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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.89 no.1 Santiago feb. 2018

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062018000100092 

CASOS CLÍNICOS

Hidrocefalia Congénita: Síndrome de Gómez-López-Hernández, un síndrome subdiagnosticado. Caso clínico

Camila Gálvez V.A 

Isidro HueteB 

Marta HernándezC 

A División de Pediatría, Unidad de Neurología Pediátrica, Chile.

B Departamento de Radiología. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC), Chile.

C División de Pediatría, Unidad de Neurología Pediátrica, Chile. Correspondencia: mhernand@med.puc.cl.

Resumen:

Introducción:

Las hidrocefalias son condiciones complejas influenciadas por factores genéticos y ambientales. Excluyendo las hidrocefalias adquiridas por infección o tumores encefálicos, las hidrocefalias congénitas de causa genética pueden ocurrir de forma aislada (hidrocefalia aislada, pura o no sindromática) o como componente de un síndrome genético definido (hidrocefalia sindromática).

Objetivo:

Presentar una hidrocefalia congénita sindromática con un diagnóstico co nocido, y realizar una revisión de la literatura.

Caso clínico:

Preescolar con diagnóstico prenatal de hidrocefalia y romboencefalosinapsis, cariotipo y estudio de TORCH normales. Al nacer se confirmaron los diagnósticos prenatales y se excluyó malformación del desarrollo cortical cerebral. En la primera semana de vida se realizó derivación ventrículo peritoneal. En una reevaluación a la edad de 4 años, la ausencia de reflejos corneales y alopecia parietal bilateral asociado a romboencefalosinapsis reunieron los criterios diagnósticos definitivos de una displasia cerebelo-trigémino dermal (Síndrome de Gómez, López-Hernández (SGLH)).

Conclusiones:

El SGLH es un síndro me neurocutáneo infrecuente, posiblemente una condición esporádica que está subdiagnostica da. Con las nuevas tecnologías imageneológicas y genéticas pre y post natales podemos acceder a un diagnóstico de precisión de las hidrocefalias de origen genético, en el cual la alta sospecha de equipos de especialistas clínicos es esencial. Sin el diagnóstico preciso no podemos acceder a un pronóstico a largo plazo, prevención de morbilidad agregada y un consejo genético adecuado, que son requeridos en la pediatría actual.

Palabras clave: Displasia cerebelo-trigémino-dermal; romboencefalosinapsis; síndrome neurocutáneo; alopecia; anestesia trigeminal

Introducción

La hidrocefalia se define como la activa disten sión del sistema ventricular, resultado del inadecuado paso del líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el sitio de producción al sitio de reabsorción hacia el sistema circulatorio1,2,3. La prevalencia varía entre 0,5 a 3,2 por 1.000 recién nacidos según se incluye o no la hidroce falia secundaria a hemorragia peri-intraventricular del prematuro4,5.

Las causas de hidrocefalia pueden clasificarse de pendiendo de las características clínicas principales1,6. Hay clasificaciones según inicio (pre o post natal), localización de la lesión (comunicante o no comuni cante), dinámica de presión LCR (hidrocéfalo hipertensivo o hidrocéfalo a presión normal), según causas no genéticas (infecciosa, hemorrágica, tumoral, entre otras). Según causa genéticas las hidrocefalias se clasi fican como hidrocefalias aisladas (HA) o hidrocefalias sindrómicas (HS).

Las hidrocefalias de causa genética, deben ser in vestigadas considerando los riesgos de recurrencia y la agregación familiar. Entre las HS, el Síndrome de Gómez-López-Hernández (SGLH) o displasia cerebelo-trigémino-dermal, es una causa infrecuente y sub diagnosticada de HS, cuyo fenotipo característico fue descrito por Gómez en 19797 y López-Hernández en 19828. La triada característica incluye romboencefalo-sinapsis (RES), alopecia predominantemente parieto occipital bilateral y anestesia trigeminal9,10,11. La RES es una malformación cerebelar poco frecuente con au sencia de vermis y fusión de hemisferios cerebelosos12. La alopecia puede ser parietal bilateral, occipital y/o temporal simétricas y puede ser hallazgo neonatal o iniciarse en la adolescencia por lo que la ausencia de alopecia en la infancia no excluye este síndrome (ta bla 1).

Tabla 1 Criterios diagnósticos. Síndrome Gómez López Hernández por Rush et al. 

La anestesia trigeminal, afecta la rama oftálmica (menor sensibilidad en frente y córnea), predisponien do a microtraumas, úlceras, opacidad corneal y final mente ceguera13.

Presentamos el caso clínico de un niño con hidro cefalia cuya etiología es una displasia cerebelo trigé mino dermal o SGLH y realizamos una revisión de las hidrocefalias de causa genética. Se cuenta con la apro bación del Comité de ética institucional.

Caso clínico

Segundo hijo de padres no consanguíneos, sin an tecedentes mórbidos familiares. Embarazo normal, sin suplementación específica de vitaminas u oligoelementos. A las 20 semanas de gestación se detectó hidrocefalia, corroborada por resonancia magnética (RM) cerebral que además, mostró una malformación de fosa posterior compatible con romboencefalosinapsis (RES). El estudio con cariograma (46XY) y TORCH antenatal fue normal. Nació por cesárea, a las 37 se manas de gestación, grande para edad gestacional, peso 5.040 g, talla 54 cm, macrocefalia de 56 cm, APGAR 6-9 (1 y 5 min). La RM cerebral postnatal corroboró los hallazgos antenatales, excluyendo anomalías del desarrollo cortical. Se instaló una válvula derivativa ventrículo-peritoneal en la primera semana de vida. En este mismo período fue evaluado por genetista, quien no encontró dismorfias específicas y solicitó controles ambulatorios.

Durante el período neonatal evolucionó con hipotiroidismo central, bajos niveles de 25 hidroxivitamina D y anomalías del eje GH-IGF1. Se suplementó con levotiroxina y vitamina D. No se dejó hormona de creci miento a pesar de compromiso de talla. Se alertó sobre posibilidad de hipoglicemias en controles sucesivos. Logró sostén cefálico, sedestación y desplazamiento a través del gateo, sin adquisición de marcha indepen diente. Desde lactante presentó estereotipias cefálicas tipo no-no, frecuentes y persistentes. Por múltiples episodios de disfunción valvular se realizaron 4 recambios valvulares, con regresiones y recuperaciones de hitos del desarrollo motor y cognitivo.

A los 4 años 6 meses, fue evaluado por el equipo de neurología pediátrica en el contexto de una nueva disfunción valvular, donde destacó al examen físico: macrocefalia con turribraquicefalia, alopecia parietal bilateral, hipertelorismo, ausencia del reflejos cornea les, estrabismo, pabellones auriculares de implantación baja, hipoplasia medio facial, hipertonía generalizada, reflejos osteotendíneos levemente aumentados y re traso en habilidades motoras finas y gruesas En base al análisis de los hallazgos clínicos, las imágenes cere brales informadas desde la etapa prenatal que mostra ban hidrocefalia triventricular, fusión de hemisferios cerebelosos (RES) con ausencia de vermis (figura 1), se conformaron criterios diagnósticos definitivos de SGLH (tabla 1).

Figura 1 RM cerebral, T2 (A y B). A: Corte sagital, Severa hidrocefalia su pratentorial no comunicante con cuarto ventrículo normal (flecha blanca) y estenosis acueductal. Igualmente se puede apreciar la forma turricéfala del cráneo con occipucio plano. B: Corte axial. En la fosa posterior, fusión de ambos hemisferios cerebelosos, con ausencia de vermis anterior, posterior y nódulo (flecha negra). 

Discusión

La incorporación de nuevas tecnologías diagnósti cas ha contribuido al diagnóstico intrauterino precoz de patologías congénitas así como las nuevas plataformas de secuenciación masiva han permitido un diagnóstico de precisión, posibilitando documentar alteraciones de genes involucrados en numerosos procesos asociadas a las hidrocefalias1,14. Las hidrocefalias de causa ge nética conocidas como hidrocefalias aisladas (HA) o hidrocefalias sindromáticas (HS) varían en relación a su frecuencia y número de genes asociados. La tasa de riesgo empírico para una HA por estenosis acueductal, ligada al cromosoma X (HSAS; fenotipo MIM 307000) es de un 10% en hombres (mutaciones en la molécula de adhesión celular L1 CAM). En el 1-4% de HA, no incluidas en las mutaciones L1CAM15, se ha identifica do genes como el gen AP1S2 (adaptor-related protein complex 1” sigma-2 subunitj, el gen MPDZ (multiple PDZ domain protein) y el gen CCDC88C (coiled-coil domain-containing protein 88C).

Las HS son más frecuentes que las HA y se asocian a más de 100 genes, donde igualmente se incluye muta ción de L1CAM que puede causar HA e HS consignado como MASA syndrome (Mental retardation, Aphasia, Spastic paraplegia and Adducted thumbs). Por la gran cantidad síntomas, las HS se clasifican en base a la pro teína mutada (tabla 2). Entre las HS están las HS aso ciada a trastornos de la glicosilación de las proteínas distroglicanos (síndrome de Walker Warburg, síndro me músculo-ojo-cerebro, entre otros)1,16; a defectos del tubo neural y polaridad de células planares (espina bífida, anencefalia, malformación de Arnold Chiari); HS asociadas a rasopatías (síndrome de Noonan, neu rofibromatosis, síndrome de Costello y síndrome cardiofaciocutáneo) entre otras.

Tabla 2 Genes identificados en algunas hidrocefalias aisladas y sindrómicas. 

La causa exacta del SGLH aún es pobremente en tendida, se hipotetiza una herencia autosómica recesi va, asociado a un gen aún no identificado. También se ha atribuido a teratogenia o a causas multifactoriales. Los pacientes reportados, así como nuestro pacien te, tienen cariogramas normales. En algunos casos, el array CGH ha detectado algunas deleciones parciales clasificadas como variantes sin relevancia patológica o de significado incierto. También se ha propuesto la participación del gen ACP2, porque una mutación recesiva en el gen codificante de ACP2 se asoció a al teraciones en cerebelo y pelaje de roedores17,18,19,20,21. Por el antecedente de casos con consanguineidad parental se postula un posible patrón autosómico recesivo.

El fenotipo extendido del SGLH incluye caracterís ticas clínicas variadas, dermatológicas, neurológicas, psiquiátricas y radiológicas (tabla 3). De los criterios obligados, nuestro paciente tenía RES (diagnóstico prenatal) y alopecia parietal focal, presente a la edad de 4 años y probablemente ausente en etapa neonatal. La anestesia trigeminal, a pesar de ser muy característico es un hallazgo de difícil comprobación antes de las 12 semanas de vida y requiere una sospecha diagnóstica y una búsqueda dirigida con exámenes seriados en el tiempo, pues como sucedió en nuestro paciente, en muchas otras patologías genéticas, los signos clínicos no están presentes al nacimiento. El control de nues tra paciente fue principalmente pediátrico (controles seriados inherentes a la etapa pediátrica) y neuroquirúrgico, porque su morbilidad prevalente fue la dis función de válvula ventrículoperitoneal e hipertensión intracraneana, que requirió múltiples exploraciones quirúrgicas.

Tabla 3 Hallazgos de 30 pacientes con Síndrome de Gómez-López Hernández. 

Los criterios craneofaciales mayores son braqui o turribraquiocefalia e hipoplasia mediofacial evidentes en nuestro caso (figura 1). El estrabismo, hipertelorismo, plagiocefalia y craneosinostosis son criterios menores17,21,22 que igualmente estaban presentes al mo mento de la evaluación por el equipo. Entre los sín tomas neuropsiquiátricos, a mayor edad, se describen tendencias suicidas, depresión, trastornos bipolares, trastorno obsesivo compulsivo, auto y heteroagresión. Aun cuando se describen niños con psicometrías nor males o limítrofes, es frecuente el retraso del desarro llo, ataxia, hipotonía y discapacidad intelectual.

Entre los hallazgos neurológicos, la estereotipia de la cabeza con movimientos de lado a lado de tipo si-si, no-no o movimientos de hombro a hombro se mejando un signo infinito (o un ocho), es frecuente y se define como un marcador de RES. Este movimiento que fue observado en nuestro paciente desde lactante, es una esterotipia frecuentemente sub-reportada. Al gunas investigaciones han demostrado un déficit en el procesamiento vestibular central por lo que esta este reotipia constituiría un movimiento involuntario para obtener información sensorial adicional. El patrón de movimiento como signo infinito activaría los canales semicirculares y vías aferentes del cuello incrementan do las aferencias a un sistema vestibular anómalo23.

La RM cerebral, estudio de elección en el SGLH, además de mostrar la RES (figura 1) e hidrocefalia tri ventricular, puede evidenciar hipoplasia del cuerpo calloso, ausencia o lipoma del septum pellucidum y, displasia septo-óptica con disfunción hipotálamo hipofisiaria. Otros hallazgos son hendidura en la unión entre tronco encefálico-cerebelo, fusión de los fornices, quistes aracnoideales, malrotación del hipocam po, fusión talámica, atrofia del hipocampo, hipoplasia de lóbulo temporal, núcleo olivar, comisura anterior y quiasma óptico19. En nuestro caso, la RM cerebral mostró la fusión de ambos hemisferios cerebelares (RES), ausencia de septum e hidrocefalia triventricular con cuerpo calloso adelgazado (figura 1). La ausencia de septum frecuentemente va asociada a una disfun ción hipotálamo-hipofisiaria que fue detectada y tra tada en nuestro paciente. El pronóstico varía según la presencia y severidad de las anomalías asociadas, tanto infra como supratentoriales. La paciente más longeva reportada hasta el momento tenía 39 años al momento de la publicación10.

Como conclusión, habiendo sido frecuentes las hi drocefalias, con la fortificación del ácido fólico y la op timización de los cuidados perinatales del prematuro, las hidrocefalias secundarias a defectos del tubo neural o hemorragia intraventricular del prematuro han dis minuido. Actualmente empiezan a ser relevantes las de origen genético por lo que se hace necesaria conocer las, clasificarlas y estudiarlas. Con las nuevas tecnolo gías imageneológicas y genéticas pre y post natales po demos acceder a un diagnóstico de precisión, en el cual la alta sospecha de equipos de especialistas clínicos es esencial. Por ello, considerando el caso presentado, se recomienda la reevaluación de todo paciente crónico con hidrocefalia. Sin el diagnóstico preciso no pode mos acceder a un pronóstico a largo plazo, prevención de morbilidad agregada y un consejo genético adecua do, que son requeridos en la pediatría actual.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 04 de Julio de 2017; Aprobado: 24 de Agosto de 2017

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