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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.91 no.3 Santiago jun. 2020

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v91i3.1607 

ACTUALIDAD

El riñón del niño prematuro: Riesgos a largo plazo

The kidney of the premature child: Long-term risks

Felipe Cavagnaro SM1 

1 Departamento de Pediatría, clínica Alemana de Santiago. Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.

Resumen:

El recién nacido prematuro se enfrenta a las condiciones extrauterinas con sistemas aún inmaduros, tanto anatómica como fisiológicamente. El riñón termina de desarrollarse a finales del tercer trimes tre del embarazo, por lo que está especialmente expuesto a alterar su desarrollo normal en caso de nacer en forma prematura. Esta situación puede condicionar, entre otras consecuencias, una menor masa renal funcional y cambios microvasculares que representan un riesgo elevado de hipertensión arterial y daño renal crónico en el largo plazo. En el presente artículo se analiza la evidencia existente actual sobre estos riesgos en los prematuros y se ofrece un esquema de seguimiento de estos niños desde el punto de vista nefrológico.

Palabras clave: Prematuridad; recién nacido; bajo peso de nacimiento; función renal; hipertensión arterial; enfermedad renal crónica

Abstract:

The premature newborn faces extrauterine conditions with some systems still immature, both ana tomically and physiologically. The kidney finishes developing at the end of the third trimester of pregnancy, so it is especially exposed to alter its normal development if preterm birth occurs. This si tuation may condition, among other consequences, a lower functional renal mass and microvascular changes comprising a high risk of chronic kidney disease in the long term and arterial hypertension. This article analyzes the current evidence on these risks in premature infants and offers a nephrology follow-up scheme of these children.

Keywords: Prematurity; newborn; low birth weight; renal function; arterial hypertension; chronic kidney disease

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

El desarrollo anatómico y funcional de nuestros órganos puede ver se alterado cuando el nacimiento ocurre en forma prematura. Con relación a esta situación, el riñón humano puede no lograr desarro llar una masa nefronal completa si nace muy prematuro, y por ende más susceptible de daño renal crónico.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

La evidencia científica actual demuestra que el riñón del niño pre maturo es más propenso a desarrollar un daño crónico a futuro, así como hipertensión arterial como coadyuvante de riesgo cardiovas cular. Estos hechos hacen necesario un seguimiento de largo plazo de función renal y presión arterial en este grupo de niños/as.

Introducción

El nacimiento prematuro, definido como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de edad gestacional (EG) es un evento desafortunadamente frecuente. La incidencia global de partos prematuros es de aproxi madamente el 10%, siendo más alta en países en vías de desarrollo1,2,3. En Chile esta cifra alcanza al 7%3. Las causas de partos prematuros en países de altos ingre sos se relacionan a avanzada edad materna, obesidad materna, reproducción asistida, gestaciones múltiples y enfermedades crónicas en la gestante, en cambio, en países de bajos ingresos la maternidad en adolescentes, desnutrición materna, preeclampsia, infecciones ma ternas y pobreza son las causas más frecuentes1. La prematurez, a su vez, es la principal causa de mortalidad neonatal, especialmente en países de bajos ingresos4, y un importante factor de discapacidad futura1.

Si bien inicialmente los esfuerzos médicos en este grupo de recién nacidos (RN) estaba enfocado en au mentar su supervivencia, el avance del desarrollo tec nológico y del conocimiento de la fisiología fetal nos han permitido preocuparnos de lograr una sobrevida sin secuelas funcionales derivadas de la propia inma durez o de las terapias empleadas. Los conocimientos actuales nos han mostrado que el desarrollo madura tivo de algunos sistemas, tanto anatómico como fun cional, puede completarse en las últimas semanas del embarazo de término, como ocurre con el riñón5,6. En condiciones de prematurez, esta madurez morfo-funcional del tejido renal puede no ocurrir y, teóricamen te, puede derivar en una situación fisiopatológica que genere un daño acumulativo que se exprese en etapas posteriores de la vida. El presente artículo explora la evidencia científica actual relacionada a los posibles efectos futuros sobre el riñón y su función, en el con texto de haber nacido prematuro y/o con bajo peso de nacimiento (BPN).

Desarrollo renal prenatal y post natal precoz

La nefrogénesis, y específicamente la glomerulogénesis, ocurren intrauterinamente desde la semana 9 hasta la semana 34 a 36 de EG, con más del 60% de los nefrones siendo formados en el último trimestre del embarazo2,6. Este desarrollo sigue un sentido centrífu go, en el que los glomérulos más nuevos van aparecien do en las capas más externas de la corteza y los más antiguos van quedando en regiones más profundas. La producción de orina fetal se inicia a las 9-10 sema nas de EG y formará un significativo componente del volumen de líquido amniótico7,8. Debido a la alta re sistencia vascular fetal intrauterina, el flujo sanguíneo renal y, por ende, la velocidad de filtración glomerular (VFG), es baja8. En niños de término, el número de nefrones al nacer es muy variable, y va de 210.000 hasta 2,7 millones, un número muy relacionado al peso de nacimiento y a la EG9. La dotación o masa nefronal que se alcance en ese momento será con la que un indivi duo afronta el resto de su vida. Una excepción a esto ocurre en RN muy prematuros, en los que la nefrogénesis puede continuar en la vida extrauterina por 40 días más, siempre que el ambiente que rodea al niño y su situación clínica sean óptimos, lo que incluye bue na hemodinamia y oxigenación, nutrición adecuada y evitar nefrotóxicos10. Algunos de estos nuevos nefrones son anormales y envejecen en forma acelerada7,11. Si el RN prematuro sobrevive con una disminución marcada del número de nefrones por la detención de la nefrogénesis intra o extra útero, se aplica el concepto de “oligonefropatía del prematuro” congénita o adqui rida, respectivamente2,8. Esto puede conducir a riñones de menor tamaño aunque generalmente con igual ve locidad de filtración glomerular (VFG) que un niño de término de igual edad, debido a un estado de hiperfiltración de cada glomérulo remanente. Para lograr esta hiperfiltración, los glomérulos usualmente aumentan de tamaño (glomerulomegalia)11,12.

Riesgos a largo plazo

En el análisis de complicaciones renales a largo plazo es importante recalcar que la mayoría de los estudios al respecto adolecen de tener un período de seguimiento relativamente corto, debido especialmen te a que la mayor sobrevida de RN muy prematuros, población de alto riesgo de secuelas, es una realidad de décadas recientes1,2,9,13. Las complicaciones renales agudas, mejor estudiadas, se relacionan principalmen te a inmadurez en la función tubular (tubulopatía del prematuro) y comprenden problemas relacionados a inadecuado manejo del agua libre, desbalance electro lítico y ácido-base, y pérdidas excesivas de minerales y proteínas14.

De las posibles complicaciones a largo plazo es im portante destacar (Figura 1):

Figura 1 Esquema de la progresión del daño renal en prematuros. BPN: bajo peso de nacimiento, UCIN: unidad de cuidados intensivos Neonatales. 

a. Hipertensión arterial

La asociación entre RN prematuro y presión ar terial (PA) más elevada parece estar bien establecida, aunque no claramente como hipertensión arterial (HTA), para lo cual podría requerirse más tiempo de seguimiento1,2,13,15. En el caso de adolescentes y adul tos jóvenes nacidos prematuramente varios estudios han observado mayores tasas de PA elevada e HTA, e inversamente proporcional a la prematurez del nacimiento16,17. En un pequeño estudio local en escolares nacidos muy prematuramente (menores de 32 sema nas EG o menos de 1.500 g al nacer), el registro de monitoreo ambulatorio de PA (MAPA) demostró una alta prevalencia de alteraciones, principalmente la ausencia de diferencia de PA día vs noche, lo que se relaciona con mayor riesgo de progresión a HTA18.

Un estudio de metaanálisis reciente encontró que las PA sistólica y diastólica fueron en promedio 3,4 mmHg y 2,1 mmHg más elevadas, respectivamente, en adultos jóvenes nacidos en forma prematura, compa rado con sus pares nacidos a término16. Otro estudio similar cifró esta diferencia en 4,2 mmHg para la PA sistólica y 2,6 mmHg para la PA diastólica19. Un ter cer estudio evaluó el efecto futuro de ser RN pequeño (PEG) vs adecuado (AEG) para la EG en relación a ci fras tensionales en adultos, mostrando un PA sistólica 7,2 mmHg mayor en los primeros20. Si bien estas dife rencias parecen no ser importantes, es claro que conlle van un mayor riesgo cardiovascular; en una población general se calcula que 4 mmHg de diferencia de PA está asociada a una reducción de 20% en la mortalidad por accidentes vasculares encefálicos y a un 15% de menor mortalidad de otras enfermedades vasculares, especial mente en individuos más jóvenes21. Interesantemente, mujeres nacidas muy precozmente (< 32 semanas EG) tienen mayor frecuencia de complicaciones del emba razo, con un 50% de aumento en HTA gestacional, pre eclampsia y, aún, HTA crónica13,15,22. A su vez, debido a la preeclampsia, hay más partos prematuros, y estos tienen mayor riesgo de PA elevada, cerrando de esta manera un círculo vicioso13,15,23. Las posibles causas para este mayor riesgo de HTA en RN prematuros son múltiples, destacando una mayor rigidez de las pare des vasculares por baja densidad de elastina, diámetro aórtico reducido, reducida densidad capilar asociado a un perfil molecular anti-angiogénico, alteraciones vasculares por daño endotelial oxidativo y envejecimiento vascular precoz, mayor sensibilidad al sodio o menor excreción de éste, y factores maternos/gestacionales que condicionan una epigenética de riesgo hipertensógeno5,13,15,24. Un exagerado aumento del índice de masa corporal post natal en prematuros también puede lle var a un aumento del riesgo de HTA futura1,4.

b. Riesgo de daño renal crónico

La prematuridad extrema, especialmente cuando se asocia a un período postnatal inmediato con patologías graves (ej.: enterocolitis necrotizante, insuficiencia res piratoria) induce a una oligonefropatía del prematuro, a lo cual pueden agregarse otro tipo de factores que aumenten el daño renal futuro como asfixia neonatal, drogas nefrotóxicas, sepsis y nefrocalcinosis1,2,13. De este modo, y de acuerdo a la hipótesis de Brenner, los cam bios hemodinámicos adaptativos en un número redu cido de glomérulos producen una hipertensión glome rular, glomerulomegalia y finalmente glomeruloesclerosis25. Un metaanálisis, que incluyó más de 2 millones de individuos de 31 estudios, encontró que el bajo peso de nacimiento estuvo asociado con aproximadamente un 80% de aumento de probabilidad de albuminuria, un 80% de disminución sostenida de la VFG y un 60% de mayor probabilidad de daño renal crónico terminal en etapas posteriores de la vida, cuando comparado con individuos nacidos con peso normal26. Otro estudio no ruego que analizó esta asociación en el registro clínicos de un gran número de individuos concluyó que existe un riesgo relativo de 1,78 de desarrollar falla renal cró nica terminal en todos los niños con peso de nacimien to menor que el percentil 1027. Un reciente estudio de caso-control en niños japoneses con desarrollo de daño renal crónico durante la niñez encontró que un 21% de los casos eran atribuibles a BPN y existió una fuerte co rrelación entre prematurez y daño renal crónico28. Un elemento confundente en muchos de estos análisis es la falta de definición del concepto “Bajo peso de naci miento”, en el cual podemos tener RN prematuros con bajo o adecuado peso para la edad gestacional, así como RN de término pero PEG (retraso de crecimiento in trauterino). Hay evidencia publicada en relación que, a igual prematurez al nacer, la VFG y la reserva funcional renal en etapas posteriores es más baja en los nacidos PEG vs AEG1. Otro factor que también puede alterar esta asociación es la forma en que estos prematuros so brevivieron a sus primeros meses de vida, incluyendo patologías graves, uso de nefrotóxicos e inadecuada nu trición postnatal.

c. Otros riesgos

Es probable que un paciente con sospecha de oligonefropatía del prematuro esté más expuesto a desa rrollar una progresión más rápida hacia el daño renal crónico si es afectado por impactos adicionales como insuficiencia renal aguda, glomerulonefritis o condi ciones que conlleven riesgo de daño renal como dia betes, obesidad o hipertensión arterial13,29. Entre las patología estudiadas que progresan más rápidamente si el paciente tuvo un bajo peso de nacimiento están la nefropatía por IgA, la nefropatía membranosa, la enfermedad por cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la enfermedad renal poliquística autosómica dominante y el síndrome de Alport13. En niños con síndrome nefrótico idiopático, un estu dio mostró un peor daño histológico en aquellos niños nacidos con bajo peso de nacimiento30. De hecho, se encontró un mayor porcentaje de glomeruloesclerosis focal y segmentaria córtico resistente en este grupo; y de los niños córtico sensibles, aquellos con BPN tenían un curso de enfermedad más severa, caracterizado por córtico dependencia y uso más frecuente de drogas inmunosupresoras adicionales. Estos datos sugieren un rol condicionante de cambios hemodinámicos y podocitarios debido a una reducida masa nefronal en BPN30.

Otra complicación renal frecuente en los prematu ros es el desarrollo de nefrocalcinosis, sugiriendo una maduración diferenciada de los túbulos renales expre sando hipercalciuria e hipocitraturia2 y un lento flujo de orina que facilitaría el depósito de cristales de calcio, riesgo que aumenta por el uso de furosemida, aminoglicósidos, corticoides y nutrición parenteral1.

Seguimiento nefrológico de recién nacidos prematuros

Los pediatras que hacen el seguimiento clínico de estos niños, especialmente los muy prematuros, deben tener una alta sospecha de detección de disfunción re nal dados los antecedentes expuestos. Si bien el antece dente de prematurez o BPN puede ser fácilmente ob tenido de su registro clínico, muchas veces los eventos de daño renal agudo durante el período neonatal son escasamente documentados1. Como recomendaciones generales para preservar función renal en este grupo de niños están:

• Incluir historia perinatal en anamnesis a cualquier edad.

• Aconsejar que eviten potenciales nefrotóxicos (ej. antiinflamatorios no esteroidales, aminoglicósidos) y otros factores agravantes (deshidratación, infecciones urinarias).

• Mantener la PA bien controlada. Adecuar dieta sana, especialmente bajo consumo de sal.

• Promover lactancia materna.

• Reducir otros factores de riesgo de enfermedad re nal crónica, incluyendo obesidad, diabetes y dislipidemia.

• Para los potenciales donantes vivos de riñón, cau tela porque tienen mayor susceptibilidad de dis función renal en el riñón remanente.

En forma más dirigida, el seguimiento clínico debe estructurarse de acuerdo a mayor o menor riesgo de desarrollar una enfermedad renal crónica a futuro (Fi gura 2). Idealmente, esto debiera estar inserto en un programa específico, con la participación de pediatras y nefrólogos pediátricos con distintos grados de inter vención según riesgo asignado. De no contar con el re curso del subespecialista, se debe definir la derivación a éste en casos de PA mayor a percentil 95 en forma sos tenida, presencia de microalbuminuria o proteinuria patológica, elevación de biomarcadores de disfunción renal (ej. creatinina), y ecografía renal y vesical altera da. Para aquellos niños mayores de 5 años, en que las cifras de PA pueden estar influenciadas por el stress de la consulta médica (HTA de delantal blanco) se recomienda uso de MAPA.

Figura 2 Algoritmo de seguimiento clínico de niños con bajo peso de nacimiento. Cys C: cistatina C; Creat: creatininemia; DRA: daño renal agudo; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MAPA: monitoreo ambulatorio de presión arterial; MAU: mi croalbuminuria; PA: presión arterial; PEG: pequeño para edad gestacional; RCIU: retraso de crecimiento intrauterino; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales; Ucreat: creatininuria; Uprot: proteinuria. 

Conclusiones

El enfrentamiento clínico de niños que han nacido en forma prematura requiere de un conocimiento del desarrollo anátomo-fisiológico del niño por nacer, y de las consecuencias posibles a largo plazo cuando ese proceso madurativo se afecta, se acelera o no se com pleta. En el caso del riñón, la prematuridad y el BPN, especialmente cuando el período neonatal presenta pa tologías serias, se asocia a cifras elevadas de PA y a ries go aumentado de enfermedad renal crónica en la etapa adulta, además de una progresión más acelerada o se vera en algunas patologías renales no relacionadas con la prematurez. Este riesgo parece ser amplificado si se le suma una restricción del crecimiento intrauterino. Información más concreta en este tema vendrá cuando se realicen estudios en adultos mayores nacidos en for ma prematura. En este contexto, es perentorio hacer un seguimiento cercano y prolongado, tanto clínico como de laboratorio, en aquellos niños nacidos antes de término, especialmente en aquellos niños muy pre maturos (< 32 semanas EG), de muy BPN (< 1.500 g) o con factores de riesgo renal asociado.

Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 13 de Enero de 2020; Aprobado: 08 de Marzo de 2020

*Correspondencia: Felipe cavagnaro SM. E-mail: fcavagnaro@alemana.cl.

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