Introducción

La enfermedad celiaca (EC) es una enteropatía cró nica, inmune mediada, gatillada por la ingesta de gluten en personas genéticamente susceptibles¹. Se caracteriza por una combinación muy variable de manifestaciones clínicas, anticuerpos típicamente presentes en sangre (antiendomisio, antitransglutaminasa 2, antigliadina deaminada) y alteraciones de la mucosa del intestino delgado, también de diversa intensidad². A nivel glo bal, la prevalencia de la EC se estima en alrededor del 1% de la población, con un claro aumento de su fre cuencia de diagnóstico en las últimas décadas³. Varios factores influirían en este fenómeno, como disponer de marcadores serológicos con una alta sensibilidad y especificidad, mayor conocimiento de la enfermedad en la población general y en los equipos profesionales, que permiten el diagnóstico más precoz, y un aumento real de la patología⁴. Un factor relevante en el aumen to del número de diagnosticados es la aplicación de la estrategia de “búsqueda activa” ⁽⁵, que plantea buscar la enfermedad en personas que no necesariamente con sultan por sus molestias, sino que pertenecen a los llamados grupos de riesgo. Estos son grupos de pacientes con ciertas patologías que muestran una frecuencia de EC al menos diez veces mayor a la observada en la po blación general; ejemplos típicos de esta situación son DMT1, tiroiditis de Hashimoto, síndrome de Down (SD), síndrome de Turner, entre otros⁶. Los familiares de primer grado de los pacientes ya diagnosticados con EC también se incluyen en la búsqueda activa, ya que en ellos se ha descrito frecuencias hasta 20 % mayores que en la población general^7,8.

En Chile la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, mediante medición de anticuerpos anti transglutaminasa 2, mostró una prevalencia serológica en mayores de 15 años de 0,76%⁹. Al estratificar por sexo, al igual que la tendencia mundial, la prevalencia fue mayor en mujeres (1,1%) que en hombres (0,4%). En esta en cuesta, la prevalencia de la ciudad de Concepción co rrespondió a un 0,6%, lo que permite estimar 12.112 celíacos en la región, según datos del último censo¹⁰.

Debido al aumento en la frecuencia de diagnóstico, en diversos países se han incorporado programas na cionales para mejorar su manejo, para lo cual la infor mación nacional es fundamental. En nuestro país, las evaluaciones actualmente disponibles muestran que los datos existentes son escasos y casi en su totalidad obtenidos en la Región Metropolitana^8,11. La provin cia de Concepción pertenece a la región del Biobío y está integrada por 12 comunas (Concepción, Coro nel, Chiguayante, Florida, Hualqui, Lota, Penco, San Pedro de la Paz, Santa Juana, Talcahuano, Tomé). El sistema público de salud se encuentra cubierto por 2 redes asistenciales, el Servicio de Salud Concepción¹²⁾ y Servicio de Salud Talcahuano¹³. La especialidad de Gastroenterología pediátrica está presente solamente en el Hospital Clínico Regional Dr. Guillermo Grant Benavente y el Hospital Las Higueras, por lo que los niños con sospecha de EC deben ser derivados a estos centros para confirmar su diagnóstico. El objetivo de este estudio fue determinar las características clínicas, de la búsqueda, diagnóstico, tratamiento y seguimien to de la EC en pacientes de edad pediátrica atendidos entre los años 2010-2016, en los 2 hospitales públicos de la provincia de Concepción que reciben derivaciones a gastroenterología.

Pacientes y Método

Resultados

La EC se confirmó en 70 (33,8%) de los 207 pa cientes evaluados (Tabla 1). El 31,4% de ellos tenían 6 a 9 años de edad y su principal motivo de consulta fue la presencia de síntomas gastrointestinales (80%). Un 45,7% fueron derivados para estudio por un endocrinólogo, quien o bien detectó una condición considera da de riesgo o en un control de rutina (anual) con me dición de IgA-TTG esta se hizo positiva o aumentó en relación al anterior (Tabla 1). Las frecuencias de diag nóstico anuales variaron entre 7,3% (2010) y 17,7% (2012). Al inicio del período de recolección de datos se identificaron solo 12 pacientes que estaban diagnosti cados con anterioridad y continuaban en seguimiento; ellos no representan el total de casos diagnosticados antes de 2010. La presentación clínica predominante fue tipo gastrointestinal clásica (71,4 %); la extra in testinal y los asintomáticos alcanzaron 17,1% y 10% respectivamente; no se encontraron descritos casos de familiares de primer grado identificados por búsqueda activa, a partir de un caso pediátrico. Sólo 4 familiares reportaron el antecedente de ser celíacos previamente diagnosticados. Sólo en 1 paciente (1,5%), que presen taba un diagnóstico previo efectuado en otra especia lidad, no se encontró registro sobre la sintomatología de EC que permitiera la clasificación de su presenta ción clínica. Diarrea (52,2%), distensión abdominal (30,4%) y dolor abdominal (24,6%) fueron la sintomatología más frecuente en los 70 pacientes celiacos, mientras que la constipación estuvo presente sólo en 11,6%. La presencia de diarrea fue más frecuente en los menores de 10 años pero no alcanzó significación estadística (p = 0,065) (Tabla 2).

Tabla 1 Descripción de los 207 pacientes menores de 18 años que consultaron para evaluación de enfermedad celíaca. 

Tabla 2 Características de los 70 pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca según edad. 

De los 70 pacientes con diagnóstico confirmado, ninguno tenía registros de estudio genético; la medición de EMA estuvo disponible en 58,6% de los casos, de los cuales 61,9% fueron positivos; IgA-TTG estuvo registrada en 70% y fue positiva en 65,3%, mientras que IgG-TTG se realizó en 52,9% de los pacientes y resultó positiva en 78,4%; de estos últimos, solo dos pacientes tenían deficiencia de IgA. Según las categorías definidas por Marsh²⁰, la lesión histológica fue clasificada como 2, 3a, 3b y 3c en 11,4%, 24,3%, 30% y 5,7% respectiva mente. En 25,7% de los informes la lesión encontrada solo se mencionó como “compatible” con EC y en el 2,9% no se registró el dato. En el 44,3% de los pacientes el diagnóstico se realizó dentro de los primeros 3 meses desde la primera consulta. Llegar al diagnóstico demo ró un año o más en seis pacientes (8,6%). De los celíacos confirmados, el 44,3% presentaba otra patología previamente diagnosticada, 17,1% (n = 12) SD, 11,4% (n = 8) talla baja, 5,7% (n = 4) anemia, 4,3% (n = 4) diabetes mellitus 1 y en 5,7% (n = 4) había otro diag nóstico (Síndrome de Williams, tiroiditis de Hashimoto, fibrosis quística, Síndrome de Kabuki).

El análisis de la clasificación de estado nutricional por Z-score de IMC en el total de pacientes celíacos evaluados (incluidos el SD) aparece en la (Tabla 3). De los pacientes con SD, 75% eran eutróficos y solo un paciente (8,3%) presentaba déficit según IMC. Hubo talla baja en 11,4% del total de celiacos evaluados (10,3% en los pacientes sin SD y solo un paciente entre los celíacos con SD). La relación entre obesidad y desnutrición fue de 2:1 y el 6,8% de los pacientes eran obesos. El estado nutricional categorizado en bajo peso/normal y sobrepeso/obesidad no mostró relación con la pre sencia de diarrea (p = 0,328) ni con la intensidad de la lesión histológica al diagnóstico (p = 0,112).

Tabla 3 Estado nutricional (Z-score de IMC) al momento del diagnóstico en los 70 pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca. 

En 26 pacientes sin SD se encontraron registros an tropométricos al diagnóstico y un año después de iniciado el tratamiento, que permitieron el análisis de la evolución nutricional. El número de pacientes eutróficos tendió a disminuir mientras que aquellos con so brepeso y obesidad aumentaron (Tabla 4), (c² p = 0,06).

Tabla 4 Estado nutricional (Z IMC) en 26 pacientes celíacos sin síndrome de Down, al diagnóstico y 1 año después de tratamiento con dieta libre de gluten. 

En los 46 pacientes que se obtuvieron datos an tropométricos durante los 2 primeros años de seguimiento, no se encontró variaciones significativas en la media de Z IMC (Gráfico 1, p = 0,668), tampoco según sexo, aunque hubo una tendencia a que el Z IMC fue ra más elevado en las niñas (p = 0,055). Talla/edad en los primeros 2 años post diagnóstico no mostró cam bios significativos por tiempo en el grupo completo (p = 0,733) y tampoco al interior de los pacientes con talla baja (p = 0,592). Sí hubo diferencia por sexo, sien do la media de talla de las niñas mayor que la de los niños (p = 0,000). No se realizó ajuste de la edad según la pubertad debido a que esa información no estuvo disponible en los registros analizados.

Gráfico 1 Evolución de la media de observaciones Z IMC en 46 pacientes celíacos menores de 18 años, desde el diagnóstico hasta después de 2 años de tratamiento con dieta libre de gluten, según sexo. 

Todos los pacientes recibieron indicación de DLG y esta fue controlada en las consultas de seguimiento, principalmente mediante mediciones de IgA-TTG, las que estuvieron disponibles en 52/70 pacientes. Lamen tablemente, el tiempo desde el diagnóstico hasta la pri mera evaluación de IgA-TTG varió desde 2 meses hasta más de 3 años. No hubo datos registrados acerca de la adherencia a la dieta. La variabilidad de estos datos no permitió el análisis de este aspecto.

Discusión

Este estudio constituye el primer esfuerzo formal por caracterizar la EC fuera de la Región Metropolitana. Aunque el grupo de pacientes es menor a lo esperado, representa la experiencia de los dos hospi tales de la provincia de Concepción donde existe un servicio de Gastroenterología Pediátrica y se reciben pacientes para diagnóstico. Es relevante el alto porcen taje de fichas que pudieron analizarse (95,8%), las que permitieron confirmar el diagnóstico en 33,8% de los pacientes. Los datos reportados en este estudio no per miten cálculo de prevalencia para compararlos con los de la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Esta des cribió la prevalencia serológica de 0,76%⁹, y se realizó en una muestra representativa de chilenos mayores de 15 años, de manera que aún falta información nacio nal en menores de 18 años. Un estudio de los años '90 reportó en Santiago una incidencia de EC de 1:1800 nacidos vivos, pero solo incluyó niños que consulta ban por cuadros gastrointestinales, diagnosticados por biopsia duodenal²¹. Otro estudio nacional, realizado en 2011 mediante encuestas telefónicas, incluyó niños y adultos y tampoco aporta información sobre prevalencia²². Que en casi la mitad de los pacientes se llegara al diagnóstico en los primeros tres meses después de la primera consulta sugiere una mejora importante en relación a cifras reportadas anteriormente en el país²³. La relación de 1,8:1 en niñas y niños obtenida en este estudio concuerda con la literatura internacional, que reporta cifras entre 1,4:1²⁴, 1,5:1²⁵ y 1,63:1²⁶. Llama la atención que la principal causa de consulta fueran presentaciones gastrointestinales con predominio de dia rrea, distensión y dolor abdominal (71,4%), dado que globalmente existe un claro aumento de la frecuencia de diagnóstico de las presentaciones extra intestinales. Este hallazgo refuerza la necesidad de implementar búsqueda activa por parte de los equipos médicos, de manera que pacientes asintomáticos o con manifesta ciones extra intestinales no queden sin diagnóstico o este sea tardío^27,28. Por otro lado, dentro de la sintomatología intestinal, actualmente la constipación se presenta con frecuencias más altas^25,28 (datos no publi cados) y en este estudio solo 11,6% presentaron este rasgo. Que casi la mitad (45,7%) fueran referidos desde el Servicio de Endocrinología, sugiere que en algunas subespecialidades el concepto de búsqueda activa se aplica de manera exitosa y logra el diagnóstico de EC en patologías de riesgo en porcentajes comparables a los descritos en otros países²⁹. Hoy día es frecuente que los pacientes con EC presenten otras patologías, prin cipalmente autoinmunes, pero la evidencia nacional publicada en este aspecto es escasa. Es interesante la asociación con SD. En los Estados Unidos se ha esti mado que 10% de los pacientes con este cuadro tienen EC⁵, mientras que en España se ha descrito esta condi ción en 2,9% de los pacientes celíacos²⁴. Es posible que el alto porcentaje de pacientes con SD en nuestra serie (17,1%) no refleje la frecuencia real de asociación sino más bien que una subespecialidad ha incorporado la búsqueda activa y otras no lo hacen aún. En relación a DMT1, nuestros datos están dentro de las frecuencias reportadas por otros autores³. Por ejemplo, en Madrid, en una población de niños celiacos al momento del diagnóstico, se obtuvo 3,9% DMT1³⁰.

El alto número de mediciones de IgG-TTG encon tradas merece un comentario especial. La medición de IgG-TTG tiene alta sensibilidad y especificidad en indi viduos con deficiencia de IgA, pero estas son menores en pacientes suficientes en IgA. Además, IgG- y otros subtipos de TTG están presentes en otros cuadros autoinmunes. Todo esto ha llevado a la recomendación actual que dice que su medición no sea recomendable como examen de rutina para estudio diagnóstico de EC en individuos IgA-suficientes^2,21. Cuál isoforma de transglutaminasa medir en cada cuadro autoinmune es un tema controvertido, ya que las condiciones autoinmunes presentan resultados variables según la isofor ma de transglutaminasa que se mida³¹. Este aspecto es importante en nuestro estudio dado que 45,7% de los pacientes evaluados fueron derivados desde el servicio de Endocrinología, muchos de ellos con condiciones autoinmunes. Actualmente el consenso de especialis tas es que cuando hay dudas acerca del diagnóstico, la biopsia intestinal y la respuesta al tratamiento son los indicados para aclararlo. Es también relevante mencio nar la necesidad que los informes anatomo patológi cos sigan criterios aceptados internacionalmente y que permiten orientar en la calidad del daño de la mucosa intestinal.

Que 20% de pacientes presentaran sobrepeso/obesidad y solo el 10% desnutrición o riesgo de desnutrición al diagnóstico, representa un buen ejemplo del cambio que han sufrido las presentaciones clínicas de EC y nos alerta a no desestimar un posible diagnóstico de EC en este grupo de pacientes. Históricamente, la EC se carac terizaba por desnutrición y deficiencias nutricionales derivadas del síndrome de malabsorción de nutrientes³². Nuestros resultados coinciden con otras investiga ciones recientes²⁸ que muestran que no hay correlación entre el estado nutricional y la presentación clínica y/o hallazgos histológicos. Esto significa que no necesaria mente la presencia de sintomatología gastrointestinal y mayor atrofia se asocia con desnutrición. En años re cientes se ha publicado repetidamente la pesquisa de niños celíacos con sobrepeso/obesidad^33-35. El cambio se asocia al aumento de frecuencia de malnutrición por exceso que se observa a nivel mundial, que también afecta a nuestro país, y del cual nuestros celíacos no quedan ajenos. En Chile, la prevalencia de sobrepeso/ obesidad en niños de primero básico alcanza 50,3% y en adolescentes de primero medio 46,1%, según datos del 2017³⁶. En la región del Biobío según datos del 2016 se observó un 53,6% de sobrepeso/obesidad en alum nos de primero básico y 44% en primero medio³⁷. Estos hallazgos concuerdan con la realidad epidemiológica-nutricional de nuestro país.

Para evaluar el estado nutricional y su evolución con la DLG se necesita mejorar la capacidad de medir adherencia. Los datos encontrados de cumplimiento a los controles y seguimiento fueron tan escasos que no permitieron analizar adherencia a la DLG, y esto era un objetivo importante considerando que casi la mitad de los pacientes evaluados tenía otras patologías asociadas. No observamos diferencias significativas en la media del Z IMC a lo largo de los primeros dos años de DLG (Gráfico 1). Sin embargo, comparando el momento de diagnóstico y después de un año de tra tamiento, el IMC sí mostró aumento (Tabla 4), lo que se correlaciona con otras investigaciones que han eva luado el seguimiento en estos pacientes y que explican como posibles causas la composición nutricional de los alimentos libres de gluten, estilos de vida actuales y ca lidad de la alimentación en general. La evaluación del tratamiento nutricional, que sea sin gluten y además nutricionalmente adecuado, no solo es relevante al inicio de la DLG sino también durante el seguimiento, para controlar el excesivo incremento de peso y la cali dad nutricional de la alimentación³³. Esto es interesan te, pero el bajo número de pacientes con datos regis trados en el período evaluado (26/70) representa una clara limitación del estudio. Se intentó localizar a los pacientes, pero se abandonó la idea porque se hizo evi dente que habría una reducción muy significativa del grupo de estudio. También limitó el análisis de resulta dos al no poder ajustar la edad según desarrollo pube ral. Sólo podemos mencionar que no se han reportado diferencias entre la edad de pubertad entre niños con EC, SD³⁸ y/o DMT1 con tratamiento insulínico³⁹.

En resumen, en este primer esfuerzo formal por caracterizar la EC fuera de la Región Metropolitana, encontramos que en Concepción la EC se diagnosti ca principalmente en presentaciones gastrointestinales con diarrea, con poca presencia de constipación y de presentaciones extra gastrointestinales. El proceso diagnóstico sigue en general los criterios internacio nales (medición de anticuerpos (IgA -TTG y/o -EMA) y biopsias duodenales, aunque solo en 71,4% de los pacientes se encontró la categorización del daño his tológico y no se encontraron registros de estudios ge néticos. No se justifica la alta frecuencia de medición de IgG-TTG encontrado; el consenso actual es que esta medición no se debe usar en los individuos con valo res suficientes de IgA en sangre. Llama la atención la baja presencia de casos pesquisados entre familiares de primer grado, lo que sugiere que la búsqueda activa es insuficiente. El alto número de casos referidos por SD sugiere que algunas subespecialidades han incor porado exitosamente el criterio de búsqueda activa. Finalmente es relevante que solo 10% de los pacientes diagnosticados tuviera desnutrición o riesgo de desnu trición y 20% sobrepeso u obesidad. Estos hallazgos demuestran que en nuestro medio también ha ocu rrido el cambio del perfil nutricional de los pacientes celiacos, descritos en otros países.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la Privacidad y Consentimiento Informa do: Los autores declaran que la información ha sido obtenida de datos previos en forma anonimizada, por lo cual el Comité de Ética de Investigación en uso de sus facultades, ha eximido de la obtención de un con sentimiento informado, lo cual consta en el acta res pectiva

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a los Hospita les Guillermo Grant Benavente y Las Higueras por su constante apoyo a la gestión del estudio.