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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.4 Santiago ago. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018005000602 

ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio comparativo de funciones neuropsicológicas a los 8 años de niños prematuros y nacidos de término

Clara AvilesA 

Patricia MadariagaA 

Katya Reinbach HoffmanB 

A Terapeuta Ocupacional. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

B Neuróloga Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente. Concepción, Chile.

Resumen:

Introducción:

El seguimiento de niños nacidos prematuros extremos de edad escolar revela menor desarrollo de funciones neuropsicológicas, en comparación con sus pares nacidos de término.

Ob jetivo:

Comparar las funciones neuropsicológicas de escolares con antecedente de prematuridad y niños de término alrededor de los 8 años de edad.

Pacientes y Método:

Investigación no experimen tal, cuantitativa, de diseño correlacional. Se incluyeron 43 niños nacidos con menos de 1500 grs. de peso y/o menos 32 semanas de gestación, y un grupo control constituído por 40 niños de término, compañeros de curso del grupo muestra. Ambos grupos sin diagnóstico de discapacidad neurológica, sensorial ni cognitiva. Los padres firmaron documento de consentimiento informado y se recopila ron datos por medio de la Evaluación Neuropsicológica Infantil-ENI 2, que evalúa las características neuropsicológicas de niños y jóvenes entre 5 y 16 años a través de 14 procesos neuropsicológicos: habilidades construccionales, memoria, habilidades perceptuales, lenguaje, habilidades metalingüísticas, lectura, escritura, aritmética, habilidades espaciales, atención, habilidades conceptuales, fluidez, flexibilidad cognoscitiva y planeación. Datos obtenidos se analizaron con prueba Kruskal Wallis, estableciéndose nivel de significación en p < 0,05.

Resultados:

Los hallazgos de la investigación coin ciden parcialmente con problemas globales referidos por la literatura. En general se observa menor puntaje estándar a menor edad gestacional. Se encontraron diferencias significativas en sub pruebas de habilidades gráficas, percepción auditiva, atención auditiva y flexibilidad cognoscitiva.

Conclu siones:

Los niños con antecedente de prematuridad extrema que participaron en la investigación evidencian una variedad de déficits en funciones neuropsicológicas, aunque su rendimiento, al igual que el del grupo control, es disarmónico, con puntajes altos en algunos ítems y bajos en otros.

Palabras clave: Prematuridad extrema; funciones neuropsicológicas; escolares; prematurez

Introducción

Las alteraciones del desarrollo evidenciadas por niños con antecedente de prematuridad extrema (PE) han sido ampliamente estudiadas en países desarrolla dos. Alrededor del 10% de estos niños puede evolucio nar con déficits neurológicos mayores y el 25-50% po drá presentar en edad preescolar y escolar problemas cognitivos, motores, conductuales y académicos1,2. La incidencia y severidad de estas secuelas aumentan según disminuye la edad gestacional e interfieren en grado diverso en la adquisición de habilidades socia les y en el funcionamiento escolar normal, pudiendo prolongarse hasta la adolescencia y adultez temprana. Se ha planteado que las dificultades neuromotoras en prematuros extremos han disminuido en décadas re cientes, en tanto que sus problemas cognitivos y perceptuales han aumentado3.

Entre los factores cognitivos que pueden afectar se por la PE destacan las funciones neuropsicológicas (FNP), aquellas referidas a la organización cerebral de la actividad cognitiva conductual (memoria, habilida des visoespaciales, capacidades perceptuales, atención, funciones ejecutivas, lenguaje, entre otras). Las funcio nes ejecutivas (FE) a su vez incluyen inhibición, me moria de trabajo, planificación, fluidez y flexibilidad cognoscitiva; son procesos interrelacionados que faci litan mantener un plan coherente y consistente para el logro de metas específicas.

Escolares con antecedente de PE rinden significa tivamente menos que sus pares a término al evaluar variables neuropsicológicas4-6. Estos niños presentarían un rendimiento más pobre que sus pares a término en evaluaciones de memoria7; atención visual, habilidad visomotora, copia de diseños, procesamiento fonológico8; procesamiento visoespacial, lenguaje9. En evalua ción de FE niños PE exhiben un rendimiento menor que los controles en flexibilidad cognoscitiva pero no en memoria de trabajo ni capacidad de inhibición10. En algunos estudios se ha encontrado que los niños pre maturos obtienen resultados similares que los niños a término en memoria de trabajo, pero utilizando dife rentes áreas cerebrales; prematuros de menor edad, y con menor rendimiento, evidencian formas de traba jo atípicas, mientras que prematuros de mayor edad, y con mejor rendimiento, presentan esquemas de trabajo similar a sus pares de término11. En los últimos años se observaría una mejoría en el desempeño de PE en prue bas neuropsicológicas y cognitivas8, sin que los nacidos con menor edad gestacional obtengan necesariamente puntajes más bajos. Existiría una amplia variabilidad en el rendimiento de estos niños dependiendo de la inte racción entre grado de prematuridad, complicaciones médicas y factores ambientales o sociales12.

En nuestro medio los antecedentes relativos a esta temática son aún insuficientes. Dado que el Hospital Guilllermo Grant Benavente (HGGB) de Concepción, Chile, es centro de referencia para la atención de niños prematuros extremos y muy extremos, es pertinente conocer la evolución de los niños que allí han nacido y recibido sus primeras atenciones. El objetivo de la pre sente investigación consistió en describir las funciones neuropsicológicas de niños escolares con antecedente de prematuridad extrema nacidos en el HGGB durante los años 2006 y 2007 y comparar con niños de término de la misma edad.

Pacientes y Método

Investigación no experimental, cuantitativa, de di seño correlacionai. Muestra no probabilística. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión para el grupo en estudio: niños nacidos en el HGGB los años 2006 y 2007 con menos de 1.500 g de peso y/o menos de 32 semanas de gestación al nacer, residentes en las provincias de Concepción o Arauco, sin diagnóstico de discapacidad neurológica que implicara déficit motor, enfermedad congénita o metabólica, sin déficits senso riales ni cognitivo. Estos antecedentes se corroboraron con datos de ficha clínica e información aportada por los padres. Durante los años 2006 y 2007 se registra el nacimiento de 143 niños con menos de 1.500 g de peso y/o menos de 32 semanas de gestación. De éstos, 23 no reunían los criterios de inclusión (18 de ellos presenta ban problemas neurológicos mayores, déficit sensorial o déficit cognitivo; 5 residían fuera de las provincias de Concepción y Arauco). De los 120 niños restantes 47 no fueron ubicados, 12 rechazaron participar, 18 aceptaron participar pero abandonaron antes de con cluir el proceso de evaluación. La muestra definitiva estuvo constituida por 43 sujetos (19 niñas y 24 niños), residentes en la provincia de Concepción, edad gesta- cional promedio de 29,5 semanas (rango 25-33 sema nas, mediana 30), peso promedio de 1121,4 g (rango 620-1.880 g, ds 294,9 g). De ellos, 35 (81,4%) habían asistido durante la etapa de lactante a programas de estimulación temprana en el servicio de medicina físi ca y rehabilitación. Se comparó con un grupo control (40 sujetos), que respondió a los siguientes criterios de inclusión: compañeros de curso de los integrantes de la muestra, pareados en términos de edad cronológi ca, sexo y nivel socioeconómico. Se excluyó a aquellos niños que presentaran prematurez, déficits sensoriales o cognitivos, o trastornos neurológicos que implicaran déficit motor. Estos antecedentes se corroboraron con datos de ficha clínica e información aportada por los padres.

Al inicio del proceso se realizó entrevista con los padres solicitando firma de Consentimiento Informa do. El proceso de evaluación se completó en 3 sesio nes sucesivas. La recopilación de datos se efectuó por medio de la Evaluación Neuropsicológica Infantil-ENI 213. Este instrumento evalúa las características neuropsicológicas de niños y jóvenes entre 5 y 16 años. Comprende la evaluación de 14 procesos neuropsicológicos: habilidades construccionales, memoria, habilidades perceptuales, lenguaje, habilidades meta-lingüísticas, lectura, escritura, aritmética, habilidades espaciales, atención, habilidades conceptuales, fluidez, flexibilidad cognoscitiva y planeación. Es posible apli carlo en su totalidad o parcialmente. Para los fines de la presente investigación se aplicaron las pruebas corres pondientes a funciones cognoscitivas y ejecutivas, por estimar que permiten determinar factores que apoyan o disminuyen la habilidad del niño para participar con éxito en actividades escolares, de la vida diaria y ocupaciones de interés. Los datos normativos de este instrumento fueron obtenidos de su aplicación en ni ños mexicanos y colombianos. Establece como criterio de falla un puntaje estándar 85 e inferior. Incluye lineamientos para aplicar, en forma paralela a la prueba misma, una evaluación cualitativa del desempeño de los sujetos.

De acuerdo a las características del estudio se efec tuó análisis de varianza aplicando la prueba de Kruskal Wallis, estableciéndose valor de p en 0,05. Para el análisis de datos el grupo de prematuros se ordenó de acuerdo a clasificación OMS en prematuros muy extre mos (menos de 28 semanas de gestación - grupo A, 11 sujetos), extremos (entre 31 y 28 semanas de gestación - grupo B, 22 sujetos) y tardíos (entre 36 y 32 semanas de gestación - grupo C, 10 sujetos).

Resultados

La (Tabla 1) muestra antecedentes sociodemográficos de Prematuros y Término. Se observa diferencia significativa en la variable peso al nacer entre el grupo A y los grupos B, C y D. Así mismo diferencia significativa en la variable Edad Gestacional entre grupo A y B y en tre grupos B y D. No se observa diferencia significativa en las variables nivel de Educación de los padres y edad de los niños al momento de la evaluación.

Tabla 1 Datos sociodemográficos. 

La edad promedio del grupo muestra y el grupo control era de 8 años (rango 7a-9a 5m) al momento de la evaluación. Un 74% de niños del grupo muestra y un 63% del grupo control había iniciado su escola ridad en nivel de jardín infantil. La (Tabla 2) resume los resultados globales. El grupo A logra puntajes bajo lo normal en 3 sub pruebas (memoria de evocación audi tiva, atención visual y fluidez verbal) y el grupo B en 2 sub pruebas (memoria de evocación auditiva y núme ro de ensayos administrados). Grupos C y D obtienen puntajes estándar dentro de rango normal en todas las sub pruebas, si bien los puntajes del grupo C son comparativamente más bajos que el grupo D (control). Se realizó análisis de varianza paramétrica para sub prue bas habilidades gráficas, fluidez verbal y fluidez gráfi ca, observándose diferencia significativa (p - 0,0209) en sub prueba habilidades gráficas entre grupo A y B y entre A y D. Se realizó análisis de varianza no paramétrica para restantes sub pruebas, encontrándose diferencia significativa (valor p - 0,042) en percepción auditiva entre grupo B y D, en atención auditiva (valor p - 0,0282) entre grupos B y D y en total de respuestas correctas (valor p - 0,0281), entre grupos A y B y entre B y D. Sin embargo, en todos los casos los puntajes se situaron en rango normal. No se encontraron diferen cias significativas en aquellas sub pruebas en las que los grupos A y B obtuvieron puntajes estándar promedio bajo rango normal.

Tabla 2 Resultados prueba ENI. 

En forma individual 7 niños (67%) del grupo A, 13 (59%) del grupo B, 5 (50%) del grupo C y 16 (40%) del grupo D obtienen puntajes bajo lo normal en entre 3 y 10 sub pruebas.

En una apreciación global se observa que el pun taje promedio disminuye según disminuye la edad gestacional, aunque con importante variabilidad entre los grupos al comparar diferentes sub pruebas. Los 4 grupos coinciden al evidenciar promedios bajos (aun que dentro de lo normal) en sub pruebas de memoria y atención auditiva. El grupo A obtuvo puntajes más altos que B y C en las sub pruebas de: construcción con palillos, percepción táctil, percepción auditiva, total de respuestas correctas, porcentaje de respuestas correctas, número de categorías y diseños correctos con mí nimo movimiento.

En evaluación cualitativa de ENI, respecto a evaluar la capacidad de atención a la tarea, se observó que 73% de grupo A evidenció en forma reiterada entre 2 y 5 conductas sugerentes de labilidad atencional (hiperactividad, efectuar asociaciones irrelevantes, requerir re formulaciones de la tarea, entregar respuestas impulsi vas, ser impersistente, exhibir fatiga, hablar en exceso), en comparación a 59% grupo B, 60% grupo C y sólo 33% grupo D.

Discusión

Los resultados coinciden parcialmente con estu dios revisados respecto de las funciones neuropsicológicas5,8. La atención se perfila como un área con alto deterioro. Se plantea14 que desde un punto de vista neurológico la atención tendría tres componentes: un sistema de alerta destinado a la recepción de estímulos, un sistema de orientación espacial hacia los estímulos y un sistema atencional ejecutivo, destinado a organizar las áreas cerebrales requeridas para ejecutar acciones complejas. Los déficits de atención evidenciados por el grupo de prematuros permiten presumir que estos ni ños presentan dificultades en los tres componentes de este proceso. Así mismo la memoria revela déficit importante. Existe una estrecha relación entre memoria y atención. Existiendo pobre capacidad de atención glo bal, los sujetos tendrán en consecuencia, limitadas sus capacidades de memoria, lo que se traduce en menor habilidad para retener y más tarde utilizar información relevante a una situación específica. Esta condición po dría incidir en el bajo rendimiento frente a otros reacti vos de la evaluación.

Así mismo estos resultados concuerdan con tra bajos publicados que informan de déficits en FE. En nuestro caso el grupo A (prematuros muy extremos) muestra puntaje bajo lo normal en la sub prueba flui dez verbal, observándose en forma global una tenden cia a puntajes más bajos según desciende la edad gestacional. En línea con el trabajo de Ritter10, se observa diferencia estadísticamente significativa en la sub prue ba flexibilidad cognoscitiva (ítem total de respuestas correctas).

Las FE han sido definidas15 como “aquellas habili dades centrales reguladoras que orquestan procesos básicos... con el fin de lograr un objetivo flexiblemente”. En tre éstas se distinguen la planificación, la inhibición de un esquema no pertinente y el cambio. La inhibición de una acción ineficaz conduce a perseverar. Estas habilidades son importantes en el control de la atención, en el establecimiento y mantención de un objetivo y en la flexibilidad. Esto permitiría entender las dificultades evidenciadas por el grupo en estudio, dadas las limitaciones en atención ya señaladas y teniendo presente que perseveración es una de las conductas indicadoras de labilidad atencional que se reiteró en los tres grupos durante el proceso de evaluación.

Si bien estos resultados pueden interpretarse como evidencia de déficits de los niños prematuros extremos y muy extremos en FNP, las altas desviaciones estándar registradas hablan de alta heterogeneidad en el desem peño de los grupos, por lo cual no es posible establecer a priori que el rendimiento del grupo de prematuros es deficitario. En un análisis individual se encuentra que la gran mayoría de los sujetos presenta puntajes normales en algunos ítems junto a puntajes muy bajos en otros. No se registran diferencias relacionadas con el nivel socioeconómico, el nivel educativo ni con el género de los sujetos. En las pruebas de memoria de codificación y memoria de evocación auditiva y visual, así como en las pruebas de atención auditiva y visual, un alto porcentaje de niños prematuros y a término obtienen puntajes descendidos (aunque el promedio del grupo en definitiva se sitúa en rango normal).

Las sub pruebas en las que se detectaron diferencias significativas no muestran puntajes estándar necesaria mente bajo lo normal. Ambos grupos (prematuros y controles) coinciden al presentar mejores puntajes en sub pruebas de percepción visual y auditiva junto con peores puntajes en sub pruebas de memoria y atención.

Los resultados obtenidos permiten postular que efectivamente las secuelas neurológicas menores en escolares PE han disminuido, como consecuencia del programa de seguimiento del prematuro de Ministe rio de Salud, controles por especialistas y consecuente derivación a terapias específicas. Aun así, es importan te ampliar el conocimiento acerca del rendimiento de niños nacidos prematuros, así como efectuar segui miento específico no sólo de su condición médica a lo largo de la infancia sino también del ritmo de adquisi ción de las habilidades en estudio. El presente trabajo constituye un aporte en el conocimiento de un tema aun insuficientemente analizado en nuestro medio, y en el cual es necesario profundizar dado el aumento en el número de nacimientos prematuros. Por la in cidencia de las FNP en el desempeño funcional de los sujetos, aprendizaje, rendimiento escolar y calidad de vida global, es relevante investigar estos temas en la población de preescolares y escolares de nuestra re gión, en particular en aquellos pertenecientes a secto res rurales. Un siguiente paso en esta línea de trabajo debería conducir a la propuesta de estrategias preven tivas o remediales, con el fin de disminuir a futuro el porcentaje de déficits neuropsicológicos, en particular atención y memoria, en el grupo en estudio. Limita ciones del presente estudio corresponden a lo reduci do de la muestra (36 % de los nacidos en el período y que cumplían criterios de inclusión), no participación de niños residentes en sectores rurales, alta dispersión de los datos y el hecho de que las evaluadoras no eran ciegas a la condición de prematuro o nacido a término de los niños evaluados.

Conclusiones

Los niños con antecedente de prematuridad que participaron en la investigación evidencian una varie dad de déficits en funciones neuropsicológicas, aunque su rendimiento es disarmónico, con puntajes normales y altos en algunos ítems junto a puntajes que se sitúan bajo lo normal en otros. El rendimiento del grupo con trol es también disarmónico.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 14 de Septiembre de 2017; Aprobado: 09 de Mayo de 2018

Correspondencia: Clara Aviles ciaviles56@gmail.com.

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