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Revista chilena de pediatría

versión impresa ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.88 no.6 Santiago dic. 2017

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062017000600792 

CASO CLÍNICO

Tumor de las células de granulosa: pubertad precoz en lactante menor de 1 año. Caso clínico

Patricia Lacourt a  

Julio Soto b  

Hana Rumié a   c  

Roger Gejman d  

Juan Carlos Pattillo e  

Cristián García f  

Hernán García c  

aEndocrinología Infantil, Hospital Dr. Sótero del Río y Clínica Indisa. Santiago, Chile

bBecado de Pediatría, Universidad de Concepción. Concepción, Chile

cEndocrinología Pediátrica, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

dDepartamento de Anatomía Patológica, División de Imágenes, Laboratorios y Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

eSección Cirugía Pediátrica, División de Cirugía, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

fDepartamento de Radiología, División de Imágenes, Laboratorios y Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

Resumen

Introducción:

Los tumores de las células de la granulosa de tipo juvenil (TCGJ) son muy poco fre cuentes, especialmente en menores de 1 año. Los signos de pubertad precoz constituyen la presenta ción clínica más importante.

Objetivo:

Presentar una lactante con pubertad precoz periférica, con diagnóstico de TCGJ, discutiendo las claves de su tratamiento y seguimiento.

Caso Clínico:

Lactante de 10 meses que presentó telarquia, vello púbico y tumor abdominal palpable acompañado de niveles plasmáticos de Estradiol aumentados, gonadotrofinas muy bajas e imágenes que mostraban masa ovárica gigante. Se realizó salpingooforectomía, obteniéndose regresión absoluta de signos y síntomas. La biopsia demostró TCGJ por lo que se tomó inhibina B (InB) como marcador después de la cirugía. Esta hormona estaba alta inicialmente, pero descendió rápidamente. El seguimiento se basó en InB, Hormona antimulleriana (AMH) y estradiol como se describe en este tipo de tumores.

Conclusiones:

Los TCGJ son muy infrecuentes en pediatría; deben sospecharse en niñas con puber tad precoz periférica. El tratamiento quirúrgico en la gran mayoría es curativo, pero debe mantenerse un estricto control con marcadores tumorales, siendo los más específicos la InB y la AMH y en menor escala los niveles de Estradiol.

Palabras clave: Tumor de células de la granulosa tipo juvenil; pseudopubertad precoz; inhibina B; hormona antimulleriana

Introducción

La pubertad precoz es infrecuente en niñas meno res de 1 año. El diagnóstico diferencial debe realizarse entre pubertad precoz central versus periférica.

En el tipo central, la causa más frecuente en el lac tante son los tumores hipotalámicos (hamartomas), a diferencia de niñas mayores que es idiopático. En la pubertad precoz periférica hay activación ovárica debi do a Síndrome de Mc Cune Albright, quistes, tumores ováricos o a la administración exógena de estrógenos. La distinción entre ambos tipos de pubertad se basa en la medición de gonadotrofinas y estradiol, que puede ser muy difícil de interpretar en menores de 2 años por presentar la "minipubertad", entidad que se acompaña de valores altos de dichas hormonas1.

El 1% de los tumores pediátricos son de origen ovárico y de estos el 60% corresponden a neoplasias derivadas de células germinales2-14. Menos del 8% son tumores secundarios a cordones del estroma sexuales2-13. Los cordones sexuales embriogénicos en la niña derivan a células de la granulosa, estroma y células de la teca2. Por lo tanto los tumores de los cordones sexuales son derivados de estas células, siendo los de la granulosa más frecuentes (90%)3.

Las células de la granulosa constituyen el compo nente somático de los folículos y su función es produ cir esteroides sexuales y factores de crecimiento reque ridos para la foliculogénesis y ovulación. Se describen dos subtipos de tumores de las células de la granulosa basados en la clínica y las características histopatológicas: una forma adulta y una juvenil3-10. La forma adul ta es la más frecuente (95%), con una media de edad de presentación de 50-54 años; mientras que la forma juvenil (5%) (TCGJ), se diagnostica principalmente en menores de 10 años2-14. Ambos pueden ocurrir en edades inversas pero es infrecuente. Los reportes de TCGJ en menores de 1 año corresponden a menos del 10% del total3.

La telarquia prematura, pigmentación areolar, se-creción/sangramiento genital y masa abdominal son los signos clínicos de pubertad precoz más frecuentes de encontrar en niñas prepuberales.

Presentamos a una lactante con pubertad precoz periférica debido a TCGJ, con el objetivo de resaltar las claves de su diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Caso clínico

Paciente de 10 meses que acudió a endocrinología por presentar telarquia y vello púbico de 4 y 2 meses de evolución respectivamente, asociado a olor apocrino y flujo vaginal blanquecino.

Sin antecedentes perinatales ni mórbidos se re levancia, consumo de medicamentos ni de produc tos con fitoestrógenos. Al examen físico destacaba: Peso: 10,5 kg, Talla: 76 cm, índice talla/edad percentil (p)96 índice peso/talla p89 (referencia WHO). Se apreciaba piel pálida y sin manchas café con leche. El abdomen era globuloso y se palpaba masa 10 cm bajo reborde costal de consistencia aumentada. Presenta ba mamas Tanner (T)III de 3,5 cm de diámetro, con aréolas oscuras, vello púbico TIII abundante, pero de aspecto fino, largo y oscuro en toda la región del mon te de Venus. Sus genitales estaban estrogenizados, con clítoris normal (Figura 1).

Con los antecedentes descritos se planteó diagnós tico de pubertad precoz, solicitándose estudio con exá menes de laboratorio. Entre los exámenes destacaban: gonadotrofinas bajas, estradiol (457 pg/mL) y LDH (2.690 mUI/mL) elevados (Tabla 1).

Figura 1 Mamas TIII (mamas sobrepasan areolas sin separación contornos), areolas grandes y pig mentadas. VPTIII (pelo oscuro sobre pubis) y genitales estrogenizados (palidez de mucosa, aumento de grosor, sin flujo). 

La ultrasonografía (US) abdominal y pélvica mostraba una gran masa sólido-quística abdomino-pelviana (Figura 2). La tomografía computada (TC) confirmó la presencia de un gran proceso expansivo abdominopelviano de 15 x 13 x 12 cm, con gran efec to de masa y estructura compleja, probablemente de origen ovárico (Figura 2). El útero estaba aumentado de tamaño (7 cm largo), con engrosamiento signifi cativo de la cavidad endometrial. No se identificaron los anexos.

Tabla 1 Diagnóstico: Resultados exámenes iniciales 

A los diez días de la primera consulta, se realizó salpingooforectomía izquierda y resección de gran masa anexial de 800 g (Figura 3). El estudio histoló gico mostró un tumor constituido por células media nas y grandes, de moderado a abundante citoplasma granular y núcleos levemente pleomórficos ovoideos que en partes mostraron presencia de folículos de distintos tamaños, sobre estroma laxo, edematoso. Se encontraron áreas de necrosis y hemorragia. Los ha llazgos a la histología fueron compatibles con TCGJ (Figura 4).

La paciente evolucionó con regresión de signos pu-berales y de las alteraciones ultrasonográficas. Un con trol con TC dos meses después de la cirugía no mostró hallazgos patológicos.

A los dos años del seguimiento presentó mamas TII y secreción vaginal. Se repitió US pelviana que mos traba aumento de volumen de ovario derecho de 2.6 cc. Se produjo regresión espontánea de los síntomas con marcadores tumorales, test de GnRh con valores bajos, US pelviana y edad ósea normales, por lo que finalmente se diagnosticó telarquia transitoria inespecífica (Tabla 2).

La determinación periódica de Inhibina B (InB), Hormona antimulleriana (AMH) y estradiol siguieron dentro de límites normales (Tabla 2).

A los 4 años de seguimiento (5 años de edad), pre sentó olor apocrino de 3 meses de evolución, sin de sarrollo mamario ni de vello pubiano al examen. US pelviana con útero normal para edad y ovario derecho de 1,7 cc.

Figura 2 Ultrasonografía (A, B) mostraba una gran masa sólida abdominopelviana con áreas quísticas en su interior. Tomografía Computada en cortes axial (C), coronal (D) y sagital (E) confirmó un gran proceso expansivo de 15 x 13 x 12 cm que ocu paba el abdomen y la pelvis, de estructura heterogénea, con gran efecto de masa sobre las estructuras vecinas (flechas); el útero estaba aumentado de tamaño, con engrosamiento endometrial (cabezas de flecha). 

Figura 3: Masa anexial iz quierda de 800 g, con signos de necrosis y hemorragias. 

Figura 4: Corte Histopatológico: abundante citoplasma granular y núcleos pleomór-ficos ovoideos con presencia de folículos de distintos tamaños. 

Tabla 2 Resultados de exámenes de seguimiento 

Discusión

La forma de presentación de TCGJ es la pubertad precoz periférica, siendo la telarquia prematura, pig mentación areolar, secreción vaginal blanquecina, san-gramiento genital y vello púbico lo más frecuente2-13. A esto se suma el hallazgo de masa abdominal, a veces dolor abdominal y ascitis2-12,14. Pocos casos (6%) se complican con rotura o torsión2-14. Dentro de la his toria se constata aumento de velocidad de crecimiento y adelanto de edad ósea11. La mayor parte de los casos se presenta con tumores grandes, en promedio de 12 cm (3-35 cm) y unilaterales2.

En el laboratorio destaca aumento de los niveles de estradiol, sin aumento concomitante de gonadotrofi-nas, las cuales se encuentran frenadas debido al feed back negativo producido por los propios estrógenos. Las células de la granulosa secretan gran cantidad de estrógenos por sobreexpresión de la enzima aromatasa, la cual estimula la transformación de andrógenos en estrógenos14. El estradiol es responsable de las ma nifestaciones de la enfermedad, pero no es útil como marcador en el seguimiento por alza más tardía3.

La Inhibina es sintetizada por células de la granu losa y se expresa en los folículos. Presenta acción paracrina y autocrina y además regula la secreción y síntesis de FSH. Hay dos subtipos (A y B) , pero se secreta prin cipalmente la inhibina B por lo que su determinación es útil como marcador tumoral en el seguimiento2,4.

La AMH también es cosecretada por estas células, se produce más en período reproductivo y controla la formación de folículos primarios. También sirve como marcador, aunque de menor valor que el anterior2-5.

El estudio de imágenes debe incluir US abdominal-pelviana y TC o resonancia magnética (RM). Si bien puede presentarse como una masa puramente sólida o quística, lo más común es que tenga ambos compo nentes, lo que ocurre tanto en la forma tipo adulto o en la forma juvenil2. Típicamente se presenta como una masa grande, unilateral, de aspecto multiquístico, con septos irregulares en su interior, con o sin hemorragia, lo que se asocia a crecimiento uterino y engrosamiento endometrial por efecto estrogénico6-14 (Figura 2).

En el estudio anatomapatológico, la forma juvenil se presenta como tejidos encapsulados, unilaterales y sólidos con zonas quísticas de contenido hemorrági co. Microscópicamente se pueden objetivar micro o macrofolículos en formaciones nodulares. Esta parti cularidad de su arquitectura sumada a la ausencia de cuerpos de Call-Exner son dos de las características que más los diferencian de la forma adulta2-10.

Estos tumores se pueden etapificar por la categoría FIGO del I al IV9,10,14, lo cual se relaciona al pronós tico. La etapa I corresponde a sólo compromiso del ovario. La gran mayoría de los TCGJ se diagnostican en etapa I, cuya mortalidad es muy baja, no requieren terapias complementarias y tienen buen pronóstico a 5 años plazo (90-100%)12-14. Sólo en estadios avanza dos se requiere seguimiento oncológico y uso de qui mioterapia, es decir, la cirugía en etapas tempranas es curativa2,7,8,14.

Nuestra paciente presentó una pubertad precoz periférica causada por TCGJ, siendo la clave para el diagnóstico la presencia de una masa con niveles ele vados de estradiol, pero gonadotrofinas suprimidas. El pronóstico es muy bueno dado que estaba en etapa I. El seguimiento con Innibina B y/o AMH es lo indica do, realizándose cada 6 meses inicialmente por 2 años y luego anual, sin presentar recaída a casi 4 años de la cirugía.

Conclusión

La pubertad precoz periférica es una entidad poco frecuente en la práctica pediátrica, y especialmente en menores de 1 año. El desarrollo exagerado mamario con otros signos de desarrollo puberal deben hacer sospechar esta patología y, por consiguiente, realizar los exámenes pertinentes para demostrarla. Detectada precozmente, la cirugía será el tratamiento definitivo y con un muy buen pronóstico a largo plazo. Los pacien tes deben mantenerse en estricto control con imágenes y marcadores como la Inhibina B y la AMH.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales: Los autores decla ran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación hu mana responsable y de acuerdo con la Asociación Mé dica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informa do: Los autores han obtenido el consentimiento in formado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido: 08 de Agosto de 2017; Aprobado: 21 de Agosto de 2017

* Correspondencia: Patricia Lacourt patlacourt@yahoo.com

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