tímulo de actividad física15,21,22,23,24, especialmente durante los primeros años, cuando los niños adquieren hábitos que serán progresivamente más difíciles de modificar con el paso del tiempo.

En Chile se han aplicado programas preventivos como el de Casablanca, durante dos años a escolares de 1° a 7° básico y/o profesores, logrando una dismi nución de la obesidad de 17 a 12,3% en los hombres25. Otra experiencia, en niños de prekínder a 1° básico no logró mejoría del estado nutricional al cabo de un año26. Sin embargo, no se dispone de reportes en niños de menor edad, ni de programas de mayor duración a la descrita.

El año 2009 se implementó el programa HaViSa UC (Hábitos de vida saludable en la UC) en tres centros de Educación Inicial de la Pontificia Universidad Católica de Chile, destinado al fomento precoz de há bitos saludables de alimentación y actividad física en lactantes y preescolares, para favorecer una mejor sa lud y prevenir la obesidad.

El objetivo del presente estudio fue describir los resultados de este programa, a diez años de su inicio.

Sujetos y Método

Se realizó un estudio de diseño longitudinal retros pectivo, cuasi- experimental, para evaluar los cambios en la prevalencia de obesidad y sobrepeso, antes y des pués de la implementación del programa HaViSa UC, entre los años 2009 y 2019.

Se incluyeron los datos de los niños asistentes a los tres centros de educación inicial de la UC. Cada cen tro se ubica cerca (Casa Central) o dentro (Campus Oriente y San Joaquín), de un campus universitario, donde asisten hijos de funcionarias de la Universidad y la Red de Salud UC Christus; corresponden a perso nal administrativo, académico y alumnas. La muestra estuvo conformada por todos los niños que estuvieron presentes durante los días en que se realizó la evalua ción nutricional, en el mes de marzo de cada año. Se excluyeron los niños con información incompleta.

Se registraron las variables demográficas de edad (en meses) y género (F/M) y evaluaciones antropomé tricas realizadas por dos nutricionistas (CO, YA) de modo estandarizado.

Las variables incluidas fueron: peso (gramos), ta lla (cm), puntajes z de índice peso/edad (zP/E), Talla/Edad (zT/E), Peso/Talla (zP/T) e índice de masa corporal (zIMC). Se definió los estados nutricionales según referencia OMS 200627: obesidad (zP/T ≥ +2), sobrepeso (zP/T +1 a +1,99), eutrofia (zP/T -0,99 a +0,99), riesgo de desnutrición (-1 a -1,99) y desnutrición (≤ -2). Para estos dos últimos, se usó zP/E en menores de un año y zP/T en mayores de un año. Se consideró el antecedente de prematurez para corregir la edad cronológica y se usaron curvas específicas en niños con síndrome de Down44.

Se registró la edad y educación materna como aproximación al nivel socioeconómico (NSE). La edad materna en 2009 fue de 34,6 ± 5,4 años, con nivel edu cativo de Educación Media (10,9%), Técnico profesional (45,5%) o universitaria (43,6%). La jornada de permanencia de los niños en los centros fue completa en el 99,9% de los casos.

Descripción del Programa HaViSa UC

Las acciones implementadas gradualmente en to dos los centros fueron:

1. Evaluación del estado nutricional y comunica ción con los padres:

Se estableció una entrevista a los padres al ingreso, con encuesta de hábitos de alimentación y actividad fí sica. Se actualizaron los instrumentos de medición y se instauró la evaluación antropométrica en marzo, julio y diciembre, con envío de un informe impreso a los padres, del estado nutricional y su evolución e invita ción a entrevista al detectar malnutrición por exceso o déficit. Todo lo anterior realizado por la nutricionista.

2. Alimentación saludable:

Se acentuó la promoción de lactancia materna (LM)28,29,30,31, se elaboró un registro de lactantes amaman tados, una guía para extracción y envío de LM, junto a un reglamento de conservación, manipulación y admi nistración en el centro. Se adaptó una sala de lactancia en cada centro según el manual de lactancia MINSAL 2000 y a partir de 2017, se habilitaron según la Guía de implementación de MINSAL de ese mismo año.

Para la entrega de una alimentación inocua, se rea lizó un diagnóstico y se actualizó la planta física de los servicios de alimentación y SEDILES (RSA. DS 977/96), se elaboró un manual de prácticas seguras, con monitoreo regular del cumplimiento y evaluación anual de exámenes de laboratorio del personal de alimentación.

Se realizó una evaluación basal de calidad y canti dad de la alimentación complementaria y se elabora ron minutas acordes a las recomendaciones de FAO- OMS 2000, la Guía de alimentación infantil MINSAL 2007 y posteriormente su actualización de 2016, con énfasis en su aplicación en comidas tradicionales32,33,34,35. Se logró adaptación gradual y buen cumplimiento. Se publicaron informes mensuales en el diario mural y re gistro de ingesta en la agenda del niño.

Se reemplazaron jugos comerciales azucarados por agua de cocción de frutas y posteriormente, por agua fresca a través de dispensadores36,37. Se homogeneizó el tipo y concentración de las fórmulas lácteas, adaptadas al estado nutricional, en aquellos con exceso de peso: sin adición de cereal en lactantes de 6 a 12 meses, fór mula semidescremada en 12 a 24 meses, o descremada en los mayores de 2 años38. Se reemplazaron las cola ciones procedentes del hogar por una fruta fresca en tregada por el centro, y se envió pauta de cumpleaños saludables a los padres.

Se promovió un estilo respetuoso de alimentación, con participación infantil individual y grupal32. Frente al rechazo alimentario, se suspendió el reemplazo por lácteo o alternativa.

3. Promoción de un hábito activo de vida40,41,42:

Se disminuyó la duración de la siesta de 120 a 90 minutos diarios en los lactantes o del tiempo de des canso en litera en los mayores. Se suspendió el uso de películas de entretención y se aumentó el juego activo a 15-20 minutos por día, según nivel. En los mayores de 2 años, se instauró una clase semanal de 30 minutos, realizada por un profesor de Educación física.

4. Educación para favorecer hábitos saludables de vida:

Las actividades educativas para los niños incluye ron sesiones de juego con contenidos clave de consu mo de agua, de frutas y verduras32, comida en familia39 y estructura de la alimentación (tiempos y calidad). Para envío al hogar, se implementaron fichas, calenda rio de frecuencias y actualmente, un individual o placemat para colorear, con las porciones de un almuerzo saludable. Se añadieron talleres de preparación de fru tas, taller con el chef y visita semanal al huerto en un centro. También sesiones sobre juego activo (caminar, correr y saltar, juegos y rondas infantiles), folklore, de portes y menor tiempo de pantallas43.

Para los padres, se elaboró un video de presenta ción del programa HaViSa, para la primera reunión del año, complementario a la información incluida en el reglamento del Jardín. Se elaboraron contenidos educativos adosados al reporte de evaluación nutricio nal: en marzo (Guías anticipatorias), en julio (Guía de composición de la alimentación y frecuencia de consu mo) y en diciembre (recomendaciones para vacacio nes y de egreso). Además se elaboró un recetario de las comidas que reciben los niños en el jardín (diciembre de 2019).

Además, se organizaron actividades educativas y de capacitación, dos veces al mes para el personal del ser vicio de alimentación y una vez al mes para educadoras y personal técnico, sobre seguridad alimentaria, tras tornos de alimentación, alergias, y otras establecidas de común acuerdo.

Análisis estadísticos

Se describieron las prevalencias de los distintos es tados nutricionales para cada evaluación anual entre los años 2009 y 2019. Se analizó la distribución de los puntajes z para los índices antropométricos con test de Ryan-Joiner y se describieron los promedios y D.E. para cada evaluación anual. Se estudiaron las diferen cias según sexo, edad y centro con test de ANOVA para variables numéricas (con test post hoc de Fisher y Tukey) y test de Chi2 para las categóricas. Se compa raron las prevalencias de sobrepeso y obesidad HaViSa 2019 con las reportadas a nivel nacional, mediante el test de una proporción (IC 95%). El nivel exigido de significación fue p < 0,05 y se utilizó el programa Minitab17.

Aspectos éticos

Este estudio se realizó respetando las normas éti cas establecidas por la Declaración de Helsinki (1975 y revisada en 1983) y obtuvo aprobación del Comité de ética en investigación de la Facultad de Medicina, Uni versidad Católica de Chile, (#15-007), obteniéndose dispensa de consentimiento informado. Se realizó in formación del programa a través del reglamento que se entrega a los padres al ingreso de sus hijos a los centros, el mes de marzo de cada año. Se respetó la privacidad de los datos sensibles para los registros de las bases y los análisis estadísticos realizados.

Resultados

En la (Tabla 1) se describen las características prin cipales de la muestra de cada mes de marzo durante los diez años del programa. El tamaño muestral fue similar, con una proporción constante de mujeres de 49,2%. En cuanto a la edad, se observaron promedios similares, con una proporción de 14,1% de menores de 12 meses, 30,4% de 12 a 24 meses, 27,8% de 2 a 3 años y 27,7% de mayores de 3 años, que se mantuvo estable en el tiempo.

Tabla 1 Características de los lactantes y preescolares asistentes a los jardines infantiles PUC entre 2009 y 2019. 

1Promedio ± DE. ALa edad de los años 2010 y 2011 es mayor a los demás años (p < 0,05). Dl_a edad de los años 2015, 2016 y 2017 fue menor a los demás años (p < 0,05).

En la (Figura 1) se observa la evolución de las prevalencias de los estados nutricionales en el mes de marzo de cada año, con una caída inicial de la obesidad desde 8,6% a 3,5% en 2013, seguida por elevación leve y fluc tuaciones menores, hasta 4,7% en 2019 (p = 0,038). El sobrepeso disminuyó desde 32,7% a 24%, y se mantu vo estable hasta 23,8% en 2019 (p = 0,000). La malnutrición por exceso, por tanto, disminuyó globalmente desde 41,2% a 28,5% (p = 0,000). Durante estos diez años, la malnutrición por déficit fluctuó entre 1,1% y 8,8%, grupo conformado por niños con riesgo a des nutrir, de predominio menores de 12 meses, y sólo un caso de desnutrición. Globalmente, la proporción de eutróficos aumentó desde 56,9% a 67,4%.

Figura 1 Evolución del estado nutricional en lactantes y preescolares asistentes a las salas cuna y jardines infantiles de la univer sidad católica de chile: frecuencias en el mes de marzo de los años 2009 al 2019*. *Prevalencia de obesidad (test c2, p = 0,038). la prevalencia de obesidad fue mayor el año 2009 a los años: 2010, 2012, 2013, 2017 (p < 0,05) y límite a 2019 (p = 0,05). **Prevalencia de obesidad + sobrepeso (test C2, p = 0,000). la prevalencia de ambos en conjunto fue mayor el año 2009 a todos de más años, excepto a 2014 y 2018. 

La proporción de talla baja osciló entre 1,56 y 5,05% y la de talla alta, entre 0 y 3,44%.

El zP/T tuvo un descenso mayor los primeros 4 años del programa, con leve ascenso y estabilización posterior; globalmente, entre 2009 y 2019, bajó desde 0,84 ± 0,94 a 0,55 ± 0,87 (p = 0,0004), con diferencia de -0,29 ± 0,07 (-0,43; -0,15), p = 0,000. El zT/E aumentó desde -0,36 ± 0,87 a -0,32 ± 0,90), con diferencia de 0,036 ± 0,08 (-0,12; 0,19) p > 0,05. La (Tabla 2) muestra los promedios para cada año de ambos índices antropométricos y la (Figura 2) gráfica su evolución.

Tabla 2 Evolución de los índices antropométricos de los lactantes y preescolares asistentes a los jardines infantiles PUC (marzo de 2009 a marzo de 2019). 

zP/T: Puntaje z para el índice Peso/talla. zT/E: Puntaje z para el índice Talla/Edad (Curvas OMS 2006), expresados como promedio ± DE. AzP/T 2009 fue mayor a zP/T de cada uno de los otros años (p < 0,001). AzT/E 2010 y 2012 fueron mayores a los otros años, excepto 2013 (p < 0,005), test ANOVA y Fisher.

Figura 2 Evolución de los puntajes zP/T y zT/E promedio en lactantes y preescolares asistentes a los centros de Educación inicial uc, entre 2009 y 2019*. AzP/T 2009 fue mayor a zP/T de cada uno de los otros años (p < 0,001). AzT/E 2010 y 2012 fueron mayores a los otros años, excepto 2013 (p < 0,005), test ANOVA y Fisher. 

Al comparar los diferentes centros según el zP/T, se observó una tendencia similar hacia la mejoría, aunque con heterogeneidad los primeros años; hubo mayor zP/T en un centro en que 68% de los padres realizaba trabajo administrativo y menor zP/T en otro en que 80% realizaba trabajo profesional o académi co, sin embargo, la diferencia solo fue significativa el año 2016 y los últimos tres años los tres centros fueron comparables (Figura 3).

Figura 3 Puntaje zP/T en lactantes y preescolares asistentes a tres centros de Educación inicial uc, entre 2009 y 2019. zP/T: Puntaje z para Peso/Talla (Referencia OMS 2006). 1, 2, 3: centros de Edu cación inicial uc. *Diferencia entre al menos dos de los centros en cada año, (ANOVA, p < 0,005). 

No se observó diferencia en las frecuencias de so brepeso u obesidad ni en zP/T según el género. En cuanto a la edad, hubo tendencia a mayor proporción de malnutrición por exceso (obesidad + sobrepeso) en los niños mayores de dos años, pero la diferencia fue significativa solamente en los años 2009 y 2014. Tam bién el zP/T fue más elevado en los mayores de dos años durante el primer período, aunque sin diferencia en los últimos tres años (Figura 4).

Figura 4 Promedios del puntaje zP/T según la edad, en asistentes a salas cuna y jardines infantiles uc, entre 2009 y 2019. zP/T: Puntaje z para Peso/talla (referencia ÜMS 2006). 1: Edad menor a dos años, 2: Edad igual o mayor a dos años. Las líneas unen los promedios de ambos grupos de edad para cada año. *Diferencias significativas (p < 0,05). 

En la (Figura 5) se muestra la frecuencia de los dife rentes estados nutricionales en los centros UC en mar zo de 2019, junto a las últimas prevalencias nacionales disponibles en los centros de la Junta Nacional de Jar dines Infantiles (JUNJI) en 61.000 párvulos en 201912, de la Fundación Integra en 92.000 párvulos en 201813 y la reportada por el Ministerio de Salud, MINSAL, en 922.000 menores de 6 años bajo control en el sistema público en 20172. Se observa una menor y significativa prevalencia de malnutrición por exceso en los centros HaViSa UC.

Figura 5 Comparación de las preva- lencias de los estados nutricionales en lactantes y preescolares en las salas cuna y jardines infantiles UC en 2019, con los disponibles a nivel nacional en tre 2017 y 2019. *Prevalencia de obesidad en centros HaViSa UC fue menor a los otros tres reportes (p = 0,000). **Prevalencia de sobrepeso HaViSa UC fue menor a F. Integra (p = 0,005). 

El análisis de los casos nuevos que ingresan cada año a los centros PUC demostró que, como era esperable, su edad era menor que la de los que ya están asis tiendo a los centros, con 19,1 ± 12,7 meses los nuevos vs 30,6 ± 11,7 meses los antiguos (p = 0,000). Los niños nuevos tuvieron mayor frecuencia de malnutrición por déficit y menor frecuencia de malnutrición por exceso, diferencia significativa sólo los años 2010 y 2011 (Chi2, p = 0,001 y p = 0,000). Sin embargo, el zP/T de los nuevos aumentó entre 2010 y 2019, desde 0,39 ± 0,85 a 0,59 ± 0,82, con diferencia de 0,20 ± 0,08 (IC: 0,0415; 0,3578 y p = 0,013).

Discusión

Este trabajo muestra los resultados de un programa de prevención de obesidad aplicado en tres centros de educación inicial durante un período de diez años, que se asoció a una disminución de la malnutrición por exceso. Esta disminución del sobrepeso en 27% y de la obesidad en 45%, con cambio de la prevalencia en -8,76% y -3,91% respectivamente, ha sido significativa y mantenida, lo cual es exitoso, considerando que en Chile la prevalencia del exceso de peso ha aumenta do en los menores de 6 años durante este período, en +0,74 y +2,28% respectivamente2.

El programa involucró acciones destinadas a mejo rar tanto los hábitos de alimentación como los de acti vidad física en forma conjunta, lo cual, con evidencia moderada, tiene mejor rendimiento en los niños me nores de 6 años15. También se encuentra en sintonía con estudios recientes de prevención de la obesidad a partir del primer año de vida21, lo cual favorece la con tinuidad y un mejor resultado de estrategias aplicadas después. Se trata de una intervención multicomponente, que involucra diferentes medidas. La mayoría de los cambios implementados fueron de tipo estructural, es decir, cuyo mecanismo de acción es independiente de las acciones o deseos del individuo o de su familia.

Ejemplos de ello son: el cambio de los jarros de jugo por bebederos de agua, o de la colación antes enviada desde el hogar por una fruta entregada por el centro, así como la disminución del tamaño de las porciones de la comida o el cambio a leche descremada en los mayores de dos años con obesidad. También se reali zaron acciones dependientes de la voluntad o acción del individuo o familia (“agentic” en idioma inglés), que corresponden a actividades educativas, como por ejemplo: guías y recomendaciones enviadas al hogar, envío de “placemat” con el tamaño de las porciones de comida o los talleres educacionales. Otras corres pondieron a acciones mixtas, que involucran cambios ambientales, pero sobre las cuales el sujeto aún tiene poder de decisión (ejemplo: artefactos de ejercicio en el jardín, o la incorporación de la clase de educación fí sica). Debido a que los niños permanecen durante una proporción importante de su vida diaria en los centros, las medidas estructurales son probablemente las más efectivas a corto plazo y las acciones educativas, la ma yoría de tipo mixto, a mediano y largo plazo.

Una consideración necesaria es que los programas de prevención no incrementen las disparidades, es de cir, que favorezcan especialmente a los grupos que pre sentan menores factores de riesgo y, por tanto, menor prevalencia de obesidad45. La respuesta homogénea en los últimos tres años de los tres centros en nuestra muestra, con diferente representación socioeconómi ca, es un indicador indirecto de ausencia de este efecto. Otra consecuencia no deseada puede ser un aumento de los niños con bajo peso, pero aunque en este perío do de 10 años hubo un leve incremento de la malnutrición por déficit, desde de 1,87 a 4,08% (+2,21%), éste fue comparable al aumento de 2,7% a 4,4% (+1,7%) reportado en los menores de 6 años en control en el sistema público chileno2. Este subgrupo fue monitorizado especialmente, y correspondió casi en su totalidad a niños en rango de “riesgo a desnutrir”, como prema turos, gemelares o niños con patologías crónicas, así como una proporción de niños con delgadez constitu cional, situación fisiológica en la cual no se recomienda la sobrealimentación.

La principal fortaleza de este programa es su per manencia en el tiempo, medida fundamental para mantener los resultados favorables, ya que frente al ambiente altamente obesogénico, cuya mejoría es len ta, se requiere del estímulo constante de hábitos de vida saludable. También es una ventaja importante su aplicación durante el período inicial de la vida, cuando el cambio de hábitos y la adherencia familiar están favorecidos46. Es también fortaleza el que sea multicomponente, incluyendo cambios de la alimentación y la actividad física y que abarque a todos los actores desde el punto de vista educativo: los niños, el personal del jardín y la familia. La educación continua de los profe sionales y del personal de los centros es fundamental, así como hacer consciente en ellos la necesidad de un buen autocuidado.

La ausencia de un grupo control constituye una li mitación de este estudio, así como el análisis de cortes anuales, en distintos grupos de niños. Sin embargo, los buenos resultados frente a la estabilidad y larga dura ción del programa contrastan con lo ocurrido a nivel nacional con esta pandemia. Para evaluar los resulta dos de modo longitudinal, se encuentra en desarrollo un análisis de las trayectorias de crecimiento de los ni ños que completaron una estadía de al menos dos años en los centros.

La menor representatividad de esta muestra es una limitación, al estar constituida por hijos de personal administrativo, docentes y alumnas, de modo que la proporción de familias de menor nivel socioeconómi co es más baja que la de la población general, factor de riesgo de obesidad47. A pesar de ello, al inicio las fre cuencias de obesidad y sobrepeso eran similares a las prevalencias nacionales, logrando una caída inicial im portante que, con fluctuaciones menores se ha mante nido estable, mientras han aumentado en la población general.

La mejor respuesta inicial fue probablemente de bida a la implementación rápida y efectiva de los cam bios alimentarios, el ingreso de lactantes con menor sobrepeso u obesidad en 2010 y 2011, que se incorpo raron de inmediato al programa, así como al egreso de niños con exceso de peso de mayor duración y posible mente con menor reversibilidad. El ascenso posterior a 2013 de la malnutrición por exceso (aunque a un nivel menor que el inicial) puede deberse al ingreso anual de niños con mayor zP/T a partir de ese año, que, aunque no tenían mayor frecuencia de diagnóstico de obesidad o sobrepeso a su llegada, ascendían con mayor facili dad a estas categorías. También influye la necesidad de educación permanente del entorno y de actualización de las estrategias implementadas, frente a un ambien te externo que mantiene numerosos factores de riesgo obesogénicos.

Un aspecto por considerar son las diversas inter venciones que se fueron sumando y adaptando en el tiempo al programa HaViSa, lo cual no permite adju dicar a medidas específicas el efecto favorable logrado. Pero, por un lado, en los cambios implementados se aplicó la mejor evidencia disponible15,48 y por otro, fue necesario enfrentar nuevas necesidades de un proyecto que se transformó en programa permanente.

En cuanto a aspectos por mejorar, debemos au mentar la actividad física; el próximo desafío será también conocer el nivel de ésta en el hogar y tomar medidas acordes a los resultados, estimulando la dis minución del sedentarismo y especialmente del tiempo de pantallas40,41,42,43. Se requiere también que los logros al canzados no se pierdan al ingresar al colegio, momento crucial de aumento de la independencia e influencia de los pares y el ambiente.

Durante este período pensamos que el efecto favo rable de la información cercana y regular a los padres ha sido de utilidad para comunicar a tiempo la acele ración de la ganancia ponderal y entregar herramientas de mejora cuando el niño es menor y/o tiene menor grado de exceso de peso. Un factor que influye en el empeoramiento nutricional es la disminución o ausen cia de controles de salud regulares en la edad escolar, que afecta la percepción del problema49.

Aunque corresponde a una intervención focalizada, este programa ha sido exitoso en disminuir la obesidad en esta muestra de lactantes y preescolares. Reconoce mos que se requieren políticas de salud poblacionales coordinadas, que favorezcan ambientes saludables en alimentación y actividad física, y que éstas son más costo-efectivas. Sin embargo, debe haber un compro miso permanente en todos los niveles de la sociedad. Se espera a través de este reporte, entregar herramientas preventivas que sean útiles a las instituciones públicas que reciben a niños de esta edad, para desarrollar es fuerzos conjuntos y lograr ser establecimientos educa cionales realmente promotores de la salud.

En conclusión, este reporte muestra que a 10 años de la implementación del programa de prevención Ha- ViSa se produjo en estos tres centros de educación ini cial, una disminución significativa y permanente de la obesidad y el sobrepeso.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Este estudio ha ido aprobado por el Comité de Ética de Investigación correspondiente, quien de acuerdo a las características del estudio ha eximido el uso del Consentimiento Informado.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento:

El Programa HaViSa ha sido financiado por el Depar tamento de Beneficios al Personal de la Pontificia Uni versidad Católica de Chile. Agradecimientos: Agradecemos a las educadoras, auxiliares de párvulos, personal de los servicios de alimentación y administra tivos, de los Centros de Educación Inicial de la Pontifi cia Universidad Católica de Chile, por su colaboración en llevar a cabo el trabajo de campo, desde el inicio del Programa HaViSa en marzo de 2009. A las autori dades de la Universidad y a la Dirección de Beneficios del Personal por su apoyo permanente. A la Dirección de Informática y la Dirección de Diseño por su ayuda experta. A los padres de los niños que asisten, por la buena recepción de los informes, material educativo y diferentes actividades que se envían al hogar, pero, so bre todo, por comprometerse con la salud de sus hijas e hijos. A los niños que han pasado este tiempo impor tante de su vida en los centros, por ser siempre terreno fértil de aprendizaje.

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Recibido: 10 de Diciembre de 2019; Aprobado: 16 de Marzo de 2020

*Correspondencia: Salesa Barja. E-mail: sbarja@uc.cl.

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