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Introducción
La artritis idiopática juvenil (AIJ), es la enfermedad reumatológica más frecuente en la infancia y se manifiesta como una inflamación persistente de una o más articulaciones, en niños menores de 16 años, durante un periodo mayor a 6 semanas1,2,3,4.
Esta enfermedad presenta 7 entidades indepen dientes: Artritis sistémica, poliarticular con factor reumatoideo, poliarticular con factor reumatoideo nega tivo, oligoarticular (persistente o extendida), artritis relacionada con entesitis, artritis psoriática y artritis indiferenciada, las cuales se manifiestan con diferen tes formas de presentación, signos y síntomas clínicos, exámenes de laboratorio y base genética2,5,6,7. Esta situación, dificulta su diagnóstico y tratamiento oportuno, lo cual puede llevar a una discapacidad física tempra na, debido a la presencia de daño articular severo en los 2 primeros años de enfermedad1,2. Este daño, se acom paña de debilidad muscular, dolor, disminución de la movilidad articular y limitaciones en sus actividades diarias4,8,9. Sin embargo, un tratamiento precoz puede disminuir y prevenir esta situación1,10.
El objetivo principal de las intervenciones terapéu ticas en niños y jóvenes con AIJ, es lograr su remisión clínica, junto con prevenir el daño estructural, evitar la aparición de sintomatología, mantener una buena capacidad funcional y fomentar el bienestar físico y psicológico1,3,11.
El logro de estos objetivos requiere de una visión integral y multidisciplinaria, que incorpora interven ciones farmacológicas (anti-inflamatorios no esteroidales, corticoides, fármacos modificadores de enfer medad, agentes biológicos, entre otros) y de rehabili tación integral1,3,6. Esta rehabilitación, busca educar al paciente y familia, controlar el dolor y estado inflama torio, mantener rangos articulares, fuerza muscular, condición física y estado psicológico adecuado, junto con reintegrar al niño con AIJ a sus actividades ocupacionales y recreativas1, siendo partícipes de este proce so diferentes profesionales de la salud.
En el área de la terapia física para AIJ, se recomien da el uso de la hidroterapia, debido a sus efectos positivos en el rango articular, control de dolor e inflama ción durante la fase aguda1,10,12,13 y mejora en la fuerza muscular, funcionalidad, condición cardiovascular, interacción social e independencia en las fases subagu da y remisión10. Su mecanismo de acción está basado en las propiedades físicas del agua (flotabilidad, visco sidad, conductibilidad térmica y presión hidrostática) que facilitan el movimiento articular, fomentan la re lajación muscular, controlan el proceso inflamatorio y disminuyen la sensación de dolor14,15.
En el año 2008, se publicó una revisión sistemática sobre los efectos del ejercicio en pacientes con AIJ16, donde se observó mejoras sin significancia estadística en la funcionalidad, calidad de vida, rango articular, capacidad aeróbica y número de articulaciones con inflamación. Con respecto a la hidroterapia, sólo un estudio presentó resultados estadísticamente signifi cativos reduciendo el número de articulaciones con inflamación17, sin embargo, los protocolos de trata miento utilizados se centraron en ejercicios muscula res activos, elongaciones y juego18 los cuales se encuen tran limitados en los niños con dolor en fase aguda o subaguda.
En estos niños, se propone el uso de una terapia acuática de relajación llamada Watsu (Water-Shiatsu), que consiste en secuencias de movimiento pasivo, esti ramientos musculares y masajes durante la inmersión asistida en agua temperada19,20, sin embargo, esta tera pia no ha sido utilizada previamente en esta población.
Estudios con nivel de evidencia limitada han des crito el uso de Watsu en personas con accidente cerebro vascular20, parálisis cerebral21 y fibromialgia22,23; siendo en ésta última efectiva para la disminución del dolor, mejora de depresión22 y calidad de vida relacio nada con la salud (CVRS)23.
En este contexto, se realiza este estudio clínico con trolado aleatorio para evaluar la efectividad de la terapia Watsu en la mejora de la CVRS, funcionalidad, rangos articulares de movimiento y sensación de dolor en una población de niños y adolescentes con diagnós tico de AIJ en fase aguda o subaguda, en comparación a la hidroterapia convencional.
Pacientes y Método
Diseño del estudio
Es un ensayo clínico controlado aleatorio, de gru pos paralelos, con razón de asignación 1:1 y simple cie go, que fue aprobado por el Comité Ético Científico de la Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado-Teletón (Cer tificado N° 7/2012).
Participantes
La población de pacientes se determinó mediante búsqueda en base de datos y revisión de fichas clíni cas, de las cuales se incluyó en el estudio a los pacientes con diagnóstico de AIJ del Instituto Teletón Santiago (IT), entre los años 2012 a 2015, con 8 a 18 años de edad, en fase aguda o subaguda (dada por sensación de dolor, inflamación articular e impotencia funcional durante los últimos 3 meses previos a la intervención), que tuviesen una indicación médica de hidroterapia en piscina y que aceptaran participar del estudio mediante la firma de un asentimiento por el niño(a) y un con sentimiento informado por el tutor legal.
Se excluyeron los pacientes que presentaron previo al inicio del estudio: sensación de dolor, inflamación o limitación de funcionalidad por causas externas a la AIJ (cirugías o traumatismos), enfermedades intercurrentes (enfermedades respiratorias, otitis, lesiones dérmicas e infecciones), incontinencia urinaria y/o in testinal y fobia al agua.
Intervenciones
Este estudio consideró dos grupos paralelos, pre viamente aleatorizados, donde el grupo experimental recibió un protocolo de terapia Watsu y el grupo con trol recibió un protocolo de hidroterapia convencio nal. Ambos protocolos tuvieron una duración de 10 se siones, 1 vez por semana, con una duración de 45 min por sesión.
Watsu: Los pacientes recibieron un protocolo de secuencias de movimientos pasivos, estiramientos y masajes, pertenecientes al “Transition Flow” de la terapia Watsu19 (Tabla 1).
Hidroterapia: Los pacientes recibieron un proto colo de hidroterapia para artritis, adaptado de la propuesta de Epps et al18, que consistió en elon gaciones, ejercicios de fortalecimiento y natación (Tabla 1).
Para ambos grupos, el tratamiento fue llevado a cabo por kinesiólogos con experiencia en rehabilitación de personas en situación de discapacidad física en el IT Santiago. En el caso de la terapia Watsu, el tratante contaba con 163 horas de capacitación prácti ca, certificada por el Institut Aquatische Koerperarbeit (IAKA) y la Federación Chilena de trabajo corporal acuático.
Se entendió como tratamiento cumplido, la pre sencia de un 60% o más de adherencia al tratamiento total programado en cada paciente. Además, se aceptó la continuidad de sus tratamientos rutinarios, como ingresos agendados a terapia kinésica en tierra, terapia ocupacional y cambios en su dosificación farmacológi ca por consideraciones éticas.
Medidas de resultados
Se evaluó la CVRS, estado funcional de salud, sen sación de dolor y rangos articulares de movimiento pa sivo en ambos grupos, en el periodo previo, posterior y seguimiento de 3 meses. Los profesionales encargados de realizar las mediciones fueron una psicóloga y 2 kinesiólogos capacitados en el uso de cada instrumento de evaluación.
Resultado principal
Calidad de vida relacionada con la salud
Se utilizó la escala Pediatric Quality of Life Inven tory Scale (PedsQL 4.0 Generic Core Scale), que mide la CVRS en personas de 2 a 18 años sanos o con una condición crónica de salud y que se encuentra valida da para la población chilena24. Esta escala evalúa los dominios de funcionamiento físico, emocional, social y escolar del niño25, entregando un resultado de 0 a 100% de CVRS.
Resultados secundarios
a) Estado de salud funcional
Se define como el efecto de la AIJ sobre la capa cidad de realizar tareas habituales9 y se midió a través del Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ). Este cuestionario se utiliza en pacientes con AIJ entre 1 y 19 años de edad26, validado en Chile en el año 200127. Se compone por un índice de discapacidad (que contiene preguntas de funcionalidad en activida des diarias), malestar y de estado de salud. Los resulta dos se convierten a un puntaje de 0 a 3 que se traduce en ausencia de discapacidad o máxima discapacidad funcional respectivamente26,27.
b) Sensación de dolor
Se midió el dolor mediante el índice de malestar presente en CHAQ26, que utiliza inicialmente una esca la numeral de 0 a 100 (desde sin dolor a máximo dolor) para representar la sensación de dolor percibida, que luego se transforma al puntaje de 0 a 3 del cuestionario global.
c) Rangos articulares de movimiento
Se utilizó la escala 10-joints Global Range of Mo tion Scale (GROMS), que evalúa 10 movimientos pasi vos considerados esenciales para la funcionalidad, tales como flexión de codo, extensión de muñeca, movili dad general de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (del segundo al quinto dedo), flexión y abducción de pulgar, flexo-extensión de cadera y flexo-extensión de rodilla. Utiliza un pun taje de 0 a 1, donde 1 es rango articular normal en las 10 articulaciones28,29. No obstante, esta escala no ha sido utilizada previamente en estudios clínicos, pero sus creadores plantean que sus resultados estarían rela cionados a los obtenidos en CHAQ28.
Tamaño de muestra
No fue determinado, ya que utilizó la población to tal de pacientes con AIJ del Instituto Teletón Santiago que cumplían con los criterios de inclusión y aceptaran participar del estudio.
Aleatorización
a) Generación de secuencia: Se realizó un método de aleatorización simple en grupos de 10 pacientes, con razón de asignación 1:1, posterior a la acepta ción de participar en el estudio.
b) Mecanismo de ocultamiento de la asignación: Se ocultó la información personal del paciente mediante el uso de un código de identificación (ID), luego se asignaron a los grupos watsu e hidroterapia convencional mediante un generador de nú meros aleatorios (nosetup.org). Esta información se colocó en sobres sellados, que fueron entregados al paciente y/o tutor legal.
Implementación
La secuencia de asignación aleatoria e intervencio nes fue realizado por el equipo metodológico de la Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) Teletón, la inscripción de participantes se realizó por el investigador principal.
Cegamiento
Los evaluadores que realizaron cada medición de resultados (previo, posterior y al seguimiento de la intervención) se encontraban ciegos a la aleatorización y asignación de los participantes en los grupos de estudio. Sin embargo, dadas las diferencias evidentes de las intervenciones (watsu e hidroterapia convencional) los pacientes y profesionales que administraron las te rapias no fueron cegados.
Métodos estadísticos
Los datos se registraron en planilla Excel y se proce saron mediante software estadístico SPSS v17.0. Se calcularon las medidas de resumen para las variables de estudio, se utilizó prueba t para medias y chi-cuadrado de Pearson para determinar diferencias de edad, géne ro y tipo de AIJ entre los grupos.
Se realizó prueba de normalidad de Shapiro Wi lks. Las comparaciones de las variables entre los gru pos se realizaron mediante pruebas de Kruskall Wallis y Mann Whitney, por otro lado, las diferencias de las variables dentro de cada grupo de estudio en los tiem pos basal, post-tratamiento y seguimiento se realizaron con las pruebas de Friedman y Wilcoxon. Se conside ró como diferencia estadísticamente significativa un p<0,05. Los datos se analizaron sobre la base de “inten ción de tratar”, por lo que las variables dependientes de todos los pacientes aleatorizados fueron incluidas en el análisis.
Resultados
Flujo de participantes
Se encontró un total de 231 pacientes con AIJ con edades entre 8 y 18 años de edad en la base de datos del IT Santiago (2012-2015), de los cuales 59 cumplieron con los criterios de inclusión. De éstos, 46 aceptaron participar y firmaron el consentimiento y/o asenti miento informado, siendo asignados mediante aleatorización simple en watsu (n = 24) e hidroterapia (n = 22).
Durante el proceso de intervención, se realizaron 5 ciclos de tratamiento paralelo, en el periodo de Ju nio 2013 a Diciembre 2015, dándose por concluida la fase de intervención a fines de 2015, debido a la falta de nuevos pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión.
En el período 2013-2015, se produjo la interrup ción de tratamiento en 16 pacientes (34,78% de pérdida total), debido a la presencia de enfermedades intercurrentes, problemas de horario y problemas fa miliares (Figura 1). Esta pérdida registrada, tanto en el grupo watsu (n = 8; 33% pérdida) e hidroterapia con vencional (n = 8; 36% pérdida) no presentó diferencias estadísticamente significativas intergrupo (p = 0,537).
Características clínicas y demográficas
Los participantes del estudio presentaron homoge neidad entre los grupos watsu e hidroterapia, en términos de edad y subtipo de AIJ. El promedio de edad fue de 13,17 ± 3,02 años para grupo watsu y 12,68 ± 3,00 años para el grupo hidroterapia convencional, sin di ferencias estadísticamente significativas intergrupos (p = 0,880). Según subtipo de AIJ, se registró mayor presencia de AIJ poliarticular (26,1%), indiferenciada (26,1%) y oligoarticular (19,6%) en el total de parti cipantes y en el análisis intergrupo no se observaron diferencias significativas (p = 0,454).
Por otro lado, la mayoría de los participantes del estudio fueron de género femenino (76,1%), sin em bargo existieron diferencias estadísticamente significa tivas (p = 0,038) en la agrupación de pacientes según género en los grupos de estudio, concentrándose un mayor número de varones en el grupo watsu (Tabla 2).
Resultado principal
Con respecto a la calidad de vida relacionada con la salud, medida a través de PedsQL4.0, la terapia watsu presentó una diferencia estadísticamente significativa en la sub-dimensión funcionamiento físico a nivel ba sal (p = 0,028) y una mejora estadísticamente significa tiva post-intervención (p = 0,041) en comparación a la hidroterapia convencional.
En la evaluación intra-grupo, la terapia watsu ob tuvo diferencias significativas de mejora en la sub-dimensión de salud psicosocial entre la evaluación basal y seguimiento (p = 0,021). La hidroterapia convencional no presentó diferencias significativas intra-grupo en las sub-dimensiones ni en el puntaje global de cali dad de vida (Tabla 3).
Resultados secundarios
a) Estado de salud funcional y sensación de dolor
A la aplicación del Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ), la terapia Watsu obtuvo mejo ras estadísticamente significativas en la evaluación post-intervención del índice de discapacidad (p = 0,015), ín dice de malestar (p = 0,031), índice de estado de salud (p = 0,013) y puntaje total CHAQ (p 0= 0,003) en comparación a la hidroterapia convencional.
En la evaluación intra-grupo de cada índice del CHAQ, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el índice de discapacidad en el grupo watsu o hidroterapia (Tabla 4). En el índice de males tar, la terapia watsu obtuvo una mejora estadística mente significativa en la evaluación post-intervención (p = 0,007), por el contrario, en el índice de estado de salud, la terapia watsu obtuvo un deterioro estadísti camente significativo entre la evaluación post-intervención y seguimiento (p = 0,012). Por otro lado, el índice de estado de salud de la hidroterapia conven cional presentó mejoras estadísticamente significativas entre la evaluación post-intervención y seguimiento (p = 0,033) y de deterioro entre la evaluación basal y seguimiento (p = 0,017).
Tabla 4 Estado de salud funcional (CHAQ), sus índices (discapacidad, malestar y estado de salud) y de rangos articulares de movimiento (GROMS) en cada grupo de estudio.
Por último, en el valor total de CHAQ, la terapia watsu presentó una mejora estadísticamente significa tiva del estado de salud funcional entre las evaluacio nes basal y post-intervención (p = 0,004) y un deterio ro estadísticamente significativo de la misma variable entre las evaluaciones post-intervención y seguimiento (p = 0,039) (Tabla 4).
b) Rangos articulares de movimiento
En la evaluación 10-joints Global Range of Motion Scale (GROMS), no existieron diferencias estadística mente significativas entre los grupos watsu e hidrote rapia (Pre-intervención p = 0,794; Post-intervención p = 0,190 y seguimiento p = 0,383).
Intragrupo, la terapia watsu mejoró significativa mente el rango articular entre la evaluación basal y post-intervención (p = 0,023) (Tabla 4).
Discusión
La terapia watsu logró mejorar la sub-dimensión funcionamiento físico de la CVRS (PedsQL4.0), índice de discapacidad, malestar, estado de salud y puntaje total del estado de salud funcional (CHAQ) en los ni ños y jóvenes con AIJ en estado agudo y subagudo.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre watsu e hidroterapia convencional en la evaluación de rangos de movimiento articular (GROMS).
En la evaluación intra-grupo, la efectividad de la te rapia watsu presentó una duración variable, representándose inmediatamente mejoras post-intervención (GROMS y CHAQ) o durante el seguimiento (salud psicosocial-PedsQL4.0), por el contrario, se observó un deterioro en el índice de estado de salud y estado de salud funcional total (CHAQ) durante el seguimiento. Esta situación, se puede interpretar como una efectivi dad limitada del watsu sólo al periodo de intervención en el funcionamiento y rangos articulares, pero una mejora a largo plazo en la salud psicosocial del pacien te.
En el caso de la hidroterapia convencional, los va lores de CVRS y rangos articulares de movimiento no presentaron variaciones producto de la intervención, sin embargo, el índice de estado de salud (CHAQ) empeoró entre las evaluaciones basal-seguimiento y solo mejoró entre la evaluación post-intervención-seguimiento, lo que podría indicar que la hidroterapia con vencional basada en ejercicios activos y de resistencia en los pacientes con AIJ agudos y sub-agudos puede ser contraproducente.
La literatura aconseja que cualquier tipo de trata miento dirigido a AIJ debiera mejorar la actividad de la enfermedad a los 3 meses y lograr su objetivo terapéu tico a los 6 meses11. En el caso del Watsu, la duración de la terapia podría haber sido insuficiente para alcan zar todos los objetivos terapéuticos propuestos, por lo que se sugiere aumentar la duración de la terapia en próximos estudios dirigidos a pacientes con AIJ aguda o subaguda, para evaluar la efectividad de la interven ción a corto, mediano y largo plazo.
Sin embargo, estos resultados deben examinarse con cautela, ya que la población objetivo estudiada (AIJ aguda y subaguda) es un porcentaje menor del total de pacientes con AIJ (25% de la población diana) y la presencia de incapacidad funcional y dolor a su vez genera más restricciones en la participación de los pacientes en el estudio. Esto se ratifica en el 34,78% de pérdida total de pacientes, dado principalmente por problemas familiares en la terapia watsu y enfermedad intercurrente en la hidroterapia convencional.
Dada esta situación, existe literatura acerca de las barreras percibidas por padres y pacientes con AIJ para adherir a las diferentes intervenciones terapéuticas, las cuales dificultan el logro de efectos positivos a lar go plazo30,31. Favier et al, identificó que el olvido de la terapia, la sensación de dolor y la creencia de que la terapia no es necesaria, son las principales barreras a la adherencia y que tanto el uso de mediciones de estas barreras, como realizar acciones que faciliten la adhe rencia, son vitales para el logro de una mejor calidad de vida en estos pacientes31.
Con respecto, a la caracterización clínica y de mográfica de la población en estudio, se observó un mayor número de mujeres en ambos grupos, lo que se relaciona con la literatura3,7, sin embargo existieron diferencias en el número de varones entre los grupos watsu e hidroterapia que no afectaron los valores resultantes de las escalas PedsQL4.032 ni CHAQ33.
Con respecto al resultado principal, existió una diferencia basal estadísticamente significativa entre el grupo watsu e hidroterapia en la sub-dimensión fun cionamiento físico (PedsQL4.0). La presencia de esta diferencia, podría deberse a la heterogeneidad clínica y genética propia de los siete subtipos de AIJ, favoreciendo que se diera esta variabilidad. De hecho, se establece que la AIJ no es una enfermedad individual, sino que es un grupo heterogéneo de desórdenes, con diferen cias en su fenotipo clínico, curso de la enfermedad y fisiopatología11. Dada esta heterogeneidad, se propone que en futuros estudios se considere un muestreo alea torio estratificado por tipo de AIJ y género más que un muestreo simple, ya que eso podría disminuir la varia bilidad resultante.
Por último, consideramos que realizar un diseño de estudio de alto nivel de evidencia en una población reumatológica pediátrica como la AIJ, es un gran de safío, dada la complejidad para cumplir los requeri mientos metodológicos en términos de factibilidad y generalización de resultados34. Esto debido a que la AIJ aún es considerada una enfermedad rara dada su baja prevalencia7 y al énfasis de estudiar mediante este tipo de diseño la efectividad de las terapias farmacológicas principalmente. Además, los estudios que utilizan a la terapia watsu son escasos y de bajo nivel de eviden cia20,22,23,35,36,37, por lo tanto se requiere continuar investigando acerca de diferentes estrategias biopsicosociales e interdisciplinarias de intervención en esta enfermedad, que logren fomentar el control y manejo de la sintomatología, junto con favorecer su remisión clínica.
Conclusiones
La terapia watsu mejora en el corto plazo la CVRS relacionada al funcionamiento físico, sensación de do lor, índice de discapacidad y estado de salud funcional en comparación a la hidroterapia convencional en los pacientes con AIJ en fase aguda o subaguda.
El número limitado de participantes y la hetero geneidad de su condición clínica basal dificultan la validez externa de los resultados del estudio. Se pro pone para futuros estudios, aumentar el periodo de intervención con la terapia watsu, realizar un muestreo aleatorio estratificado por tipo de AIJ y sexo, junto con agregar instrumentos que midan las barreras a la adhe rencia de tratamiento percibidas por los niños(as) y sus familias, con el fin de mejorar el nivel metodológico de los estudios, fomentar la adherencia al tratamiento y favorecer el estado de remisión a largo plazo.
Responsabilidades Éticas
Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos: Al Dr. Gurkirpal Singh, Dr. Nicola Ruperto (Paedia tric Rheumatology International Trials Organisation), a la organización MAPI Research Trust (Francia), a la Dirección de Investigación y Desarrollo (DIDE) de Teletón Chile, Archivo e Informática, Mantención y Servicio de Kinesiología de Teletón Santiago. Además a la Sra. Susana Palma y Sr. Sergio Valdebenito, por su incalculable ayuda en la realización de este proyecto. A los kinesiólogos Verónica Torres, Yohana Herrera, Carolina Siqués e Israel Valdivia y al médico fisiatra Matías Orellana.
