Introducción

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio?

Se sabe que la mortalidad infantil a nivel nacional es de las más bajas en Latinoamérica, sin embargo no ha disminuido significativamen te en el último decenio ni se han logrado reducir las brechas exis tentes dentro del territorio, como es a nivel de las comunas.

¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Aporta al conocimiento de las brechas de inequidad entre comu nas de mayor y menor mortalidad infantil y sus subcomponentes, profundizando en la importancia de caracterizar las diferencias a nivel territorial para desarrollar políticas públicas acordes a las ne cesidades locales

La tasa de mortalidad infantil (TMI) es un indi cador que representa fuertemente el nivel de salud de una población^1,2,3. Una tasa elevada refleja un importan te porcentaje de muertes evitables y prematuras, que pueden prevenirse mediante acciones individuales y colectivas orientadas a influir sobre los determinantes sociales y económicos de la salud^4,5,6,7,8,9. Uno de los prime ros estudios de segregación social, realizado en Nueva York en 1948, describe las diferencias entre población afroamericana y caucásica¹⁰. Las TMI y fetal estaban directamente relacionadas con la proporción de pobla ción afroamericana que vivía en el barrio, correspon diendo al primer reporte de segregación residencial. Otro artículo demostró que la privación social de una determinada área geográfica, medida por el índice de privación de Townsend, -nivel de desempleo, vivien da y hacinamiento-, está fuertemente asociado a TMI, encontrando un gradiente socioeconómico en que el 20% de la población de menor nivel socioeconómico presenta una mortalidad infantil que varía entre un 21% y un 55% mayor que la del mejor nivel socioeconómico¹¹. Estudios realizados en países de América Latina y el Caribe han demostrado que el aumento en el acceso de las mujeres a la educación, y en la cobertu ra de la vacunación, entre otros factores, disminuyeron las TMI de la región, por medio de la disminución del gradiente social^12,13,14.

En Chile la TMI en el 2015 fue 6,9 por cada mil na cidos vivos (NV), lo que implicó una disminución de 0,1 respecto al año 2014. Si bien es una de las tasas más bajas de Latinoamérica, se ha demostrado que su dis tribución es heterogénea entre las regiones y comunas del país y depende de las variables socioeconómicas¹⁵. Hertel observó que los desfavorecidos en términos so cioeconómicos presentan un riesgo significativamente mayor de TMI por enfermedades infecciosas y trauma durante el primer mes de vida¹⁶. La Tasa de Mortalidad infantil tardía (TMIT) o postneonatal es un indicador interesante de observar ya que representa con una ma yor sensibilidad el impacto de los determinantes socia les de la salud sobre los grupos poblacionales¹⁶.

El área de residencia es un importante determinan te que modela las condiciones en que viven las per sonas, constituyendo un mayor o menor “riesgo” de enfermar o morir^17,18. El objetivo es describir las TMI de las comunas de la Región Metropolitana (RM) y evaluar su tendencia en el periodo 2005-2014.

Material y Método

Estudio ecológico descriptivo que explora la distri bución espacial de la TMI y TMIT en las 52 comunas de las 6 provincias de la Región Metropolitana (RM): Santiago, Cordillera, Chacabuco, Maipo, Melipilla, Talagante. El periodo analizado es de 10 años, entre el 2005 y el 2014.

La unidad de análisis es la comuna. La tasa de mor talidad infantil es construida a partir de la suma del to tal de defunciones de menores de 1 año en cada comu na por cada mil NV dentro de los 10 años revisados. La TMIT por su parte es construida a partir de la suma del total de defunciones de lactantes mayores de 28 días y menores de 1 año en cada comuna por cada mil NV en el mismo período. Estos datos fueron obtenidos del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) y del Instituto Nacional de Estadísticas (INE).

La comparación de las TMI de las comunas se rea lizó con el estándar regional y con la comuna de me nor tasa de las analizadas. Para ello se utilizaron tres indicadores: Riesgo atribuible poblacional (RAP), riesgo atribuible porcentual (RAP%), y razón de tasas (RT). El RAP se calculó según la fórmula RAP = (TMI comunal - TMI referencia), el RAP% = (RAP/TMI comunal)*100, la RT se calculó según la fórmula RT = (TMI comunal / TMI Referencia). Cuando se usó como referencia la comuna de menor tasa, el RAP y el RAP% se expresaron como RAPC y RAPC%, res pectivamente.

La tendencia de las TMI por comuna y año se eva luaron con el modelo de Prais-Winsten, con gráficos elaborados en programa STATA 14.0. Se consideró una tendencia al aumento o disminución estadística mente significativa con un valor p < 0,05. La distribu ción espacial de las TMI en la RM se muestra en un mapa elaborado con el programa R.

Resultados

Comparación comunal con estándar regional

Entre el 01 de enero del 2005 y el 31 de diciembre del 2014 en la RM nacieron 989.173 niños y ocurrie ron 7.164 defunciones de menores de un año, lo que resulta en una TMI para la década de 7,24 por mil NV. Al analizar las provincias de la RM, Maipo presentó la mayor TMI la que fue de 9,01 por mil RNV. Las pro vincias con menor TMI fueron Melipilla y Chacabuco. En la provincia de Santiago, nacieron 729.745 niños y fallecieron 3.674, lo que corresponde a una TMI de 7,10 por mil RNV en el decenio estudiado.

Las comunas en las que se observaron mayores TMI fueron las comunas de San Bernardo e Independencia. Independencia presenta una tasa de 12,7 por mil NV. Su RAP, respecto a la RM es de 5,46 por mil NV, con un RAP% de 43% y una RT de 1,75 (Tabla 1).

Tabla 1 Comparación de indicadores de impacto de Tasa de Mortalidad Infantil comunal en relación a RM y comuna referencial, 2005-2014. 

*Valor referencial: Mortalidad Infantil en la Región Metropolitana (7,24 x 1.000 recién nacidos vivos). ^Avalor referencial: Mortalidad Infantil en la Comuna de Las Condes (4,88 x 1000 recién nacidos vivos). **comuna con menor tasa de mortalidad infantil (excluyendo Alhué y San Pedro por baja natalidad). ***comuna con mayor tasa de mortalidad infantil. TMI: tasa de mortalidad infantil; RNV: recién nacidos vivos; Prov: provincia; RAP: Riesgo atribuible poblacional; RAP%: Riesgo atribuible porcentual; RT: Razón de tasas; RAPC: Riesgo atribuible poblacional comunal; RAC%: Riesgo atribuible porcentual comunal.

Sin considerar las comunas de Alhué y San Pedro, que cuentan con natalidades extremadamente bajas y defunciones excepcionales, Lo Barnechea, Vitacura, Las Condes, Ñuñoa y Pudahuel mostraron tasas infe riores a 6 por mil NV. La comuna de Las Condes es la que presenta una menor TMI, siendo ésta de 4,88 defunciones por mil NV en el decenio. El RAP% es de un -48,4%, con una RT de 0,67 (tabla 1).

Análisis de la mortalidad infantil tardía

En el análisis específico de la TMIT por comunas Vitacura presenta la menor tasa, siendo ésta de 1,08 por mil RNV, mientras que la comuna de Independen cia presenta la mayor tasa, la cual es de 4,38 por mil RNV. Al compararla con el estándar regional, el RAP de la comuna de Vitacura es de -1,05, el RAP% -97,6 y la RT 0,51, mientras que los indicadores de magnitud de la comuna de Independencia son RAP 2,25, RAP% 51,31 y RT 2,05 (Tabla 2).

Tabla 2 Comparación de indicadores de impacto de Tasa de Mortalidad Infantil Tardía comunal en relación a RM y comuna referencial, 2005-2014. 

*valor referencial: Mortalidad Infantil tardía en la Región Metropolitana (2,13 x 1000 recien nacidos vivos). Avalor referencial: Mortalidad In fantil tardía en la Comuna de Vitacura (1,08 x 1000 recién nacidos vivos). ** comuna con menor tasa de mortalidad infantil tardía (excluyendo Alhué por baja natalidad). *** comuna con mayor tasa de mortalidad infantil tardía. TMIT: tasa de mortalidad infantil tardía; RNV: recién nacidos vivos; RAP: Riesgo atribuible poblacional; RAP%: Riesgo atribuible porcentual; RT: Razón de tasas; RAPC: Riesgo atribuible poblacional comunal; RAC%: Riesgo atribuible porcentual comunal.

En el análisis con la comuna de Vitacura como referencia, se observa una mayor variación que la ob servada en la TMI, alcanzando valores máximos en la comuna de Independencia. En esta comuna el RAPC es de 3,3 por mil RNV, el RAPC% de 75,3% y la RT de 4,05 (Tabla 2).

Evaluación de tendencia

Se observó que la TMI de la RM sigue una tenden cia a la disminución respecto al 2005 (coef. -0,075; IC95%: -0,11 a -0,03), lo que indica que la TMI dis minuye en promedio por año 0,075 por mil NV (Tabla 3). Las comunas que mostraron un aumento signifi cativo en el periodo fueron Lo Barnechea (coef. 0,33; IC95%: 0,07 a 0,58), Lo Espejo (coef. 0,27; IC95%:0,05 a 0,49) y Recoleta (coef. 0,45; IC95%:0,18 a 0,73). Las comunas que mostraron una disminución respecto el año 2005 fueron Las Condes (coef.-0,24; IC95%: -0,41 a -0.07), Macul (coef. -0,31; IC95%: -0,57 a -0,05), Pu dahuel (coef. -0,39 (IC95%: -0,76 a -0,01) y San Ber nardo (coef. -0,23; IC95%: -0,38 a -0,08) (Figura 1). En cuanto a la TMIT, la RM presenta una tendencia negativa significativa en el decenio estudiado de 0,08 por mil NV (Tabla 3). Peñalolén, Puente Alto, Las Con des, Providencia, San Bernardo, Macul, Pudahuel, Ta- lagante, Pedro Aguirre Cerda y Quilicura, presentaron disminuciones significativas en el decenio evaluado, mientras que solo Peñaflor presentó un aumento sig nificativo en su TMIT (Figura 2).

Tabla 3 Tendencia por comunas de la Región Metropolitana, 2005-2014. 

*Intervalo de confianza al 95%. Estadísticamente significativo. >Aumenta. <Disminuye.

Figura 1 Comunas con cam bios significativos en la tenden cia de la Tasa de Mortalidad Infantil, Región Metropolitana, 2005-2014. 

Figura 2 Comunas con cambios significativos en la tendencia de la Tasa de Mortalidad Infantil Tardía, Región Metropolitana, 2005-2014. 

El mapa de calor muestra la distribución espacial de las TMI entre las RM, el color de la comuna corres ponde a la magnitud del indicador. Cuanto más oscuro sea el color, mayor será el valor (Figura 3).

Figura 3 Mapa de calor de tasa de mortalidad infantil en comunas de Región Metropolitana, periodo 2005-2014. 

Discusión

Los resultados del estudio muestran la persisten cia de la heterogeneidad de la TMI entre las provincias y comunas de la RM; a pesar de la disminución significativa gracias a la implementación de políticas sociales, como lo es el Sistema de Protección Integral a la Infancia Chile Crece Contigo, y otras, se mantie nen las inequidades. Nuestro estudio señala diferencias impensables en un país OCDE: el 43% de las defun ciones infantiles en menores de un año ocurridas en la comuna de Independencia podrían evitarse si ésta tuviera la misma TMI de la RM; el riesgo de presentar una defunción infantil es 75% mayor en esta comuna que en la RM; el riesgo de haber fallecido en el primer año de vida en el decenio estudiado es de 2,6 veces por el solo hecho de haber nacido en Independencia, res pecto del riesgo que tiene el niño nacido en la comuna de las Condes. En particular, al analizar la TMIT que agrupa principalmente las causas de muerte preveni bles de la primera infancia, la diferencia es aún mayor. Una de cada dos defunciones infantiles posteriores al mes de vida de la comuna de Independencia podrían evitarse si ésta tuviera los mismos indicadores de la RM, mientras que el riesgo de haber fallecido entre el mes de vida y el año de vida en el decenio estudiado en Independencia es cuatro veces mayor al riesgo que tie ne el niño cuya madre reside en la comuna de Vitacura. Estas diferencias podrían ser explicadas por los deter minantes sociales de la salud que se ha demostrado que impactan en la mortalidad infantil, como el tabaquis mo en el embarazo¹⁹, el menor nivel de escolaridad de la madre²⁰ y la falta de adherencia a controles e indicaciones médicas, los que son más prevalentes en grupos con privación social.

Las diferencias a nivel comunal podrían reflejar una segregación residencial que podría ser consistente con la disparidad de los indicadores sanitarios, econó micos, sociales y ambientales entre comunas²¹. El área norte, donde se encuentra Independencia, tiene mayor porcentaje de hogares pobres, con mayor hacinamien to, mayor tasa de desocupación y un promedio de años de escolaridad inferior al promedio nacional y al de la RM²². A ello se suma que es una de las zonas que re úne un importante porcentaje de inmigrantes (4,7%) provenientes de Perú, Haití, Argentina y Colombia²⁹, situación que ha influenciado en el incremento de la natalidad especialmente en los últimos años, por las características de la población mayoritariamente fe menina y joven, similar a lo descrito en otras regiones del mundo, lo que se ha denominado “feminización de la migración”²³. El aumento de la TMI podría ser explicado por el aumento de la natalidad del grupo de madres inmigrantes de países que tienen bajas tasas de los controles de embarazo, o debido a las barreras que dificultan el acceso de esta población a los servicios de salud en nuestro país, como la falta de entrega oportu na de información, aspectos culturales, barreras idiomáticas, geográficas y administrativas que se acentúan en migrantes indocumentados^24,25. En Chile existen estudios que evidencian que las mujeres inmigrantes, especialmente afrodescendientes, presentan escaso control del embarazo y, por lo tanto, pesquisa tardía de enfermedades maternas y fetales²⁶. En los últimos años el Ministerio de Salud de Chile ha modificado el marco normativo con miras a mejorar el acceso a la atención de salud de los inmigrantes, en especial, de algunos grupos prioritarios, como protección de las embarazadas, atención de niños/as, atención de urgen cia y atención a inmigrantes indocumentados. De esta manera, en la Circular A 15 N°6 establece que todos los establecimientos integrantes del Sistema Público de Salud deberán brindar tanto la atención como presta ciones en salud independiente de su situación jurídica en el país²⁴. Sin embargo, estas normativas no siempre son de conocimiento de la población beneficiaria. Aun en este contexto de creciente inmigración, las brechas en las TMI a nivel comunal en nuestro país se man tienen de larga data²⁷, por lo que la migración es solo un factor que acentuaría estas diferencias. En Chile la disminución de la TMI ocurrió en respuesta a inter venciones a nivel de salud pública²⁰, sin embargo, aún sigue siendo un desafío una educación de calidad sin diferencias por nivel socioeconómico²⁸. Así, en Chile comunas con altas TMI como Independencia y San Bernardo tienen porcentajes de pobreza de 9,8% y 9,2%, respectivamente, mientras que en Las Condes y Vitacura estos porcentajes son de 0,6 y 0%²⁹.

Las diferencias registradas en tasas globales de mor talidad infantil, se reafirman también en la evaluación de las tendencias de la TMI por comuna, donde Lo Barnechea, Lo Espejo y Recoleta han incrementado sus tasas. En el caso de Lo Barnechea y Lo Espejo, podría explicarse por el crecimiento de las comunas en nú mero de habitantes en los últimos años, generalmente a expensas de población joven. Recoleta, por su parte, alberga un importante número de inmigrantes que, como ya se mencionó, influye en la natalidad y mor talidad. Por otra parte, las comunas que disminuyeron la TMI en el periodo fueron Las Condes, Macul, Pudahuel y San Bernardo. La disminución de la TMI en Las Condes es consistente con los elevados indicado res socioeconómicos, de calidad de vida y el elevado número de población mayor de 60 años en la comuna (20,34%). Al contrario, Macul, Pudahuel y San Ber nardo mantienen niveles de pobreza superiores (5,3%, 7,8% y 9,2%, respectivamente)²⁹.

La estrategia enfocada en intervenciones indivi duales para mejorar el nivel de salud y disminuir las inequidades no ha demostrado por sí sola ser efectiva a diferencia de las intervenciones comunitarias³⁰. Por lo tanto, las estrategias deben tener un enfoque uni versal e intersectorial, más allá del sector salud. Ejem plo de una política exitosa de carácter universal que ha disminuido la brecha de inequidad de condiciones para el desarrollo infantil, ha sido el mayor tiempo li bre parental remunerado para asistir a citas prenata les y para el cuidado en los primeros meses de vida, tanto de la madre como del padre³¹. Esta medida se ha materializado en Chile con la ampliación del tiempo postnatal parental. Las mayores reducciones en la TMI en nuestro país se relacionaron con las mejoras en las condiciones de vida en términos de vivienda y educa ción, al aumento en el gasto en salud, y la implementación y mejoramiento de programas de salud materno infantil, destacando los programas de alimentación complementaria, el control prenatal y control del niño sano^32,33. Hoy en día, la existencia de programas espe cíficos que educan y lograr un cambio en las conductas de riesgo en grupos sociales menos favorecidos³⁴ como ha sido el programa IRA en Chile, política universal y que cuenta con estrategias específicas para pacientes con sindrome bronquial obstructivo crónico o asma³⁵, permitirán mantener las reducciones en las TMI al canzadas hoy. Sin embargo, persiste la dificultad para reducir aún más los ya bajos niveles de TMI, dado que los principales contribuyentes a ella son la prematurez y las malformaciones congénitas, los que son difíciles de prevenir por su origen multicausal. El aumento de las comorbilidades crónicas durante el embarazo, de la edad gestacional y los tratamientos de fertilidad con una mayor probabilidad de embarazo múltiple, son, entre otros, factores de riesgo demostrados en pobla ción chilena, que contribuyen a aumentar la tasa de partos prematuros. Sin embargo, se han identificado estrategias concretas para reducir la mortalidad asocia da a prematurez, donde el acceso a una salud equitativa y de calidad juega un rol fundamental³⁶. En Chile, este escenario se suma al de la ‘la tiranía de los promedios’ que oculta los fenómenos aun presentes, representados en las inequidades entre comunas no resueltas como las presentadas en este trabajo, y a lo que se suman desafíos futuros, como aquellos derivados de la mi gración, la transculturalidad y el desarrollo propio de un país que podría contribuir a incrementar la tasa de partos prematuros. Ello supone que, aquellas estrate gias que fueron efectivas para reducir la TMI en grupos de personas con mayores niveles de pobreza y menor nivel de educación, deberán sumarse a aquellas propias de la transición epidemiológica de nuestro país.

En los años 60 el problema de la TMI fue abordado desde una perspectiva mucho más amplia que la que correspondía al sector salud, considerando el bino mio madre-hijo y los determinantes sociales en don de éste se desarrollaba. Hoy, cuando tenemos mejores registros y herramientas metodológicas más precisas y asequibles, debemos retomar el análisis de la situa ción de TMI y, con una mirada preventiva, proponer medidas consistentes para mantener los logros alcan zados, reducir las inequidades dentro de nuestro país y evitar aumentos en la TMI en grupos de riesgo, por barreras de acceso que puedan enfrentar personas que se integran a nuestro sistema de salud. Asimismo, las estrategias tendientes a reducir los factores de riesgos de enfermedades no transmisibles permitirán mejorar la salud de las futuras embarazadas y su descendencia. Desde ese punto de vista, es fundamental concentrar esfuerzos intersectoriales en educación por medio de la mejora en su calidad, así como a nivel del sector salud por medio del fortalecimiento en la formación del equipo de salud en materias atingentes a las pobla ciones de mayor riesgo, incorporando, por ejemplo, aspectos relativos a migración, transculturalidad y embarazo adolescente desde los primeros años de for mación profesional y/o capacitando a los equipos de salud continuamente en estos aspectos, así como en los problemas de salud que hoy prevalenen en nuestra po blación. Asimismo, es fundamental abrir espacios de mayor participación a poblaciones vulnerables para la toma de decisiones en salud, lo que nos permita com prender por qué las políticas dirigidas a reducir las inequidades dentro de Chile no han sido suficientemente efectivas y nos lleve a repensar cuáles son los cambios de nuestra sociedad que hoy no están siendo suficien temente abordados para contribuir a la reducción de inequidades dentro de nuestro territorio, expresadas en la desigualdad en las TMI.

Limitaciones: Si bien en Chile la cobertura de las estadísticas de eventos vitales desde 1990 se considera robusta, una posible limitación de nuestro estudio se relaciona con la potencial variabilidad intercomunal en la calidad de las estadísticas, tal como se observa a nivel interregional, donde las muertes mal definidas varían entre 1,5% y 13,7%³⁷. Sin embargo, en Chile, la legislación vigente resguarda la calidad de las esta dísticas vitales, a través de las auditorías de mortalidad infantil, mediante una normativa vigente y revisada en 2012³⁸. Adicionalmente, en nuestro país la obligación legal de inscribir los nacimientos y defunciones data de 1885, a lo que se suma la estimación y corrección por parte del INE del registro tardío de los nacimientos³⁹.

En definitiva, este estudio evidencia que observar el indicador promedio regional oculta las diferencias de las TMI/TMIT existentes en el territorio. De ahí que las políticas públicas deben abordarse desde dis tintos planos y bajo la consigna “salud en todas las po líticas”, destacando los determinantes sociales expresa dos como marginación, pobreza, ruralidad y falta de acceso, y factores esenciales como educación y salud, que en diversos estudios han mostrado una estrecha relación con las TMI/TMIT, más aún en el escenario demográfico y epidemiológico actual, donde es un de safío identificar características del ambiente social y fí sico que pueden explicar estas inequidades, tales como migraciones y embarazo en edades extremas - embara zos de alto riesgo, que pueden conducir a cambios en el perfil de mortalidad infantil del país.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos anonimizados previamente, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un consenti miento informado, lo cual consta en el acta respectiva.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.