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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.6 Santiago dic. 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i6.1002 

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Rechazo de los padres a la vacunación obligatoria en Chile. Desafíos éticos y jurídicos

Parental refusal to mandatory vaccination in Chile. Ethical and legal challenges

Luca Valera1  2 

Paulina Ramos Vergara2 

Ignacio Porte Barreaux3 

Paula Bedregal García2  4 

1 Instituto de Filosofía, Facultad de Filosofía, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

2 Centro de Bioética, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

3 Abogado, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

4 Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Resumen:

Este artículo se presenta como una reflexión ética y jurídica acerca de la tendencia actual de los pa dres a rechazar la vacunación de sus hijos en un régimen jurídico que establece la obligatoriedad de determinadas vacunas. Se analizan los principales argumentos que los padres usan para rechazar las vacunaciones obligatorias, y, en concreto: el temor a los efectos negativos que la vacunación pueda provocar en el menor; la violación del “derecho a la autonomía”; las creencias religiosas o pseudo- filosóficas; la resistencia a la intervención del Estado en asuntos personales o familiares. De esto, nace un necesario análisis ético sobre la vacunación infantil. Finalmente, se discute la responsabilidad de los padres y del Estado (autoridad sanitaria) en el cuidado de los menores de edad. La vacunación es un beneficio tanto para el inoculado como para la comunidad, la mejor política preventiva. Al mismo tiempo, se configura como un caso complejo que demanda un debate profundo, cuyo fin debe ser el tránsito desde un aparente conflicto entre los padres y el Estado, a una convergencia por el cuidado de los menores de edad. En otros términos, se recalca el hecho de que los padres, más allá del cum plimiento de un deber normativo heterogéneo, deben actuar motivados por la adhesión voluntaria al bien del hijo y de la comunidad.

Palabras clave: Vacunación; negativa a vacunar; grupos antivacunas; Programa Nacional de Inmunizaciones

Abstract:

This article is an ethical and legal reflection about the current trend of parents to refuse vaccination of their children under a legal regime that establishes mandatory use of certain vaccines. We analyze the main arguments used by parents to refuse obligatory vaccination, i.e., the fear of the negative effects that vaccination may have on the child; the violation of the “right to autonomy”; religious or pseudo-philosophical beliefs; and the resistance to the State intervention in personal or family mat ters. Therefore, this statement implies a necessary ethical analysis of childhood vaccination. Finally, it will be discussed the responsibility of parents and the State -the health authority- in the care of mi nors. Vaccination is a benefit for both the inoculated and the community, the best preventive policy. At the same time, it is considered a complex case that demands a profound debate, whose purpose should be the transition from an apparent conflict between parents and the State, to convergence for the care of minors. In other words, it is emphasized the fact that parents, beyond the fulfillment of a heterogeneous normative duty, must act motivated by voluntary adherence to the best interest of the child and the community.

Keywords: Vaccination; Vaccine Refusal; Anti-vaccination Groups; National Immunization Program

Introducción

La vacunación obligatoria es un caso que plantea la aparente tensión entre derechos individuales y de rechos colectivos, entre bienes individuales y el bien común, tanto a nivel jurídico como ético. Durante los últimos años, dicha controversia ha adquirido impor tancia en el debate público de muchos países -entre ellos, Chile- debido al surgimiento de movimientos antivacunas. Las vacunas son consideradas “una de las intervenciones de salud pública más exitosas en la his toria de la humanidad. Su uso ha permitido erradicar del planeta o bien reducir notoriamente la ocurrencia de enfermedades altamente letales y secuelantes como la viruela y la poliomielitis, entre muchas otras”1.

En el mundo, la cobertura de vacunación completa se encuentra estancada en un 86%, desde el 2010, sien do la meta un 95%2. En Chile a 2017, la cobertura de la vacuna trivírica a los 12 meses es del 93%, y la DPT cuarta dosis a los 18 meses con valores del 85%, situán dose por debajo del 95% esperado3.

En el contexto actual, la controversia antes plantea da se presenta bajo la siguiente paradoja: por un lado, prevalece el individualismo exagerado4 que “propugna una absoluta neutralidad estatal”, mientras que, por el otro, se requiere que el Estado favorezca la realización de los derechos individuales sensibles a la interdepen dencia de unos con otros5.

Con el fin de efectuar una reflexión ética y jurídica sobre la responsabilidad y los derechos de los padres, así como la obligación del Estado en la promoción y cuidado de los menores de edad, por medio del pre sente artículo se analiza, como caso paradigmático de bioética y de salud pública6, la vacunación obligato ria6,7. Así, se examina la responsabilidad del Estado y de los padres en un régimen jurídico que establece la obligación de las vacunas contempladas en el Progra ma Nacional de Inmunizaciones o PNI chileno8. Dicho programa, el año 2019, incluye vacunas gratuitas, que protegen “contra 16 agentes infecciosos diferentes, las que se administran desde el período de recién nacido hasta la adultez mayor, concentrándose mayoritariamente en la infancia y adolescencia, e incluyendo a la embarazada”1.

En particular interesa describir los argumentos a favor y en contra de la obligatoriedad de la vacunación, la posible obligatoriedad de la vacunación en niños, los criterios para que la obligatoriedad de la vacunación se pueda considerar tal.

La vacunación en Chile: Contexto y controversias legales

En Chile se regula la vacunación obligatoria me diante el Código Sanitario, el que establece que “el Presidente de la República, a propuesta del Director de Salud, podrá declarar obligatoria la vacunación de la población contra las enfermedades transmisibles para los cuales existan procedimientos eficaces de inmu nización” (art. 32°). De la misma forma, se otorga al Servicio Nacional de Salud la facultad de disponer de las medidas necesarias para que, en interés de la salud pública, las autoridades controlen el cumplimiento de la vacunación (art. 32°). Posteriormente, el Código Sa nitario regula específicamente la vacunación obligato ria en contra de la viruela (vacunación y revacunación antivariólica), la difteria, la tos ferina (art. 33°) y la ra bia (art. 34°).

En cumplimiento de lo dispuesto en el Código Sa nitario, el Ministerio de Salud ha dictado diversos de cretos mediante los cuales se han establecido las enfer medades inmunoprevenibles que deben ser vacunadas obligatoriamente, siendo el último de ellos el Decreto N° 6 de 2010 y sus posteriores modificaciones. Ade más de las enfermedades inmunoprevenibles, dichos decretos regulan la población a la que debe aplicarse la vacunación, el esquema de inmunización y los es tablecimientos responsables de su implementación. El Código Sanitario en su artículo 33° sólo permite exen ciones a la vacunación de manera temporal, en casos específicos y justificados medicamente. De allí que es contra ley la normativa del Ordinario B27 N° 4.031 de fecha 30 de diciembre de 2015, de la Subsecretaría de Salud Pública9, que reconoce “el rechazo informado” sin motivación médica.

A pesar de que existe la vacunación obligatoria en Chile, se ha producido un aumento de casos en que los padres rechazan la vacunación de sus hijos, lo que ha forzado a las autoridades sanitarias y establecimientos asistenciales a interponer acciones de protección a fa vor de los menores no vacunados producto de la nega tiva de sus padres.

Esta situación ha provocado una incipiente ju risprudencia, destacando entre los fallos, a modo de ejemplo, el del “Director del Servicio de Salud de Talcahuano contra Desiree Becerra Toledo” rol 1608-2012 de la I. Corte de Apelaciones de Concepción; el de la “Directora del Hospital Base de Osorno contra Yesenia Farías Aravena”, rol 1375-2015 de la I. Corte de Ape laciones de Valdivia; el del “Director Clínica Atacama SpA contra Daniela Alfaro Peña”, rol 35-2015, de la I. Corte de Apelaciones de Copiapó; y el de “Leonardo Reyes Villagra, Director (s) del Hospital Barros Luco Trudeau contra Viviana Belén Gutiérrez Navarro”, rol 528-2016 de I. Corte de Apelaciones de San Miguel.

En dichos fallos, los padres presentaron diversos argumentos para fundamentar la negativa de vacunar a sus hijos, entre ellos que las vacunas contienen sus tancias dañinas y tóxicas; que las vacunas no curan las enfermedades, sino que las causan; que dañan el sistema inmunológico de forma irreparable10 o que se trata de sustancias cuya inocuidad no ha sido proba da. Estos argumentos serán referidos en el capítulo posterior.

Se trata de un debate incipiente, que demanda pon derar el ejercicio del derecho de los padres a la crian za de sus hijos de acuerdo con sus creencias, frente al deber del Estado de garantizar la vida y la salud de los menores no vacunados por sus padres, tomando tam bién en consideración los derechos de los demás vulne rables que forman la comunidad.

Dicha ponderación podría considerarse ficticia, si se estima que los derechos fundamentales, protegidos y promulgados por el Estado, se fundan en la dignidad humana individual11. La tensión entre lo público (lo común), y lo privado (lo individual), bajo una pers pectiva de bienes comunes humanos12, carecería de sentido.

Sin embargo, algunos argumentan que la vacuna ción obligatoria viola el “derecho a la autonomía o libre determinación de individuos o grupos”13. Este ar gumento es de relevancia jurídica y ética, toda vez que da cuenta de una aparente colisión entre “el derecho de los padres a la crianza de sus hijos y el de justicia, al poner en riesgo la inmunidad de grupo”14, afectando la prevención de brotes infecciosos.

Si se considera que las vacunas contra enfermeda des infecciosas están en el ámbito de la autonomía de la voluntad de los padres, y estos deciden no vacunar a sus hijos, ¿quién los protege? ¿Qué pasa con los niños inmunodeficientes que, precisamente por su vulnera bilidad, no tienen la opción de elegir y su vida depende de la inmunidad colectiva?.

Razones para el rechazo a la vacunación

La vacunación infantil es reconocida como una “herramienta preventiva insustituible”15 en salud pública16, con significativos beneficios tanto para el inoculado como para la comunidad17. Sin embargo, atendida la reducción “de epidemias y su consiguien te amenaza sobre la salud e integridad de individuos [...], la sociedad fue adoptando progresivamente una postura más complaciente sobre los riesgos asociados a las enfermedades infecciosas (‘cosas del pasado’), desplazando su objeto de atención hacia los efectos adversos supuestamente producidos por las vacunas (‘cosas del presente’)”18. Dicha dinámica, entre otras, ha favorecido el surgimiento de un movimiento anti vacunación o de rechazo a la obligatoriedad de la vacu nación como política pública. La negativa de los padres se ha manifestado en el retraso en colocar las vacunas, el rechazo hacia algunas vacunas o el rechazo total de las mismas19.

La investigación actual ha identificado las causas del rechazo a la vacunación (Tabla 1) y las conductas asociadas de los padres o tutores. En Chile, no hay in vestigaciones recientes que señalen las razones más fre cuentes para la no vacunación en niños. En el caso de vacunas nuevas, como lo fue en su momento la antivi rus papiloma humano, las razones se relacionan con la poca información entregada por parte de profesionales de la salud y el desconocimiento de éstos sobre sus ries gos y beneficios20.

Tabla 1 Razones no médicas para no vacunarse. 

Si bien estas son las principales razones esgrimidas en Chile para no vacunarse, los casos judiciales más controvertidos se relacionan primariamente con la presunta toxicidad de las vacunas, es decir, a un argu mento “pseudocientífico”. Fue ese el argumento prin cipal planteado por los padres en cuatro de los recursos de protección más recientes.

Por ejemplo, Desiree Becerra Toledo alega, en la acción de protección interpuesta en su contra por el Director de Salud de Talcahuano, que las vacunas son “peligrosas, esconden los síntomas de las enfermeda des y dañan el sistema inmunológico seria y permanentemente”21. La I. Corte de Concepción con fecha 3 de septiembre del 2012 acoge el recurso y establece que la “negativa de vacunar ha sido por la sola voluntad o capricho de la recurrida”. Dicho fallo fue confirmado por la Excma. Corte Suprema el 15 de noviembre del 2012.

Otro de los argumentos que han mencionado los padres es la libre determinación o autonomía en las prestaciones de salud. Ejemplo de lo anterior, es lo se ñalado por Yesenia Farías, en causa rol 1375-2015 de la I. Corte de Apelaciones de Valdivia, quien se negó a que su hijo fuera vacunado contra la tuberculosis, señalando que “se obliga a la población a seguir un lineamiento de carácter general, sin derecho a informa ción ni reclamo, violando el derecho de las personas a elegir como cuidar de su salud y más aun vulnerando el derecho a la vida de las personas sometiéndolas a procedimientos químicos que en esta época son prácti camente innecesarios”22. Este recurso, interpuesto por la Directora del Hospital Base de Osorno, fue acogido por la Corte de Apelaciones de Valdivia con fecha 3 de diciembre de 2015. No obstante, dicha sentencia luego sería revocada por la Excma. Corte Suprema el 3 de marzo de 2016, toda vez que consideró que la vacuna en contra de la tuberculosis (BCG) tiene una obligato riedad que no se extiende más allá del primer mes de vida, momento en que el menor es inmunodeficiente, no siendo obligatoria en el caso concreto por ser la edad del niño superior a un mes al momento de la sentencia. Sin embargo, la Excma. Corte Suprema dis puso la vacunación obligatoria de todas las otras en fermedades que pudieran afectar al menor de acuerdo con su edad.

De la misma forma, se ha argumentado la falta de evidencia científica sobre la efectividad de las vacunas. Este argumento fue utilizado por la recurrida Daniela Alfaro en la causa rol 35-2015, de la I. Corte de Apelaciones de Copiapó, recurso interpuesto por el Director de la Clínica Atacama SpA, quien señala que “aun cuando son conocidos los innumerables peligros a corto plazo de la vacuna, son a su vez desconocidas las consecuencias a largo plazo de la inyección y los efectos que pueden generar los componentes extraños en el cuerpo del niño o niña”, y luego concluye que “no existe un carácter preventivo en la vacunación con BCG; no está claro que reduzca el riesgo de infección, sino el riesgo de propagación hemática, lo que ‘pro bablemente’ reduce el riesgo de la enfermedad. Por lo tanto, mi hijo podría adquirir la enfermedad estando o no vacunado y la posibilidad de contagiar a otros se ría la misma, ya que dicha vacuna tampoco previene la transmisión de ésta”23. Con fecha 12 de marzo de 2015, la I. Corte de Apelaciones de Copiapó acogió el recurso interpuesto por la Clínica Atacama, desestimando di chos argumentos.

Los supuestos peligros de las vacunas en Chile han adquirido una relevancia tan grande, que han llevado a algunos diputados a presentar un proyecto de ley que prohíbe la fabricación, importación, comercialización, distribución y suministro de vacunas que entre sus componentes contengan timerosal u otros compues tos organomercúricos, justificando su propuesta en el principio de precaución24. El Ministerio de Salud y las sociedades médicas y científicas manifestaron, en for ma concluyente, la inexistencia de una relación causal entre el timerosal y los trastornos del desarrollo cog nitivo como el autismo infantil25. De ahí que no existe incertidumbre -propio del principio de precaución26- sobre la situación de riesgo, la realidad de los daños o la relación de causalidad entre ciertos fenómenos o productos y los daños temidos.

Una vez refutado el argumento pseudocientífico (la toxicidad de las vacunas), quedan solamente los otros argumentos, a saber, los que se relacionan principal mente a las creencias o posturas filosóficas/religiosas o políticas (es decir, que cuestionan la relación misma entre individuo y comunidad).

Aspectos éticos relacionados con la obligatoriedad o no de la vacunación infantil

Surge una preocupación de grado aún mayor en el momento en que se encuentran involucradas terceras personas en la vacunación, como los hijos, que no pue den tomar decisiones por sí mismos. La vacunación infantil sigue siendo, de hecho, uno de los temas más controvertidos a nivel de debate público y requiere, consecuentemente, una reflexión más profunda. Den tro de los argumentos que usualmente se utilizan a favor de la vacunación infantil, es necesario poner de relieve:

1. El beneficio (tanto de salud, como económico) que una medida preventiva como la vacunación pueda otorgar al niño27;

2. La certeza del daño que se pueda provocar al niño si no se vacunara;

3. La mayor protección de otros niños o personas vulnerables o inmunodeprimidas que, en cierta medida, interactuarán con aquellos que se están vacunando28;

4. El cumplimiento de una norma del Estado.

No todos los criterios antes referidos son aplicables a la obligatoriedad de la vacunación: solamente los dos últimos se plantean como razones para que una libre elección se trasforme en obligatoria. Dichos criterios, además de estar estrictamente relacionados entre sí, son los únicos que definen a la vacunación como un acto que no se circunscribe exclusivamente al ámbito individual, sino que también al comunitario. El tercer criterio, de hecho, se fundamenta en la “inmunidad (o efecto) de rebaño”29, esto es, aquella situación en que una proporción elevada de la población es inmune a una enfermedad infecciosa, ya sea a través de la va cunación y/o enfermedad previa, lo que evita en gran medida su propagación de persona a persona. La in munidad de rebaño permite a personas que no están vacunadas, o aquellos que no pueden recibir ciertas vacunas, como las personas inmunosuprimidas, tener protección, ya que se evita la propagación de una en fermedad infecciosa dentro de la comunidad.

Con respecto al cuarto criterio, pareciera que la va cunación obligatoria contra enfermedades infecciosas solo puede ser comprendida en la medida en que dicho deber implique también un derecho30. En este caso, existe una clara relación entre derecho-deber, que se refiere a: a) al derecho de los padres o tutores de exi gir al Estado inmunizar en forma gratuita a sus hijos; y b) al deber de proteger a los propios hijos y a los de los otros, situados en la misma comunidad.

En las sociedades democráticas desarrolladas se observa “el predominio absoluto del individualismo y de los derechos individuales [...]. Sin embargo, para hacer efectivo esos derechos, fue necesaria la creación de un sujeto colectivo, el Estado nación”31. De allí que, el primer deber del Estado es proteger la vida de todas las personas y garantizar el acceso libre e igualitario a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud32. En este sentido, la vacunación obligatoria es una estrategia sanitaria para proteger la salud de los menores de edad y los más vulnerables, que la autoridad chilena ejerce dentro de su competencia determi nada por la Constitución Política y específicamente de acuerdo al régimen legal establecido en los artículos 32 y 33 del Código Sanitario.

Si se consideran las dos vertientes de la obligatorie dad de la vacunación de los menores, tomados como la medida de los más vulnerables, no se puede tratar solamente de una ponderación (o balancing-test) “de la autonomía individual y la salud pública”27, sino que de la búsqueda del bien -o, en este caso, de la salud como “un” bien- de cada uno de los menores inmunizados y de los que no pueden hacerlo por razones de salud30.

Una vez definidas las razones para indicar la vacu nación -en algunos casos- como obligatoria, parece oportuno definir cuáles son los criterios de dicha obli gatoriedad desde el argumento de diversas posturas éticas. Dicho con otras palabras: ¿hasta qué punto el rechazo de la vacunación -esto es, el incumplimiento de una obligación, moral y jurídica- se puede transfor mar en una amenaza para la comunidad?

En uno de los primeros artículos que abordaron la dimensión ética del tema, se sostiene que el rechazo de la vacunación implica el rechazo de la obligación prima facie de no permitir la difusión de la enfermedad por la que se quiere inmunizar, y esto significaría causar deliberadamente un daño a otros33. Las cuestiones en juego son principalmente dos:

- Si existe o no una obligación de impedir la difusión de una enfermedad;

- Si existe o no una convergencia entre el hecho de causar un daño y permitir que este ocurra.

Con referencia al primer punto, la objeción que usualmente se hace es “la excesiva precaución” que di cha obligación conllevaría, con la consecuencia de una vida moral demasiado exigente para los demás34. Con referencia al segundo, parece obvia la existencia de una diferencia entre el causar un daño de manera directa, como en el caso de la transmisión del papiloma virus, por ejemplo, y el permitir que algo pase sin más35, como en el caso de las enfermedades que se trasmiten por vía aérea. Mejor dicho, no hacer todo lo posible para que esto mismo acontezca.

Se trataría, entonces, de razones más que válidas -si es que se considera un marco teórico eminentemente utilitarista o contractualista35, o, más en general, bajo la perspectiva de un individualismo exagerado4- para no considerar como imperativa la vacunación obliga toria. Simultáneamente, tampoco sería posible, a par tir de un enfoque propio del liberalismo, argumentar a favor de dicha obligatoriedad: quizás, la aceptación de la obligatoriedad de la vacunación para obtener el “efecto rebaño” sería más bien una medida pragmática y no éticamente vinculante35. Sería posible, entonces, considerar a la vacunación obligatoria como un acto supererogatorio1 a nivel moral, a partir de los enfoques teóricos que hemos destacado37.

Si se piensa desde un enfoque más comunitario o de “familia humana”38, algunas veces denominado de “ecología humana”39, se puede afirmar lo siguiente: si es que todos los miembros están vinculados entre ellos, es decir, son “interdependientes”40, entonces el cuida do del otro pasa a ser un deber, y, al considerarlo de manera recíproca, un derecho. La realización del otro, en cuanto a salud, no excluye la individual y vicever sa41. Solamente a partir de esta perspectiva es posible pensar en un cuidado genuinamente recíproco que tome también en consideración la salud de los más vulnerables42. Esto justificaría transformarlas en obli gaciones mutuas, más allá de la “supererogatoriedad” de los actos individuales37, que tienen poca fuerza im perativa por definición.

Entonces, a partir de esta mirada, la primera de las dos cuestiones antes mencionadas se soluciona rápida mente: la interdependencia -o dependencia mutua42- requiere aplicar todas las medidas posibles para que se proteja al otro miembro de la familia humana43, de lo que surge una obligación. La protección del otro es, en cierta medida, también mi protección y la de mis fami liares, amigos, conocidos, etc. Bajo esta perspectiva, la tensión entre individuo y comunidad se puede trans formar en una relación fructífera entre bienes indivi duales y el bien común.

Conclusión

La obligatoriedad de la vacunación parece estar justificada si analizamos el fenómeno desde una lógi ca ecológica, comunitaria. Puesto que la humanidad que todos compartimos nos define como seres ra cionales e interdependientes, la vacunación se torna una obligación por el otro, pero un derecho al mismo tiempo. Desde aquellas posturas que promueven el individualismo y la autonomía por sobre el bien co lectivo, la obligatoriedad no se encuentra claramente justificada.

Esta obligatoriedad no implica descuidar las razo nes por las cuales los padres y tutores rechazan la vacunación44. La conducta vacilante que se da actualmente entre los profesionales de la salud sobre las vacunas, y aquella de los usuarios de servicios de salud, debe ser conocida en profundidad, entendida y acogida, para establecer claramente las estrategias que se puedan rea lizar para favorecer la vacunación45.

De la experiencia internacional, sabemos que la in formación clara, adecuadamente entregada, oportuna, es la clave para modificar opiniones pseudocientíficas y generar las confianzas en esta acción médica, que es en sí un bien individual y colectivo.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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1 Se puede definir un acto supererogatorio como “pagar o dar más de lo que se debe, y eso para cumplir actos que no son estrictamente requeridos”(35).

Recibido: 18 de Diciembre de 2018; Aprobado: 30 de Julio de 2019

*Correspondencia: Luca Valera. E-mail: luvalera@uc.cl.

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