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Revista chilena de pediatría

Print version ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.90 no.3 Santiago June 2019

http://dx.doi.org/10.32641/rchped.v90i3.690 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Desarrollo psicomotor y cortisol salival en niños que viven juntos a sus madres privadas de libertad

Gia Haquin Macari1 

Adriana Gallardo Tapia1 

German Iñiguez2 

Gerardo Weisstaub3 

1 Becada de Pediatría. Facultad de Medicina, Campus Centro, Universidad de Chile, Chile.

2 Instituto de Investigaciones Materno Infantil (IDIMI), Facultad de Medicina, Campus Centro, Universidad de Chile, Chile.

3 Departamento de Pediatría, Campus Centro, Facultad de Medicina, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Chile.

Resumen:

Introducción:

En Chile el sistema penitenciario cuenta con un programa que permite que las madres privadas de libertad vivan con sus hijos menores de 2 años. Esta modalidad podría implicar que los niños estén más expuestos a condiciones de estrés y a mayor riesgo de retraso en su desarrollo psicomotor (DSM).

Objetivo:

Comparar el DSM y la concentración de cortisol en saliva de los niños que viven en la cárcel junto a sus madres y comparar los resultados con los observados en niños que no están bajo este régimen.

Sujetos y Método:

Estudio transversal en 42 lactantes, 12 de ellos hijos de madres reclusas en el centro penitenciario de Santiago (CPF), y 30 controles provenientes de un Centro de Salud Familiar de Atención Primaria (CESFAM). Se evaluó DSM de los lactantes mediante la encuesta ASQ-3 y se realizó medición de cortisol salival mediante radioinmunoensayo a los lactantes y madres.

Resultados:

La mediana de cortisol salival de los hijos de madres del CPF y CESFAM fue de 2,3 ng/ml (IQR 1,1 a 2,7) y de 2,1 ng/ml (IQR 1,6 a 2,9) respectivamente. El cor tisol materno fue 4,6 ng/ml (IQR 3,8 a 7,3) en el CPF y 3,7 ng/ml (IQR 2,4 a 4,7) en el CESFAM. El déficit del DSM fue 2,3% y 28,5% para los niños del CPF y del CESFAM, respectivamente, sin diferencia estadística (p = 0,06).

Conclusiones:

No hubo diferencia en el DSM y tampoco en el cortisol salival entre los niños de ambos grupos.

Palabras clave: Desarrollo psicomotor; estrés; lactantes; cortisol; saliva; centro penitenciario; centro de salud familiar

Introducción

El desarrollo psicomotor (DSM) es el conjunto de habilidades que el niño va logrando producto de la maduración del Sistema Nervioso Central y de la in teracción con el medio, fijando las bases para el futuro aprendizaje de los niños1. La prevalencia estimada del retraso del DSM en niños chilenos atendidos en el sis tema público de salud es más baja que la observada en los países industrializados (11 % vs 12 a 16%, respectivamente)2,3. Llama la atención que los datos del Depar tamento de Estadística nacional obtenidos de los Resú menes Estadísticos Mensuales (REM) 2016, muestran que la prevalencia de retraso del DSM varía entre 2 y 7% en menores de 2 años4. Es posible que exista un sub registro relacionado con el uso de pruebas de screening del DSM utilizadas en nuestro país: Escala de Evalua ción del Desarrollo Psicomotor (EEDP) y Test de De sarrollo Psicomotor (TEPSI).

En los últimos años se han desarrollado nuevos ins trumentos de tamizaje basados en el reporte de padres o cuidadores principales, como por ejemplo el Ages and Stages Questionnaires (ASQ), el cual está siendo ampliamente utilizado en USA y otros países. Este ins trumento ha sido validado con respecto a el método de Bayley con su versión en español también en Chile1,5,6. Ages and Stages Questionnaires ha mostrado una sensi bilidad y especificidad del 73% y 81% respectivamente al compararlo con Bayley, test considerado gold standar5.

Por otro lado, es sabido que hay distintos factores ambientales y sociales que pueden influir en el desarro llo de los niños, siendo uno de estos el estrés, teniendo efectos evidentes sobre el neurodesarrollo en los pri meros años de vida7,8.

Una de las maneras de evaluar el grado de estrés es medir el cortisol salival, una hormona esteroidea producida en el eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) que se secreta en la saliva, en reacción al estrés, por lo cual, ha sido utilizado como biomarcador de éste en población adulta y pediátrica8. Hay numerosa evidencia que menciona que el uso de cortisol salival se correlaciona significativamente con el cortisol total (plasmático)9,10.

Estudios observacionales sugieren que el estrés de la vida temprana se asocia con déficits cognitivos y niveles elevados de cortisol en los niños11,12,13. Además, habrían evidencias que en niños pequeños que mantie nen niveles de cortisol elevados muestran menor des empeño cognitivo14,15,16.

Dentro de otros factores ambientales que pueden influir en el neurodesarrollo se encuentra la privación de contacto materno, pobreza y otras condiciones so ciales17,18,19. La separación precoz, debido a la reclusión materna, corta el vínculo del apego y puede tener un impacto nocivo en un niño que se encuentra en de sarrollo, el que ha sido descrito por algunos expertos como un “trauma perdurable”20,21,22,23,24.

Actualmente en Chile las mujeres representan el 10% de la población penal, 95% de las cuales son ma dres y 2/3 tienen hijos menores de edad25,26. La vida en un centro penal es compleja, las mujeres que viven allí con sus hijos tienen que adaptarse a una discipli na muy rígida y muchas veces las condiciones de vida están lejos de ser las más adecuadas (ej: hacinamien to, falta de agua caliente y calefacción). En general se trata de mujeres jóvenes, que en su gran mayoría no han terminado la enseñanza media y han vivido toda su vida con privaciones. Las madres están expuestas frecuentemente a situaciones estresantes: no pueden acompañar a sus hijos al médico si estos se enferman, deben enfrentar el juicio y requisas, y muchas veces tienen una escasa red social de apoyo fuera del centro penitenciario27.

En este contexto, y bajo el principio de protección y promoción de los derechos del niño, en Chile se fa cilita el contacto entre madres internas y sus hijos en una sección del recinto penal, donde se permite que las madres vivan junto a éstos, o a ellos durante los prime ros 2 años de vida28. Al mismo tiempo, en algunos cen tros como el centro penitenciario de San Joaquín exis te además un programa de la fundación Integra que consiste en proveer de un sistema de sala cuna para los hijos de las internas. En la actualidad, no existen estu dios que hagan un análisis respecto a la evaluación del desarrollo psicomotor de estos niños. El objetivo del estudio fue describir el DSM y la concentración de cor tisol en saliva (CCS) de los niños que viven en la cárcel junto a sus madres y comparar los resultados con los observados en niños que no están bajo este régimen.

Sujetos y Método

Diseño del estudio

Estudio transversal, en el cual se incluyeron a todos los niños menores de 2 años, sin patología aguda, que vivían juntos a sus madres en el centro penitenciario femenino (CPF) de San Joaquín y a un grupo de ni ños, pareados por edad, inscritos en el Centro de Salud Familiar de Atención Primaria (CESFAM) “Padre Vi cente Irarrázaval” de la comuna de Estación Central, perteneciente al sistema público de salud. Los criterios de exclusión fueron los niños que presentaron pato logías que pudiesen influir negativamente en el DSM, hospitalizaciones superiores a 1 mes, y cuya madre no tenía dominio del idioma español.

Al inicio de la evaluación, se registró edad materna, tiempo de permanencia en CPF, patologías perinatales, consumo de drogas durante el embarazo, edad gestacional al momento del parto, presencia o ausencia de lactancia materna, escolaridad materna, y presencia de enfermedad aguda de la madre y/o hijo.

Se consideró como variables dependientes al DSM, niveles de cortisol salival en niños y como variables in dependientes al sexo, edad cronológica del niño, nivel de concentraciones de cortisol salival materno, estado nutricional del niño, nivel educacional alcanzado por la madre y edad materna.

Herramientas utilizadas para medición

Desarrollo psicomotor

Para evaluar DSM de los niños, se utilizó ASQ-3. Este test es un instrumento de screening para niños de 1 mes hasta los 5 años y que consta de 5 dominios (co municación, motricidad fina, motricidad gruesa, reso lución de problemas y relaciones interpersonales). Se ocupó el test correspondiente según edad cronológica de los niños y en el caso de prematuros se empleó la edad corregida. En cuanto a la aplicación del test cada niño fue evaluado en una sola oportunidad y su madre fue quién respondió a las preguntas. Se utilizó material accesorio explicativo y se ayudó a contestar el cuestio nario cuando surgieron dudas de la madre respecto al hito alcanzado.

No hay consenso en la literatura sobre qué criterios ocupar para definición de déficit del desarrollo psico- motor, la mayoría de los autores recomienda basarse en los dominios, considerando déficit de DSM, los ca sos que tengan al menos un área descendida con un puntaje bajo -2DS del promedio. Esta propuesta fue la que nosotros consideramos para realizar nuestro estu dio.

En Chile fueron validados los cuestionarios de 8, 18 y 30 meses. En un análisis preliminar se demostró que el uso de los valores de corte de la validación original de USA eran aplicables a nuestra población, por lo que para este estudio se utilizaron los puntos de corte pu blicados, considerando como riesgo de déficit del DSM tener al menos un área por debajo de los puntos de corte29,30.

Medición del cortisol

El cortisol salival fue tomado a los niños y madres entre las 8:00 y 11:00 am del día. Las madres confir maron no haber recibido alimento; ni ella ni su hijo, al menos una hora antes31, se les hizo salivar en una tórula de algodón y se recolectó la muestra en un tubo eppendorf, siendo almacenadas a -20 ° C hasta ser procesadas en ciego. Se descongelaron, y centrifugaron por 5 min a 3.000 rpm y el sobrenadante se utilizó para determi nar cortisol salival mediante radioinmunoensayo utili zando un kit comercial (DIAsource InmunoAssays SA, Louvain-la-Neuve, Bélgica). La sensibilidad del méto do es 0,5 ng/ml y los coeficientes de variación intra e interensayo son 5,5% y 10,6% respectivamente. Valor de referencia: 1,2-7,5 ng/ml.

Dado la variabilidad conocida de la secreción de cortisol, se utilizó el promedio del resultado de dos muestras obtenidas de cortisol salival del mismo suje to, en días distintos, pero en el mismo rango horario.

Estado nutricional del lactante

Se registró el peso en kilogramos mediante una pesa previamente calibrada y la talla en centímetros mediante un estadiómetro portátil. La evaluación nu tricional se realizó mediante indicadores P/E, P/T y T/E de acuerdo a tablas de referencia de la OMS, cla sificando el estado nutricional según puntos de corte internacional32,33.

Tamaño muestral

Dado que en el estudio se evaluaron todos los lac tantes que estaban en ese momento viviendo con sus madres en el CPF y no existen publicaciones naciona les que hagan referencia a concentración de cortisol salival en lactantes chilenos, no se realizó cálculo de tamaño muestral.

Análisis estadístico

Se informaron los datos descriptivos mediante ta blas de frecuencia absolutas y relativas para las variables cualitativas, y las variables cuantitativas fueron expre sadas a través de mediana y rango intercuartil (IQR) o media y desviación estándar según su distribución. Se utilizaron los test de Fisher y Mann-Withney para evaluar significancia de la asociación, considerando significativo un p < 0,05. Los datos fueron procesados y analizados utilizando el Programa STATA 15.

Comité ético

Este estudio fue autorizado por la Unidad Técnica de Dirección Regional Metropolitana de Gendarmería de Chile y aprobado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Central. Cada madre firmó un consentimiento informado previo a la aplicación del estudio.

Resultados

Entre agosto y diciembre del 2017 se reclutaron a 48 niños entre 1 y 24 meses. Ingresaron al grupo caso 13 lactantes (1 abandonó el estudio) y 30 al grupo con trol. Todos los niños que ingresaron al estudio eran chilenos, solo una madre era de nacionalidad peruana. La mediana de la edad cronológica de los niños fue de 7 meses (IQR 5-11 meses). En el 90,5% de los niños la edad gestacional fue mayor o igual a 37 semanas. Hubo predominio del sexo masculino. Todos los niños del CPF recibieron en algún momento lactancia materna y solo lo hicieron casi la mitad de los niños del CESFAM (100% vs 45,2% respectivamente, p = 0,01) (Tabla 1). En cuanto a la evaluación nutricional de los niños el 71,4% eran eutróficos, 23,7% tenían malnutrición por exceso y solo un niño tuvo riesgo desnutrición. No encontramos diferencias cuando se analizó el estado nu tricional según lugar.

Tabla 1 Características demográficas de los niños según lugar. 

Aunque todas las madres sabían leer y escribir, el nivel educacional alcanzado fue menor entre las ma dres del CPF (p = 0,03). Por otro lado, el 30% de ma dres tuvieron alguna patología durante su gestación siendo significativamente más frecuente (58%) en las madres del CPF (p = 0,01); las patologías más frecuen tes fueron síndrome hipertensivo del embarazo (9,5%) y diabetes gestacional (9,5%) (Tabla 2).

Tabla 2 Estado nutricional de los niños según lugar. 

La mediana del cortisol salival en los niños de la muestra fue de 2,1 ng/ml (IQR 1,2 a 1,8), sin diferen cias significativas entre los niños del CPF y los del CES- FAM (2,3 ng/ml IQR 1,1 a 2,7 vs 2,1 IQR 1,6 a 2,9, respectivamente). Con respecto al cortisol materno la mediana fue de 3,8 ng/ml (IQR 3,0 a 5,3) sin diferencia significativa entre las madres privadas de libertad y las del CESFAM (Tabla 3).

Tabla 3 Características demográficas de las madres según lugar. 

Luego de medir el DSM mediante el ASQ3, obser vamos que 13 niños tuvieron déficit de DSM, 61% de los cuales tuvieron más de un dominio alterado siendo las áreas de mayor riesgo la motora fina, gruesa y de re solución de problemas. Al realizar el análisis de DSM, según lugar de residencia del niño, encontramos que el déficit del DSM fue más frecuente entre los niños que vivían fuera del CPF con un 2,3% vs 28,5% respectiva mente (Test de Fisher p = 0,06) (Tabla 4). Del total de niños de la muestra, cuatro niños eran menores de 37 semanas y sólo uno de estos tuvo déficit de DSM.

Tabla 4 Concentración de cortisol salival según lugar. 

Al comparar la concentración de cortisol de los ni ños de acuerdo al DSM y los valores de cortisol de las madres con el DSM, no se encontró asociación signi ficativa (Tabla 5). Tampoco encontramos diferencias al evaluar la relación entre el DSM del niño y nivel edu cacional materno alcanzado, independientemente del lugar de residencia del niño.

Tabla 5 DSM de los niños según lugar. 

Discusión

El principal hallazgo de este estudio es que los ni ños que viven con sus madres en el CPF tienen concentraciones de cortisol salival similares que los que se atendieron en el CESFAM. Además, nos parece impor tante resaltar que el déficit del DSM fue llamativamen te más frecuente en los niños del CESFAM, aunque la diferencia no fue significativa (p = 0,06) es posible que esto se deba al tamaño muestral.

Los resultados del único estudio realizado en una población similar a la nuestra difieren un poco de los encontrados por nosotros. Morales M, encontró en una muestra de niños obtenidos del mismo CPF (n = 15), luego de evaluar el DSM mediante EEDP, que el 25% de los niños tenían DSM alterado18. Des de la época en que se publicó el trabajo mencionado han existido cambios, como la creación de la sala cuna, que podrían ser responsables de las diferencias encon tradas. Creemos que el contacto de los niños con sus madres y la estimulación recibida por estos en el jardín infantil del CPF, podría influir en los resultados ob servados. Nos parece importante resaltar que el jardín infantil mencionado cuenta, además del personal habi tual en este tipo de establecimientos, con la presencia de una psicomotricista y consulta psicológica semanal lo que podría potenciar el impacto del cuidado mater no. También nos llama la atención la alta frecuencia de lactancia materna en los niños del CFP (100%) la cual podría estar favorecida porque los niños duermen jun to a sus madres, situación promovida por el programa gubernamental “Creciendo juntos”34. Respecto al im pacto de la lactancia materna sobre el DSM, Chui y col, han demostrado que existe una asociación lineal tipo “dosis respuesta” entre la duración de la LM y el desa rrollo motor y cognitivo35. Por otro lado, la frecuencia de déficit de DSM que observamos en los niños atendi dos en el CESFAM (28%%) es similar a la encontrada en estudios nacionales (30%)36.

La concentración de cortisol salival detectada en ambos grupos de niños del estudio se encuentra den tro del rango de normalidad. Tollenaar y col, analiza ron la concentración de cortisol salival matinal en una cohorte de 300 lactantes mediante mediciones a las 6 semanas, a los 5 y a los 10-12 meses de vida mostran do que los rangos normales en lactantes menores de un año se encuentran entre 1,59 y 9,05 ng/ml37. Otro estudio realizado por Albers y cols, midieron cortisol salival a 64 lactantes menores de un año en una sala cuna, determinando que las concentraciones normales se encontraban entre 1,92 y 4,34 ng/ml12.

El cortisol, en condiciones normales, muestra un marcado ritmo circadiano, en adultos y niños. Los ni veles de cortisol son más altos en la mañana, seguido de un descenso abrupto inmediato después del despertar38,39,40,41. Se cree que los lactantes desarrollan este ritmo circadiano del cortisol durante el primer año de vida, pero exactamente cuándo, aún no se ha establecido. No existe claridad respecto a la variabilidad de la con centración de esta hormona cuando se mide de forma repetida. Un estudio pionero de Ivars et al, describen que la mayoría de los lactantes comienzan su ritmo circadiano al cuarto mes de edad, sin embargo, describen una importante variabilidad individual de estos niveles, tal como se muestra en nuestro estudio42. Se sabe que la concentración de cortisol varía ampliamente en los mismos sujetos a distintas horas del día y de acuerdo a la edad40. Otros factores, dependientes de la estandari zación de la toma de muestra, también podrían explicar la variación mencionada. En nuestro estudio el perío do de ayuno necesario, previo a la toma de la muestra (1 h)43, fue evaluado mediante cuestionario, lo que tam bién podría explicar parte de la variabilidad observada.

Respecto a las limitaciones de nuestro estudio, la escasa cantidad de niños evaluados en el CPF es uno de los factores que podría explicar la falta de diferen cias significativas encontradas en nuestro trabajo. Otro aspecto a considerar es que el diseño del estudio que no permite realizar asociaciones de causalidad. En un próximo estudio debería considerarse un grupo con trol de niños que vivan con sus madres en una peniten ciaria sin jardín infantil. Creemos que también es ne cesario realizar el seguimiento de los niños evaluados para explorar si el DSM y estrés se afectan a largo plazo.

Cabe destacar que es el primer estudio en Chile que mide el nivel de estrés de madres e hijos en un centro penitenciario, que incluye una guardería interdiscipli naria, y su asociación con el DSM que existe en estos niños que viven bajo estas condiciones.

Como conclusión, creemos que nuestro estudio es un aporte que debería ser considerado al momento de evaluar el beneficio de la convivencia de los lactan tes con sus madres en centros penitenciarios del país, teniendo la obligación de respetar los derechos de los niños.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos:

Agradecemos a las madres de los niños y las niñas que aceptaron participar de nuestro estudio, a las profe sionales de la unidad técnica de región metropolitana de gendarmería de Chile, al equipo de gendarmería de CPF San Joaquín, a las personas que trabajan en el jar dín infantil, a la psicóloga a cargo, y al equipo directivo administrativo de CESFAM Padre Vicente Irarrázaval.

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Recibido: 05 de Abril de 2018; Aprobado: 15 de Diciembre de 2018

*Correspondencia: Gerardo Weisstaub. E-mail: gweiss@inta.uchile.cl.

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