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Revista chilena de pediatría

Print version ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.4 Santiago Aug. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000505 

EXPERIENCIA CLINICA

Concentraciones de Vitamina D en niños y adolescentes con enfermedad celíaca

Gislaine Granfeldt M.A 

Dámaris Zapata F.A 

Sara Muñoz R.A 

María Fernanda Bello M.B 

Montserrat Victoriano R.A 

Sigrid Mennickent C.C 

María Elena Constenla N.A 

Katia Sáez C.D 

Constanza Mosso C.A 

A Nutricionista. Departamento Nutrición y Dietética, Facultad de Farmacia, Universidad de Concepción, Chile.

B Gastroenteróloga infantil. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile.

C Químico Farmacéutico. Departamento de Farmacia, Facultad de Farmacia, Universidad de Concepción, Chile.

D Ingeniero en Matemática. Departamento de Estadística. Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas, Universidad de Concepción, Chile.

Resumen:

Introducción:

En celíacos la ingesta de gluten provoca una lesión inflamatoria de origen autoinmune que causa un daño progresivo de las vellosidades del intestino delgado, comprometiendo la absorción de nutrientes y posible daño a otros órganos.

Objetivo:

Determinar las concentraciones plasmáticas de 25-hidroxivitamina D (25OHD) en niños y adolescentes chilenos con enfermedad celíaca.

Pacientes y Método:

Estudio descriptivo de corte transversal. Participaron 16 pacientes pediátricos de ambos sexos, diagnosticados con enfermedad celíaca. Se determinó antecedentes ge nerales, estado nutricional y parámetros bioquímicos. Las concentraciones plasmáticas de 25OHD se clasificaron como suficientes cuando estaban entre 30-100 ng/ml, insuficiente (20-29 ng/ml) y deficiente (< 20 ng/ml).

Resultados:

La edad de los pacientes estaba comprendida entre 5 y 18 edad (edad: 11 ± 4 años). De los participantes 4 de 16 presentaron concentraciones normales de 25OHD, 8 insuficiente y 1 deficiente. Según IMC, 11 tenían estado nutricional normal, 4 sobrepeso y 1 obesidad. El diagnóstico de la talla mostró 7 de 16 casos de talla baja y normal baja. Al relacionar las concentraciones de 25OHD con estado nutricional, los parámetros deficientes e insuficientes se concentraron en 9 pacientes con estado nutricional normal, 2 con sobrepeso y 1 con obesidad. Se realizaron asociaciones entre las concentraciones de 25OHD y todas las variables estudiadas y no se encontró ninguna asociación significativa.

Conclusión:

Se encontró una alta frecuencia de insuficiencia y deficiencia de 25OHD en el grupo de niños y adolescentes chilenos con enfermedad celíaca.

Palabras clave: Enfermedad celíaca; vitamina D; niños; adolescentes; estado nutricional

Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una condición auto- inmune crónica, que afecta principalmente el intestino delgado en individuos genéticamente susceptibles1. La EC es un trastorno cada vez más común tanto en la infancia como en la edad adulta con una prevalencia de 1 a 3% en la población occidental, y se considera que, por cada diagnosticado existen 5 que no se diagnosti can (punta del iceberg)2.

Su etiopatogenia es resultado de la ingesta del glu ten, siendo este un grupo de proteínas que se encuentran en cereales como el trigo (gliadinas), centeno (secalinas), cebada (orceinas), triticale, kamut y espelta. En la EC, se origina un grave descenso en la absorción de nutrientes, esta deficiencia se manifestaría en un compromiso de múltiples tejidos y sistemas, lo cual cobra relevancia en la población infantil, por su rápido desarrollo y crecimiento2,3.

En la infancia, la presentación denominada “clási ca” de la EC se caracteriza por alteraciones intestinales como diarrea crónica, distensión abdominal, vómitos crónicos, dolor abdominal recurrente, prolapso rectal y constipación. Sin embargo, es cada vez frecuente la presentación “no clásica” con manifestaciones extra intestinales, entre ellas se destacan con mayor frecuen cia: estomatitis, alteraciones endocrinas, hepáticas, neurológicas, dermatológicas, hematológicas, dentales y talla baja4,5.

En la presentación clásica de la EC, es habitual ob servar síndromes malabsortivos lo que se traduce en la deficiencia de ciertos micronutrientes6. La anemia ferropénica es uno de los desórdenes hematológicos más frecuentes debido a la deficiencia de hierro2,4. Sin embargo, menos estudiada ha sido la deficiencia prolongada de vitamina D (vitD), la que ocasiona altera ciones en la mineralización ósea, pudiendo producirse raquitismo en los niños, osteopenia en niños y adultos, osteomalacia y osteoporosis, mayormente en adultos7. En la última década se han comenzado a discutir los roles extra óseos de esta vitamina, puesto que la caracterización de la vía metabólica de la vitD ha evidencia do que la forma activa de esta, regula la transcripción de genes que están involucrados en la adipogénesis, la inflamación y la insulino resistencia en el tejido adipo so. Además, la vitD se ha relacionado con un rol poten cial en procesos autoinmunes1.

En el estudio realizado en España e Israel con ni ños y adultos con EC, Lernet et al, encontraron que las concentraciones plasmáticas de 25OHD se correlacio naban negativamente con la edad pero no con el daño intestinal, a mayor edad menores concentraciones de 25OHD, en concordancia con este resultado, no encontraron evidencia de deficiencia de vitD en pobla ción pediátrica con EC1. Una posible explicación es que la deficiencia de vitD en los niños y adultos con EC, no dependería exclusivamente de su absorción gastrointestinal, sino, además, de la producción endó gena de la vitamina, especialmente la vitamina D3, que se forma a partir de la exposición del 7-dehidrocoleste- rol en la piel a través de los rayos ultravioleta B solares y se convierte en previtamina D38.

Hasta la fecha existe un único artículo chileno pu blicado el 2003, donde se estudiaron 25 niños celíacos (entre 5 a 15 años), los cuales mostraron bajas concen traciones plasmáticas de vitD9. Frente a la escasa información bibliográfica encontrada en población infantil chilena, el objetivo de este estudio fue determinar las concentraciones plasmáticas de 25OHD en niños y adolescentes chilenos con enfermedad celíaca.

Pacientes y Método

Pacientes

Estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra por conveniencia de 16 niños y adolescen tes de ambos sexos, con edad comprendida entre 5 y 18 años edad, con diagnóstico confirmado de EC se gún Guía Clínica Enfermedad Celíaca Minsal, 201510, pertenecientes a la ciudad de Concepción. Se invitó a participar a los niños y adolescentes pertenecientes a la Corporación Pro Paciente Celíaco de la Universidad de Concepción que cumplían con los criterios inclusión durante el periodo de agosto septiembre 2015. Se excluyeron personas en los cuales no existía un diagnós tico confirmado de EC.

Evaluación del estado nutricional

Las mediciones se realizaron utilizando técnicas estandarizadas a cargo de un nutricionista entrenado. Para el peso y estatura se utilizó una balanza con carta bón modelo Seca 700, con estos datos se determinaron los indicadores IMC/Edad y Talla/Edad (T/E). Para su evaluación se utilizaron las referencias OMS 200711. La clasificación del estado nutricional se realizó según norma ministerial chilena, utilizando el criterio de calificación según IMC expresado en DS considerando desnutrición ≤ -2 DS, en riesgo de desnutrición entre ≤ -1 a -1,9 DS, eutrofia o normal entre +0,9 a -0,9 D.S, sobrepeso entre ≥ + 1 a + 1,9 D.S y obesidad ≥ + 2 D.S. El criterio de calificación estatural según T/E expresa do en z-score considerando talla baja ≤ - 2,0 D.S, talla normal baja entre -1,0 a 1,9 D.S, talla normal alta entre + 1,0 a +1,9 D.S y talla alta ≥ + 2 D.S12.

Para las circunferencias corporales y pliegues cutá neos se utilizó una cinta métrica inextensible y un calibrador de pliegues cutáneos marca LANGE. Con estos datos se determinó la circunferencia muscular braquial (CMB), área muscular braquial (AMB) y área grasa braquial (AGB). La clasificación de los compartimen tos grasos y musculares se realizó según lo propuesto por Frisancho13. El porcentaje de masa grasa (%MG) se determinó por las ecuaciones de Westrate y Deurenberg14 y se comparó con los valores propuestos por la clasificación de Freedman15. Para evaluar la presencia de obesidad abdominal se midió la circunferencia de cintura (CC) para la técnica de medición y la clasifica ción se utilizaron las referencias de Fernández16.

Pruebas bioquímicas

Se realizaron en el período comprendido entre agosto y octubre de 2015 (primavera en el hemisferio sur), en el Laboratorio Clínico Central de la Clínica Sanatorio Alemán de Concepción. Las muestras de sangre fueron obtenidas en las primeras horas de la mañana, con ayuno de 10 horas. Las muestras fue ron centrifugadas y el plasma extraído, para anali zarlas inmediatamente. Se determinó hematocrito y hemoglobina, transaminasa glutámico oxalacética (SGOT) y transaminasa glutámico pirúvica sérica (SGPT) a través del Analizador Vitros 5600, Inmunoglobulina A (IgA) usando el método Turbidimétrico, anticuerpos anti-transglutaminasa (tTG) a través de la técnica Enzimoinmunoanálisis (EIA), los pará metros de normalidad para las pruebas analizadas se encuentran disponibles según Fuentes 201217. Las concentraciones plasmáticas 25OHD, las que se eva luaron mediante el ensayo de Fluorescencia Ligado a Enzima, Mini Vidas, el cual mide las concentraciones de vitD total (25 OH D2 + 25 OH D3 ) y sus metabolitos dihidroxilados. Las concentraciones plasmáticas de 25OHD se clasificaron como suficientes cuando estaban entre 30-100 ng/ml, insuficiente 20-29 ng/ml y deficiente < 20 ng/ml18.

Todos los pacientes fueron invitados a participar de la investigación a través del médico tratante vinculado al proyecto y/o los nutricionistas pertenecientes a la Corporación. Este estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Universidad de Concepción, y se contó con la aprobación y firma del consentimien to informado por parte de los pacientes y/o padres y/o cuidadores.

Análisis estadístico

Los resultados obtenidos a través de las evaluacio nes realizadas fueron incorporados a un archivo Excel, la cual fue analizada con el software STATA versión 12. Las variables fueron representadas por su media (DS) cuando verificaron el supuesto de normalidad (test Shapiro-Wilk) y en caso contrario se especificó su mediana (p25-p75). Para ver asociación entre variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (Spearman), para variables cualitativas se uti lizó el test exacto de Fisher. El test t de Student se aplicó para realizar comparaciones entre dos grupos (prome dio de vitD en hombres y mujeres). Se utilizó un nivel de significancia del 0,05.

Resultados

De los 16 pacientes pediátricos, 3 de ellos eran hombres y 13 eran mujeres, un pre-escolar, 9 escola res y 7 adolescentes, con una edad promedio de 11,04 ± 4 años (Tabla 1). Según IMC, 11 niños y adolescen tes tienen estado nutricional normal, 4 sobrepeso y 1 obesidad. El diagnóstico de la talla mostró 7 casos con talla baja y normal baja (Tabla 2). Los compartimen tos musculares y grasos en su mayoría estaban dentro del rango de normalidad y solo un paciente presentaba %MG elevado (Tabla 3).

Tabla 1 Características basales de los pacientes. Datos expresados como media (DS) y mediana (Q1-Q3), porcentaje o número actual. 

Tabla 2 Diagnósticos nutricionales y concentraciones de 25OHD D. 

Tabla 3 Indicadores de composición corporal de los pacientes. 

En la (Tabla 2) se puede observar que 4 de 16 pacien tes presentaron concentraciones plasmáticas suficientes de 25OHD, 8 insuficiente y 4 deficientes.

En relación al hematocrito, los valores fluctuaron entre 34% y 43%, presentando solo un caso bajo los valores normales según su edad. En cuanto a las transaminasas hepáticas GOT y GPT, sólo una paciente de la muestra obtuvo valores sobre el rango normal (GOT: 69 U/l y GPT: 73 U/I). Los resultados de la IgA estuvieron en rangos de normalidad para todos los pacientes. Finalmente, los tTG, dos pacientes de la muestra tuvie ron valores sobre el rango normal, 62,7 ng/ml y 63,5 UI/mL (Tabla 1). Una de ellas con diagnóstico reciente de enfermedad celíaca y la segunda en recuperación de un cuadro infeccioso.

Al relacionar las concentraciones plasmáticas de 25OHD con el estado nutricional de los pacientes, los parámetros insuficientes y deficientes se concentraron en 9 pacientes celíacos con estado nutricional normal, 2 con sobrepeso y 1 con obesidad, representando el 75% de los niños y adolescentes estudiados (Figura 1). El mayor déficit se concentró en el estado nutricional normal. Estos resultados no tuvieron significación estadística.

Figura 1 Concentraciones plas máticas de 25 OHD según estado nutricional. 

Se realizaron asociaciones entre las concentra ciones plasmáticas de 25OHD con la clasificación del IMC, sexo, clasificación de la talla, % MG, AMB, CMB, AGB y pliegue tricipital no encontrándose nin guna diferencia estadísticamente significativa al igual que las asociaciones de las concentraciones plasmáti cas de 25OHD con edad, edad de diagnóstico, tiempo de evolución, z-score del IMC y Talla, GPT, hemog lobina, hematocrito, IG A, AntiTG, % MG, pliegue tricipital.

Discusión

El grupo estudiado presentó en su mayoría un ade cuado control en el manejo de la enfermedad celíaca reflejado en los niveles de tTG y el estado nutricional normal, salvo 5 pacientes que se encontraban con malnutrición por exceso, 4 de ellos con sobrepeso y 1 con obesidad. Al comparar lo anterior con datos nacionales podemos observar que nuestra muestra presentó cifras menores de malnutrición por exceso que el resto de población infantil sana chilena19.

En un estudio retrospectivo de 390 niños israelíes recién diagnosticados, con un promedio de edad de 7.1 años, se reportó una prevalencia de sobrepeso de 11,8% y obesidad 5,6%20. En concordancia con estos resultados, la población pediátrica con EC en países occidentales muestra una prevalencia de malnutrición entre un 8 al 40%21. La coexistencia de obesidad y EC, ha sido explicada por la teoría de la compensación, de acuerdo a esta hipótesis aquellos nutrientes que no pueden ser absorbidos por la atrofia de las vellosida des del intestino delgado proximal, es compensada por el aumento de la capacidad de absorción del intestino delgado distal, como resultado estos pacientes no sólo no pierden peso, sino que podrían presentar sobrepeso u obesidad. Además, se encuentra bien documentado que el coeficiente de absorción de grasa se mantiene estático, de esta manera aquellos niños que presentan una alta ingesta energética podrían desarrollar un estado de sobrepeso u obesidad20,22.

En nuestro estudio se observó una mayor inciden cia de talla baja y normal baja (43,7%), semejante con los resultados reportados en el reciente estudio de 530 niños finlandeses, donde 182 (34%) de los niños con EC presentan talla baja, pero importante precisar que la definición de talla baja en este estudio fue diferen te a la utilizada en nuestro estudio23. La manifestación extraintestinal más frecuente en los niños con EC es la talla baja, aunque aún no hay claridad de esta asociación24,25. Tradicionalmente ha sido atribuida a la malnutrición, pero otros autores describen una dis función de la hormona del crecimiento (HC) en estos niños con EC, cuando se ha reportado niveles reduci dos de HC esto induce a su vez concentraciones bajas de IGF-1 lo que pueden contribuir a la desregulación del sistema de IGF en niños con EC24. Algunos autores proponen que podrían existir dos mecanismos fisio-patológicos diferentes para la talla baja, por un lado, en aquellos niños con sintomatología clásica la causa sería la malabsorción y en aquellos con presentación atípica serían por anormalidades del eje HC IGF-123. Otros describen que el tardío diagnóstico, después de los cuatro años de edad, es la causa más probable de este hallazgo26. En cambio en el reciente estudio de los niños finlandeses demostró que la talla baja en niños sintomáticos con EC estaría asociada a menor edad y presentación severa al momento del diagnóstico23.

En el presente estudio las concentraciones plasmá ticas de 25OHD en sangre fueron insuficientes (20 29 ng/ml) y deficientes (< 20ng/ml) en el 75% de la muestra, correspondientes a 12 pacientes. Considerando concentraciones deficientes e insuficientes juntas, en el estudio canadiense con 43 niños y adolescentes (3-17 años), el 43% de la muestra presentó concentra ciones de 25OHD menor a 30 ng/ml al momento del diagnóstico27, siendo menor que nuestro estudio. En el caso de sólo deficiencia, 4 pacientes (25%) la presentaron, a diferencia del estudio de Erdem4 en don de un 50% de 52 pacientes pediátricos de Turquía, recién diagnosticados con EC, presentaba deficiencia de 25OHD, reportada como deficiencia niveles de 25OHD (< 20 mg/dL). Congruente con lo reportado en el único estudio chileno publicado el 2003, sólo 5 (20%) de los 25 niños y adolescentes celíacos estudia dos, presentaron concentraciones de 25OHD menor a 15 ng/ml9, destacando que en este estudio el punto de corte de insuficiente fue menor. En el estudio de Vi llanueva8, en una muestra retrospectiva de 24 niños estadounidenses con EC (3-12 años de edad) quienes al compararlos con un grupo control, no presenta ron diferencias en las concentraciones plasmáticas de 25OHD cuando ajustaban por IMC; concordante con estos hallazgos, en el estudio de Lerner et al realizado con niños y adultos de España e Israel, no encontraron deficiencia de 25OHD, postulando estos autores que las posibles causas de suficiencia se debían a un mayor consumo de productos lácteos y alimentos fortificados con vitD, además eran rutinariamente suplementados con vitD en el primer año de vida, presentaban una mayor exposición solar y una mayor adherencia a una dieta libre de gluten1. Es importante destacar que los principales condicionantes que pueden aumentar el riesgo de déficit de vitD son la ubicación geográfica y mayor latitud, en el caso de la ciudad de Concepción, queda a 36° latitud sur, destacando que es el límite re conocido de mayor riesgo de deficiencia de vitD, otros condicionantes son los de mayor edad, época estacio nal de invierno, piel oscura, menor exposición solar, uso de factor de protección solar, hábitos alimentarios no saludables y escasa ingesta de alimentos fortificados con vitD1; importante señalar que en Chile no con tamos con políticas públicas sobre la fortificación de vitD en los alimentos.

Al relacionar las concentraciones plasmáticas de 25OHD con el estado nutricional en nuestro estudio, los parámetros insuficientes y deficientes se concen traron en el grupo con estado nutricional normal correspondiendo a 9 casos (56,2%) pero no se encontró diferencia con significación estadística, contrario a lo reportado en el estudio de Villanueva donde los niños celíacos con obesidad presentaron menores concentraciones de 25OHD comparada con los eutróficos8. Estos hallazgos son consistentes con otros estudios que reportan que a mayor prevalencia de obesidad se observan concentraciones de 25OHD disminuidos al compararlos con niños sanos no obesos, postulándose por un lado que el exceso de grasa corporal aumenta el secuestro de la vitD y también se ha sugerido una me nor exposición solar debido al sedentarismo y una ali mentación no saludable en pacientes con obesidad8,28. Es probable que en el grupo estudiado, en su mayoría eutróficos, el posible uso de fotoprotección permanen te y la estacionalidad influenciaran en las concentraciones de 25OHD.

Al comparar nuestros resultados de las concentra ciones plasmáticas de 25 OHD con un estudio reciente de 426 escolares sanos que viven en Santiago de Chile, reportó que un 39,7% de la muestra presentaba valores subóptimos de 25 OHD (< 30 ng/ml), lo cual es mucho menor al 75% observado en nuestro estudio29.

Dentro de las limitaciones de nuestro estudio po demos señalar el tamaño de la muestra y la residencia exclusiva en la Ciudad de Concepción. Además, no se contó con un grupo control que permitiera realizar mayores análisis.

En conclusión, las concentraciones plasmáticas deficientes e insuficientes de 25OHD son frecuentes en el grupo de niños y adolescentes chilenos con en fermedad celíaca, posiblemente influenciadas por el área geográfica, poseer una enfermedad malabsortiva y no disponer de políticas públicas que favorezcan la fortificación de alimentos con vitD en la alimentación habitual.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.s

Agradecimientos:

Los autores desean agradecer al Proyecto VRID N° 215.073.029-1, de la Universidad de Concepción, a la Corporación Pro-Paciente Celíaco de Concepción, a los padres, cuidadores, niños participantes en el pro yecto y al Centro de Vida Saludable de la Universidad de Concepción.

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Recibido: 30 de Agosto de 2017; Aprobado: 14 de Mayo de 2018

Correspondencia: Constanza Mosso C. cmosso@udec.cl.

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