Introducción

La tiña negra (tinea nigra) es una micosis cutánea superficial causada por Hortaea werneckii (H. werneckii), descrita por McGinnis y Schell en 1985, anterior mente llamada Phaeoannellomyces werneckii y Exophiala werneckii. La clasificación taxonómica actual de este hongo corresponde a Reino Fungi; Phylum Ascomycota; Clase Dothideomycetes; Orden Dothideales y Género Hortae¹.

Esta corresponde a una micosis de distribución universal, preferentemente en climas tropicales y sub tropicales con mayor incidencia en Centro y Sudamérica (Panamá, Costa Rica, México Colombia, Venezuela, Brasil, Argentina, Uruguay y Perú), Asia (India, Ceilán y Birmania), Costas de África y el Caribe². En la literatura se encuentran reportados 155 casos de tiña negra en América Latina entre los años 1966 a 2017.

Dado que no se observa habitualmente en nuestro país, el objetivo de este reporte es presentar 3 casos ca racterísticos en población infantil, y analizar las herra mientas diagnósticas y terapéuticas.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente masculino de 5 años de edad con antece dente de mácula pigmentada en planta de pie, asinto mática, de crecimiento rápido. En evaluación derma tológica previa se diagnosticó un nevo plantar, pero los padres volvieron a consultar por el crecimiento acele rado de la lesión. Al interrogatorio dirigido, los padres no refirieron viajes en el último tiempo ni mordeduras de animales. Al examen físico se apreció una mácula de 2 cm de diámetro, de color café con pigmentación y forma irregular, bordes bien definidos, sin presen cia de escamas ni signos de inflamación (figura 1). A la dermatoscopía se observó una lesión no melanocítica caracterizada por múltiples hebras café entrecruzadas formando una seudored pigmentaria heterogénea (fi gura 2). En el examen micológico se apreció una gran cantidad de hifas septadas pigmentadas, características del H. werneckii (figura 3). La etiología micótica de la mácula pigmentada, disminuyó la ansiedad familiar, al descartar una lesión névica. Se dejó tratamiento con antimicóticos tópicos (ciclopirox 1% en crema 2 veces al día por 3 semanas), y presentó regresión total de la lesión.

Figura 1 Mácula pigmentada planta del pie. 

Figura 2 Dermatoscopia revela lesión no melanocitica (múltiples hebras café entrecruzadas). 

Figura 3 Hifas septadas pigmentadas características del H. Werneckii. 

Caso 2

Paciente masculino de 3 años de edad, con lesión pigmentada en planta del pie de 6 meses de evolución, que ha crecido, sin síntomas asociados. Con ante cedente de haber estado en el Caribe previo al inicio de las manifestaciones clínicas. Fue derivado por su pediatra por un “lunar que ha crecido” (figura 4). La dermatoscopía descartó lesión névica y en el micológico directo se observó múltiples hifas septadas. Se trató con urea 15% y bifonazol 1% en crema base por tres semanas, con excelente evolución.

Figura 4 Mácula café claro planta del pie. 

Caso 3

Paciente masculino de 3 años de edad, presentó le sión de crecimiento rápido, pigmentado en la palma de la mano en los últimos 4 meses. Derivado por su pe diatra por “lunar de reciente aparición”, asintomático (figura 5). Refirió viaje al Caribe en el último semestre. El diagnóstico dermatoscópico y la confirmación micológica confirmó el diagnóstico de tiña negra. Exce lente respuesta a ciclopirox 1% en crema 2 veces al día por 3 semanas.

Figura 5 Lesión macular pigmentada de rápido crecimiento en la palma de la mano. 

Discusión

En el diagnóstico diferencial cobra especial im portancia la realización de una correcta anamnesis, poniendo énfasis en el tiempo de evolución, síntomas asociados, viajes al extranjero, presencia de hiperhidrosis asociada, antecedentes de mordeduras, ingesta de medicamentos y exposición a sustancias químicas en forma laboral o recreacional. La dermatoscopía suele ser una herramienta fundamental al momento de diferenciar entre pigmentaciones de origen melanocítico, tanto benignas como malignas, de otras pigmen taciones no melanocíticas.

El estudio micológico, tanto directo como cultivo, es el elemento clave para confirmar el diagnóstico etiológico en los casos de tiña negra. La pigmentación de las hifas permite distinguir la tiña negra de otros tipos de dermatofitosis¹.

Es más frecuente en el sexo femenino, en una re lación 2:1, y mayor incidencia en niños y adultos jóvenes³.

Patogenia

H. werneckii es una especie halofílica, que tiene la capacidad de sobrevivir a altas concentraciones de sal por lo que la mayoría de los casos se han demostrado en zonas costeras¹. Es un patógeno ambiental que se encuentra en plantas, material vegetal en descomposi ción, arena, aguas residuales, moluscos de mar, tierra, en alimentos con alto contenido de sales, incluso, en duchas en ambiente húmedo. En el ser humano se nu tre a partir del material lipídico de la superficie de la piel. Tolera altas concentraciones de sal y bajos niveles de pH, por lo que crece adecuadamente en el estrato córneo cuando las condiciones de calor y humedad son adecuadas⁴. Como factores predisponentes para inoculación del hongo en el estrato córneo se descri ben la hiperhidrosis, presencia de microtraumatismos como correr descalzos, practicar algún deporte acuá tico o jugar a la orilla de ríos o lagunas³ y mordeduras de animales⁵.

No se conoce transmisión directa de persona a per sona de este microorganismo⁴.

Luego de un período de incubación de 15 a 20 días, el H. werneckii crece en forma de hifas y esporas de color café, manteniéndose exclusivamente a nivel del estratocórneo. Los cambios en la coloración de la piel se deben a la acumulación de una sustancia semejante a la melanina en el interior del hongo⁶.

Clínica

Se manifiesta con frecuencia como una mácula o mancha única, asintomática, bien delimitada, de co lor marrón, verde o gris que puede ser aterciopelada o con una leve descamación. En algunos textos se ha descrito como característica clínica el aspecto en “sal y pimienta”⁷. La localización más común es la palma de la mano, generalmente unilateral, le sigue en fre cuencia la planta de los pies (10 a 20%)⁸, pudiendo aparecer también en cuello y tronco. Es infrecuente el compromiso bilateral⁹. Se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones pigmentarias tales como nevos melanociticos, especialmente los de unión y acrales, léntigo maligno y melanoma maligno. Tam bién debe considerarse como alternativa diagnóstica en patología inflamatoria, como exantema fijo medi camentoso, hiperpigmentación postinflamatoria o en casos de tinciones debidas a productos químicos, pig mentos y tintes (henna, nitrato de plata)¹⁰.

Dermatoscopía

La dermatoscopia, método no invasivo que per mite la visualización de estructuras cutáneas amplificadas, es útil tanto en lesiones pigmentadas como no pigmentadas. El dermatoscopio es un lente modifica do que hace traslúcida la superficie cutánea y aumenta 10 veces la imagen, lo que permite la visualización de estructuras submacroscópicas. La presencia de luz po larizada en alguno de éstos aparatos, permite su uso sin un contacto directo con la piel, lo cual previene la transmisión de agentes infecciosos. Su utilidad en el diagnóstico de infecciones e infestaciones cutáneas está demostrada y se conoce como Entodermoscopia¹¹.

Es una herramienta rápida y eficaz de orientación clínica para la sospecha diagnóstica de la tiña negra. En esta patología es característica la presencia de múltiples líneas finas marrón claro que se entrecru zan formando una trama¹². También se ha descrito como una mancha hipercrómica con distribución regular de la pigmentación y presencia de espículas en la periferia¹³. En el caso de los nevos acrales benig nos es característica la presencia de nidos de células névicas que tienden a localizarse de manera predo minante en los surcos¹⁴. La pigmentación no sigue el patrón de crestas paralelas descrito para melanomas, aún cuando hay dos publicaciones que refutan esto último^15,16.

Diagnóstico

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico es clínico y dermatoscópico, confirmándose con examen micológico directo y/o cultivo. La visualización del frotis de las escamas suele ser diagnóstico, observándose hifas septadas pigmentadas⁴. Los cultivos de H. werneckii se desarrollan muy rápido en medios habi tuales, entre cinco y ocho días, observándose colonias negras, al inicio cremosas, que con el tiempo se tornan vellosas¹⁷.

Tratamiento

Son eficaces los queratolíticos tópicos, como la po mada de Whitfield (ácido benzoico al 6% más ácido salicílico al 3%) y los preparados con urea, así como los antifúngicos tópicos, como azoles y alilaminas. El uso de terbinafina y butenafina tópicos también ha sido reportado con respuesta adecuada recientemente. Con estas medidas es posible lograr la resolución completa en dos a cuatro semanas, pudiendo haber recidiva en caso de reexposición. En la literatura, también hay re portes de casos que han sido exitosamente tratados con itrazonazol oral con dosis que varían entre 100-200 mg/día por 3 a 4 semanas^1,18. Así también hay informes de casos de curación espontánea de esta micosis¹⁹.

Conclusiones

A pesar de que la tiña negra es una patología poco frecuente en nuestro país de clima seco, su frecuencia debiera aumentar debido a la globalización y la ten dencia de la población a viajar al extranjero, por lo que debe considerase al evaluar lesiones pigmentadas.

Las lesiones pigmentadas acrales implican a menu do un reto diagnóstico para el médico tratante. La dermatoscopía permite una aproximación diagnóstica de manera sencilla, al descartar, en los casos presentados, la presencia de estructuras névicas en estas lesiones. El estudio con examen micológico, que confirma el diag nóstico de tiña negra, evita la realización de biopsias innecesarias.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.