Introducción

El Síndrome de Sweet (SS) o dermatosis neutrofílica febril aguda, por primera vez descrito en 1964, está caracterizado clínicamente por fiebre, neutrofilia, placas solevantadas dolorosas en las extremidades, cara y cuello e histológicamente por infiltración dérmica de neutrófílos¹. Es una condición muy infrecuente en niños, representando sólo el 5% del total de casos informados como Síndrome de Sweet². Una revisión reciente de 2015, reporta menos de 70 casos en pedia tría³. No se han reportado casos de SS en niños o ado lescentes en la literatura nacional. La patogenia no está del todo clara, aunque se ha asociado con infecciones, inmunodeficiencia, fármacos, neoplasias y otras enfer medades sistémicas⁴. Algunos autores especulan que una predisposición genética puede determinar varia ciones geográficas en la incidencia, ya que casi la mitad de todos los casos notificados han ocurrido en Japón, encontrandose una asociación con el antígeno leucocitario humano (HLA) BW 54 en estos pacientes, el cual podría jugar un rol². Existen criterios diagnósticos propuestos inicialmente por Su y Liu en 1986 y luego modificados por Driesch, que consideran necesario la presencia de dos criterios mayores y al menos 2 menores⁵ (Tabla 1).

Tabla 1 Criterios diagnósticos revisados para el diagnóstico de síndrome de Sweet (5). 

El objetivo de este reporte es describir las caracte rísticas clínicas, de laboratorio e histopatológicas de un SS en pediatría, destacando las lesiones cutáneas características y la buena respuesta al tratamiento esteroidal.

Caso clínico

Paciente de género femenino, preescolar de 3 años, con antecedentes de cromosomopatía compleja 46 XX add(8), trastorno de la succión-deglución ope rada con cirugía de Nissen y gastrostomía secundaria, infección urinaria recurrente, nefrolitiasis renal iz quierda no obstructiva, sindrome bronquial obstruc tivo recurrente, anemia ferropénica, sindrome con vulsivo y retraso de desarrollo psicomotor moderado. Recibía tratamiento farmacológico con ácido valproico, sulfato ferroso, nitrofurantoína, levoceterizina y tratamiento inhalador con bromuro de ipatropio y budesonida.

Consultó por cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por placas y ampollas en dorso y poste rior aparición en extremidades superiores e inferiores, asociado a fiebre hasta 39°C. Fue evaluada en Servicio de Urgencia de atención primaria de salud, donde por sospecha de impétigo ampollar, se indicó tratamiento antibiótico con cefadroxilo 40 mg/kg/día por 7 días. Luego de 72 h de antibioterapia persistió febril y aumentaron lesiones cutáneas en zonas descritas, razón por la cual fue llevada al servicio de urgencia del hospi tal pediátrico en donde fue hospitalizada.

En anamnesis no se encontró antecedentes de in fecciones respiratorias o gastrointestinales en las sema nas previas.

Fue evaluada por equipo de Dermatología, al exa men físico se objetivaron múltiples placas eritematovioláceas, la mayoría con centro ampollar y algunas con centro costroso, localizadas en región dorso lum bar, extremidades superiores e inferiores (Figura 1 A y B; Figura 2 A y B), junto a placas y nódulos, eritematosos e indurados, en brazo y muslo izquierdo (Figura 3). No se observó compromiso palmo plantar ni lesiones en mucosas. No presentó adenopatías.

Figura 1 Imagen clínica. A: Ampollas y úlceras costrosas en región dorsolumbar. B: Ampollas y ulceras costrosas en brazo izquierdo. 

Figura 2 Imagen clínica. Ampollas en extremidad superior derecha A: Am polla de contenido hemorrágico, base eritematosa de 2 cm diametro en cara interna de brazo derecho. B: Ampolla tensa de contenido hemorrágico, violácea de 2,5 cm diametro en antebrazo derecho. 

Figura 3 Imagen clínica. Pápu las y nodulos eritematosos en brazo y antebrazo izquierdo. 

Dentro de los exámenes de laboratorio realizados en Servicio de Urgencia destacó leucocitosis con des viación izquierda y neutrofilia (recuento de leucocitos 62.100/uL con 11% baciliformes (6.831/mm³), recuen to absoluto neutrófilos (45.954/mm³) y elevación de la proteina C reactiva (PCR 347 mg/L).

Se sospechó SS y se indicó biopsia cutánea para estudio histopatológico. Se tomaron 2 muestras de piel, una de lesión ampollar de brazo derecho y otra de nódulo eritematoso de antebrazo izquierdo, previa administración de anestesia local sin vasoconstrictor y sedación ev con benzodiazepina, realizado por equipo de anestesia. La histología describió piel con hiperplasia psoriasiforme de la epidermis, espongiosis y edema papilar, con extravasación de eritrocitos superficiales. Infiltrado inflamatorio perivascular con neutrófilos polimorfonucleares que se extendian hasta la dermis profunda y tejido subcutáneo, con presencia de focos de necrosis (Figura 4 A,B y C), compatible con SS.

Figura 4 Estudio histopatológico. A: Epidermis con Hiperplasia psoriasiforme y espongiosis. Se aprecia edema y extravasación de eritrocitos en dermis papilar. (H/E 40X). B: Infiltrado inflamatorio perivascular con neutrófilos polimorfonucleares, que se extiende hasta la dermis reticular y tejido subcutáneo. Se aprecian algunos focos de necrosis. (H/E 100X). C: Infiltrado inflamatorio perivascular con múltiples neutrófilos y extravasación de eritrocitos en dermis. (H/E 400X). 

Se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg/día con buena respuesta clínica, sin aparición de nuevas lesiones, remisión de la fiebre y parámetros inflamato rios en disminución, por lo que se indicó alta y control ambulatorio. Acudió a control médico en una semana, completando 2 semanas de tratamiento esteroidal, se mantuvo afebril, con placas costrosas de menor tama ño e incipientes cicatrices eritemato-violáceas en zonas previamente afectadas. Por la buena respuesta terapeútica, se inició descenso progresivo de tratamiento corticoesteroidal durante 6 semanas, con controles clínicos cada 2 semanas. Se mantuvo el manejo multidisciplinario por las múltiples patologías de base y se amplió el estudio de laboratorio realizado (hemograma-VHS, perfil bioquímico, perfil hepático, función renal, LDH), solicitando VIH, ANA y titulos de inmunoglobulinas, lo que descartó la presencia de inmuno-deficiencia y neoplasias hematológicas.

Discusión

El SS en pediatría es una condición muy infrecuen te. Se ha descrito una distribución equitativa por género, pero con un leve predominio en el género mas culino en los menores de 3 años⁶. La edad promedio de diagnóstico en los casos pediátricos corresponde a 5 años⁶. Las lesiones cutáneas son típicamente sen sibles y se presentan como nódulos o pápulas rojas o violáceas, pudiendo desarrollar lesiones tipo placas y en ocasiones lesiones ampollares. Normalmente se distribuyen de forma asimétrica y curan sin dejar cicatriz. Pueden ser precedidas por varios días a semanas de fiebre⁷. Los síntomas y/o signos comúnmente aso ciados corresponden a artritis, mialgias y compromiso del estado general³. Los hallazgos de laboratorio más frecuentes corresponden a neutrofilia y VHS elevada, por lo que muchas veces el diagnóstico se ve retrasado, al confundirse con un cuadro infeccioso^7,8. Dentro de los criterios diagnósticos propuestos, en la histopatología destaca la presencia de infiltrado neutrofílico en la dermis, sin vasculitis leucocitaria clástica⁵. Este infiltrado se extiende a menudo a lo largo de toda la dermis, comprometiendo incluso el tejido subcutáneo o la epidermis. Se pueden observar neutrófilos perivasculares, linfocitos y leucocitosis reactiva, pero no de biesen existir cambios fibrinoides o vasculitis⁹. Se han descrito tres escenarios clínicos en los que se presenta el SS: clásico o idiopático, paraneoplásico e inducido por drogas⁷. En pediatría se ha descrito hasta un 45% de casos idiopáticos, posterior a infecciones gastroin testinales o respiratorias transitorias, un 30% asociado a condiciones inflamatorias crónicas y un 25% de los casos paraneoplásicos, siendo la mayor asociación con leucemia mieloide aguda, osteosarcoma y síndrome mielodisplásico^4,6,10,11. Debido a estas asociaciones con diversas patologías se han propuesto esquemas de tamizaje de patologías asociadas al SS, que incluye aspec tos clínicos como medición de presión arterial, pruebas de laboratorio básico: Hemograma-VHS, LDH y ácido úrico, además de detección de VIH, ANA y niveles de inmunoglobulinas séricas. Se sugiere también la reali zación de un ecocardiograma y en caso de dolor óseo, estudio de imágenes, radiografía simple y/o resonancia magnética en caso de alta sospecha clínica¹⁰. En niños existen escasos casos inducidos por drogas, los que se han asociado a factor estimulante de colonias de granulocitos, ácido transretinoico, cotrimoxazol y azatioprina⁸. En nuestro caso fueron descartados trastornos neoplásicos y fármacos involucrados, y quedó diagnos ticado como Sindrome de Sweet clásico o idiopático.

El pronóstico de esta patología depende principal mente de la gravedad de las condiciones asociadas¹¹. Pese a que el tratamiento de primera línea correspon de a corticoides en dosis equivalente de prednisona 1-2 mg/kg/día, se ha visto resolución espontánea de las lesiones cutáneas sin mediar tratamiento⁴. En nues tro caso hemos visto una buena respuesta terapeútica inicial con el uso de corticoides sistémicos, por lo que se indicó reducción progresiva de la dosis, con control clínico estricto. En los casos asociados a drogas, se ob serva mejoría y posterior resolución tras la suspensión del fármaco asociado⁸. La recurrencia de las lesiones se ha descrito en un 45% de los casos pediátricos, espe cialmente en aquellos asociados a neoplasias⁶, por lo que el seguimiento es importante para la pesquisa de nuevas lesiones cutáneas.

Conclusiones

El síndrome de Sweet corresponde a una derma tosis poco común en pediatría, por lo que se debe tener un alto índice de sospecha ante la presencia de fiebre asociada a lesiones cutáneas persistentes. Si bien la mayoría de los casos son idiopáticos, se debe reali zar el tamizaje de trastornos neoplásicos, infecciones e inmunodeficiencias. El tratamiento con corticoides sistémicos produce resolución completa de las lesiones cutáneas, pero los pacientes deben tener seguimiento, debido al riesgo de recurrencia de lesiones.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.