Introducción

La AA es una respuesta inmunológica específica, anormal y reproducible que ocurre en un individuo tras la ingesta de un alimento en particular¹. La res puesta inmune a antígenos alimentarios puede ser me diada por anticuerpos específicos de tipo IgE (alergia IgE-mediada o inmediata) o por linfocitos T (alergia no IgE-mediada o celular)².

Las manifestaciones clínicas de AA comprenden un amplio rango de síntomas, los que dependen del mecanismo inmunológico subyacente (IgE-mediado o no IgE-mediado)³. Síntomas de inicio agudo (minutos hasta 2 h posterior a la ingesta del alimento) son típicamente mediados por IgE, y se pueden manifestar a nivel cutáneo (urticaria, angioedema, eritema), gastrointestinal (prurito cavidad oral, cólicos, vómitos, diarrea), respiratorio (rinitis, dificultad respiratoria) y/o cardiovascular (hipotensión, shock cardiogénico); siendo la manifestación más severa el shock anafiláctico o anafilaxia⁴. Por otro lado, síntomas de presen tación subaguda o crónica (horas a días posterior a la ingesta del alimento), reflejan respuestas celulares no IgE-mediadas, que se manifiestan principalmente a nivel gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdomi nal, rectorragia) y cutáneo (exacerbación de dermatitis atópica)⁵.

El riesgo de presentar reacciones graves y poten cialmente fatales, que afortunadamente son poco frecuentes, y los marcados efectos en la calidad de vida de los pacientes afectados por AA IgE-mediada y sus familias, plantean esta enfermedad como un problema de salud pública a nivel global^6,7. En las últimas décadas se ha reportado un incremento en la prevalencia de AA a nivel mundial, sin embargo, la epidemiología de esta enfermedad aún no se conoce con exactitud, debido, en parte, a la variabilidad en los criterios diagnósticos y definiciones de AA utilizadas por los investigadores⁸. A pesar de estas limitaciones, se estima que la AA afecta entre el 1 y 10% de la población mundial, con preva lencia de 6 a 8% en menores de 3 años y entre un 2 a 4% en la población adulta^6,9.

En cuanto a los alimentos causantes de AA IgE-me diada, se describe que leche de vaca (LV), huevo, maní, nueces, soya, trigo, mariscos y pescados son los más frecuentes a nivel mundial, aunque existe variabilidad según el grupo de edad y la zona geográfica estudiada¹⁰,¹¹.

Datos recientes obtenidos por nuestro grupo mos traron que el 5,5% de los escolares de la ciudad de Santiago de Chile presentan historia compatible con AA IgE-mediada¹². En base a estos mismos datos, los principales alimentos reportados como causantes in cluyeron nuez, maní, huevo, palta, plátano, mariscos, LV, frutos cítricos, trigo y pescados¹². Sin embargo, aún existe escasa información acerca de las caracterís ticas clínicas y demográficas de pacientes con AA IgE- mediada de grupos de distintas edades en nuestro país.

El objetivo del presente estudio es describir las ca racterísticas clínicas, demográficas y los alimentos más frecuentemente involucrados en pacientes chilenos con AA IgE-mediada atendidos en un centro terciario de salud de Santiago de Chile.

Pacientes y Método

Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas clínicas de pacientes con diagnóstico de AA IgE-me- diada atendidos en las clínicas de inmunología y aler gia de la Red de Salud UC Christus entre los años 2006 y 2016. El diagnóstico de AA IgE-mediada se realizó mediante historia clínica compatible y demostración de IgE específica al alimento, mediante prick test con extractos de alimentos (Leti®, España) y/o IgE especí fica sérica (Immulite®, Siemens, Alemania o ImmunoCap®, Phadia, Suecia).

Los datos demográficos, características clínicas y resultados de exámenes fueron recopilados en una base de datos.

Anafilaxia fue definida como una reacción alérgi ca sistémica severa de inicio agudo asociada al menos a uno de los siguientes criterios clínicos, publicados previamente¹³: 1) inicio agudo de la enfermedad con compromiso cutáneo y/o mucosas y compromiso res piratorio o hipotensión, sin clara relación a un alergeno alimentario; 2) dos o más de las siguientes ma nifestaciones que ocurren rápidamente después de la ingesta de un alergeno alimentario conocido como causante de alergia, a) compromiso de piel y/o muco sas, b) compromiso respiratorio, c) hipotensión o sín tomas asociados o d) síntomas gastrointestinales per sistentes; y 3) hipotensión luego de la exposición a un alergeno alimentario conocido para el paciente.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético Cien tífico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Uni versidad Católica de Chile.

Resultados

Se incluyó un total de 282 pacientes con diagnós tico de AA IgE-mediada (Tabla 1). El 89% debutó con AA antes de los 18 años de edad y de estos, la mayoría antes del año (mediana de edad: 1 año; rango: 1 mes- 55 años). Los sujetos en edad pediátrica tenían una mediana de edad de 1 año (rango intercuartil 0,5-4 años) siendo un 62% de sexo masculino. En tanto, los pacientes adultos (> 18 años) tenían una mediana de edad de 29 años (rango intercuartil 25-37 años) y el 69% eran mujeres.

Tabla 1 Características demográficas de los pacientes. 

Del total de pacientes, el 68% (n = 192) presentaba alguna comorbilidad atópica asociada, un 45% rinitis alérgica (RA), un 35% dermatitis atópica (DA) y un 27% asma bronquial. De estos, 64 sujetos (33%) tenían 2 comorbilidades atópicas y 21 (11%) tenían RA, DA y asma. Asma y RA fue la combinación más frecuente de comorbilidad atópica (15%). Por otro lado, al analizar la frecuencia de enfermedades atópicas en los distintos grupos etarios, RA fue la más frecuente en pacientes mayores de 6 años, mientras que en los menores de esta edad fue la DA (Figura 1).

Figura 1 Frecuencia de comorbilidades atópicas según grupo etario. 

El 62% de los pacientes tenía al menos un fami liar de primer grado con enfermedades alérgicas y el 19% al menos un familiar de primer grado con histo ria familiar de AA. Las manifestaciones clínicas de AA IgE-mediada más frecuentemente reportadas en la se rie fueron urticaria (90%), angioedema (57%), disnea (30%) y vómitos (21%). Un 40% tuvo historia compa tible con anafilaxia.

En el total de la muestra, los alimentos que más causaron AA fueron huevo (33%), LV (25%), maní (17%) y mariscos (5%) (Figura 2), los cuales se relacio naron con niveles altos de IgE específica y/o prick test al alimento. De esta forma, los pacientes con alergia a huevo, LV, maní y mariscos tuvieron en promedio: una pápula de 7 mm e IgE específica de 80,2 kUA/L a hue vo; pápula de 8,4 mm e IgE específica de 67,5 kUA/L a LV; pápula de 6,5 mm e IgE específica de 74,7 kUA/L a maní; y pápula de 6,8 mm e IgE específica de 100 kUA/L a mariscos, respectivamente. Debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas y a que no todos los pacientes contaban con IgE específica y prick test, no se pudo estimar si había una correlación estadística entre las manifestaciones clínicas y los niveles de IgE específica y/o test cutáneo al alimento involucrado.

Figura 2 Frecuencia de alimentos causantes de alergia alimentaria. Legum bres: lentejas, porotos, poroto verde y arveja; Mariscos: camarón, chorito, jaiba y loco; pescados: merluza, salmón, bacalao, arenque y jurel. 

Al evaluar los alimentos involucrados en relación a la edad de los pacientes, se pudo observar que tanto huevo, como LV y maní fueron los principales causan tes de AA IgE-mediada en los menores de 12 años, con una franca disminución en frecuencia a mayor edad, llegando casi desaparecer como alimentos causales en los mayores de 12 años (Figura 3). Situación con traria es la observada con la alergia a mariscos, don de se pudo ver una prevalencia ascendente a medida que los pacientes tenían mayor edad, pasando de ser casi inexistente en menores de 6 años a ser la principal causa de AA en mayores de 18 años (Figura 3). Por lo tanto, la edad de debut de AA fue significativamente diferente entre sujetos alérgicos a leche, huevo, maní y mariscos (p < 0,001). En el 29% de los pacientes se detectó AA IgE-mediada a dos o más alimentos.

Figura 3 Frecuencia de alimentos cau sales de alergia alimentaria según grupo etario. Mariscos: camarón, chorito, jaiba y loco. 

Discusión

El presente estudio describe una serie grande de casos con AA IgE-mediada en Chile y establece los ali mentos causales más frecuentes a distintas edades. Al igual que en otros estudios de AA, la mayoría de los pacientes presentaba otra enfermedad atópica asocia da, siendo más frecuente la DA en menores de 6 años y la RA en mayores de 6 años (Figura 1)^14,15.

Los alimentos causantes de AA IgE-mediada iden tificados en este estudio fueron similares a los descritos en otros países, sin embargo destaca la presencia de to mate y palta, alimentos que son poco habituales en seríes internacionales^10,16,17. Estas últimas suelen ocurrir por reacción cruzada con pólenes estacionales, en suje tos con síndrome alérgico polen-fruta, sin embargo, se requieren estudios adicionales que profundicen en la causa de estas alergias en nuestra población.

Las AA IgE-mediadas han sido identificadas previa mente como la principal causa de anafilaxia durante la infancia^18,19. En este estudio, el 40% de los pacien tes presentó historia compatible con anafilaxia, lo que está en línea con datos obtenidos previamente¹². Esto muestra que la incidencia de anafilaxia en nuestra po blación es frecuente y es manifestación importante de AA IgE-mediada. Estos datos destacan la necesidad de educación, tanto a pacientes y sus familiares como al personal de salud, acerca de cómo identificar y tratar de forma certera esta grave manifestación clínica²⁰. La adrenalina es el tratamiento de primera línea en la anafilaxia y debe ser administrada en forma precoz, ya que se ha demostrado que la tardanza en su utilización se relaciona con mayor riesgo de un desenlace fatal^20,21. Lo anterior, sumado a la alta incidencia de anafilaxia por alimentos en nuestra población, hace necesario poder contar con autoinyectores de adrenalina en Chile, fár maco que actualmente es de difícil acceso en nuestro país y no está disponible en el sistema público²².

Una de las principales limitaciones de este estudio corresponde a que la información clínica fue extraída de fichas clínicas en forma retrospectiva, y muchas veces los pacientes o sus familiares pueden entregar información confusa en relación a los síntomas y su temporalidad. Otra limitación es que para este estudio el diagnóstico de AA se basó en una historia clínica sugerente y la confirmación IgE específica positiva al o los alimentos (mediante prick test o IgE específica sérica), siendo que el gold-standard para el diagnósti co corresponde a la prueba de provocación oral con alimentos^6,23. Ambas limitaciones serían solucionadas con la implementación de pruebas de provocación oral, sin embargo los costos implicados y la contrain dicación de realizarlos en un significativo número de pacientes con riesgo de anafilaxia grave habrían hecho imposible alcanzar un número total de pacientes sig nificativo dado el contexto de nuestra población y los recursos con los que se cuenta. Otra limitación surge del hecho de que, en nuestra experiencia, los adultos afectados por AA en Chile tienden a consultar menos por esta condición, por lo que la muestra de adultos de esta serie probablemente está subrepresentada. Entre las fortalezas del estudio se encuentra el alto número de pacientes incluidos en el estudio y la inclusión de niños y adultos.

En conclusión, el presente estudio caracteriza la AA IgE-mediada en una serie grande de pacientes en Chile. Las manifestaciones más frecuentes correspondieron a urticaria y angioedema, con una alta incidencia de anafilaxia. Los alimentos más frecuentemente involucra dos fueron similares a los descritos en otros países, con excepción de tomate y palta que son poco habituales en series internacionales. La alta incidencia de anafilaxia destaca la necesidad de educación y de contar con au toinyectores de adrenalina en Chile.

Responsabilidades Éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.