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Revista chilena de pediatría

Print version ISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr. vol.85 no.1 Santiago Feb. 2014

http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062014000100002 

ACTUALIDAD

 

Aplicabilidad del Ages & Stages Questionnaires para el tamizaje del desarrollo psicomotor

Applicability of the Ages & Stages Questionnaires (ASQ) as a developmental screening tool for psychomotor delay

 

LUISA SCHONHAUT B.1, IVÁN ARMIJO R.2,3

1. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo.
2. Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo.
3. Facultad de Psicología Universidad Gabriela Mistral.

Correspondencia a:


ABSTRACT

The screening and timely intervention of developmental psychomotor delay (DSM) has proven benefits for the child, families and society. In order to improve the efficiency in the identification of these disorders, many scientific groups recommend performing clinical monitoring during health controls and the use of standard evaluations at specific patient age or when delays are suspected. In recent years, screening instruments have been developed based on the report of parents or primary caregivers, which have the advantage of being inexpensive, require little application and interpretation time and involve the adults who are responsible for the care and stimulation of the child. One of these tools is the Ages and Stages Questionnaires (ASQ), which has been widely used in the US and validated by several countries. This study describes the DSM assessment practices used in Chile and backs up the use of monitoring systems based on the report of parents/caregivers. ASQ validation experiences in other countries are discussed along with their psychometric characteristics for the Chilean population and consequent applicability.

(Key words: Motor development, screening, Ages and Stages Questionnaires).


RESUMEN

La pesquisa e intervención oportunas de los trastornos del desarrollo psicomotor (DSM), tiene demostrados beneficios para el niño, su familia y la Sociedad. Con la finalidad de mejorar la eficacia en la identificación de las dificultades del DSM, distintas sociedades científicas recomiendan realizar una vigilancia clínica del desarrollo en los controles de salud y aplicar evaluaciones estandarizadas a edades específicas o frente a la sospecha de déficit. En los últimos años se han desarrollado instrumentos de tamizaje basados en el reporte de padres o cuidadores principales, los que cuentan con la ventaja de ser de bajo costo, demandan poco tiempo en su aplicación e interpretación e involucran a los adultos responsables del cuidado y estimulación del niño. Uno de estos instrumentos, el Ages and Stages Questionnaires (ASQ) ha sido ampliamente utilizado en USA y validado en varios países. En el presente manuscrito se describen las prácticas de evaluación del DSM que se utilizan en Chile y se fundamenta la implementación de un sistema de monitorización del desarrollo infantil basado en el reporte de padres/cuidadores a nivel nacional. Se revisan experiencias de validación del ASQ en otros países y sus características psicométricas para la población Chilena y las implicancias de su aplicabilidad clínica.

(Palabras clave: Desarrollo psicomotor, tamizaje, Ages and Stages Questionnaires).


 

Introducción

El déficit del desarrollo psicomotor (DSM) y la discapacidad tienen un importante impacto en la sociedad en términos de costos en salud, soporte educacional y servicios de apoyo1,2. Ha sido ampliamente demostrado que la pesquisa precoz de los niños con déficit permite una intervención oportuna y efectiva3,4. No obstante la evidencia, la identificación de los niños con dificultades más sutiles del DSM representa un verdadero desafío para los pediatras5. Distintos estudios han demostrado que la impresión clínica es subjetiva y poco sensible para este fin6, por este motivo, se recomienda la aplicación de escalas de tamizaje estandarizadas a edades específicas o frente a factores de riesgo7.

A nivel mundial se han desarrollado distintas pruebas de tamizaje del DSM, entre las que destacan las de reporte de padres o cuidadores, las que cumplen con los valores de sensibilidad y especificidad recomendadas por la Academia Americana de Pediatría (AAP)7. Una de las escalas más ampliamente utilizada es el Ages and Stages Questionnaires (ASQ), desarrollada en la Universidad de Oregon en los años ochenta, posteriormente actualizada y validada en varios países8,9.

El objetivo del presente manuscrito es revisar experiencias de validación del ASQ y fundamentar la importancia de su implementación a nivel nacional en la actualidad.

Repensando la evaluación del DSM

En Chile desde 1990 existe un Programa de Estimulación y Evaluación del DSM, el cual cubre a los menores que se atienden en el sistema público de salud. Este programa considera la evaluación de los niños mediante dos pruebas desarrolladas en Chile en la década del 70-80: la Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) y el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI). Dichas escalas son aplicadas por enfermera u otro profesional capacitado, en los controles de salud de los 8, 18 y 36 meses10; además del inconveniente relacionado con el consumo de tiempo profesional y de la exposición del niño a una "situación extraña", tienen la desventaja de carecer de validez y actualización11,12. De acuerdo al registro del sistema público de salud de Chile 2013, 11,6% de los niños tendrían riesgo o retraso en el DSM13. Esta prevalencia es inferior a la reportada tanto nacional14,15 como internacionalmente16, lo que sugiere que las estrategias actualmente implementadas en atención primaria podrían estar sub-identificando dificultades en los niños evaluados.

Por otro lado, en los controles de supervisión de salud del sector privado, es el pediatra quien realiza una vigilancia del DSM basada en criterios clínicos con énfasis en la identificación de factores de riesgo y logro de los hitos esperados para la edad, sumado a la apreciación clínica. No obstante, se ha evidenciado que dicha estrategia es subjetiva y poco confiables para pesquisar dificultades más sutiles6,17. Por este motivo se recomienda complementar la evaluación clínica con pruebas de tamizaje estandarizadas a edades específicas o frente a factores de riesgo7,18,19. Cuando un niño fracasa en las pruebas de tamizaje, debería ser derivado a una evaluación diagnóstica integral, para decidir su incorporación en un programa de apoyo20,21. En la tabla 1 se sintetizan las distintas etapas de la evaluación del DSM.

 

Tabla 1. Proceso de pesquisa de dificultades del Desarrollo Psicomotor20,21
 

 

Estudios muestran que, a pesar de existir políticas de supervisión de salud que enfatizan la importancia pruebas de tamizaje estandarizadas para la evaluación del DSM7, no más del 50% de los pediatras utiliza rutinariamente22,23. Las barreras descritas para ello son el tiempo que demanda su correcta aplicación, su costo, desconfianza en los test, falta de entrenamiento o de claridad respecto a los procesos de derivación24.

Nuevas alternativas para el tamizaje del DSM

Internacionalmente se han validado distintos instrumentos para el tamizaje del DSM, los que cumplen con los requisitos de poseer adecuadas propiedades psicométricas, ser confiables y reproducibles. Uno de los debates en la actualidad está centrado en cuál prueba elegir. La AAP no se pronuncia por ningún instrumento en particular, dado las diferentes propiedades y énfasis que caracterizan los test disponibles y las distintas modalidades de aplicación7.

Las pruebas basadas en el reporte de padres o cuidadores principales han ganado cada vez mayor difusión dado su bajo costo, el poco tiempo que demandan y el involucramiento de los adultos responsables del cuidado y estimulación del niños25-27. Además, han demostrado ser altamente confiables, siendo utilizados incluso en el seguimiento de niños con factores de riesgo biológico28-30. Entro estas, las escalas que han ganado mayor popularidad son el ASQ y el Parents' Evaluation of Developmental Status (PeDS)23.

Las diferencias entre ambas evaluaciones radican en que, mientras el PEDS está enfocado a obtener la preocupación de los padres a través de preguntas abiertas31, el ASQ indaga por el logro de habilidades observables, a través de preguntas estructuradas y concretas9. En un estudio en que se compraron ambos cuestionarios con un estándar de referencia, Limbos encontró que el ASQ era más sensible y específico para la identificación de déficits del DSM32.

El ASQ consiste en una serie de 21 cuestionarios para niños de 2 meses hasta los 5 años. Cada cuestionario consta de 5 dominios, de 6 preguntas cada una, que evalúan diferentes ámbitos del DSM, como son Comunicación, Motricidad fina, Motricidad gruesa, Resolución de problemas y relaciones interpersonales. Cada pregunta se responde con las alternativas "sí" (10 puntos), "ocasionalmente" (5 puntos) o "todavía no" (0 puntos), los puntajes de cada dominio se suman, teniendo un total posible de 60 puntos por área. Al final hay una sección de 7 preguntas abiertas destinadas a indagar posibles preocupaciones de los padres.

El ASQ se ha adaptado y validado en Taiwan, Noruega, Holanda, Turquía, India, Irán y Brasil, entre otros países; las publicaciones relacionadas con los procesos de validación coinciden en que las propiedades psicométricas del ASQ lo hacen apropiado para su aplicación masiva (tabla 2)33-41.

 

Tabla 2. Comparación entre estudios de validación del ASQ en distintos países

 
 
*ND no determinado. **cuestionarios completados por educadores.

 

Este cuestionario se ha implementado en distintos escenarios como el domicilio, salas de espera, on line o por correo electrónico8. Parecería que su aplicación en las sala de espera no equipada como para evaluar las actividades del niño, podría ser menos confiable, como ocurrió en el estudio de Ryds42; Guevara demostró que no hay diferencia en la eficacia del ASQ al ser completado con o sin asistencia profesional19. Por otro lado, en la validación realizada en Brasil, fueron las educadoras quienes lo aplicaron41. Aún no existe evidencia suficiente para determinar cómo estos contextos influyen en la confiabilidad de las respuestas.

Otros aspectos en discusión incluyen la definición de riesgo de déficit del DSM según ASQ; mientras algunos autores recomiendan considerar el puntaje total, otros son partidarios de basarse en los dominios, catalogando como en riesgo de déficit a un niño que tenga al menos un área descendida, aunque otros autores consideran dos o más dominios bajo los puntos de corte (tabla 3)32,37,38,43. Por otro lado, sería interesante conocer el aporte de la dimensión cualitativa del cuestionario. Deakin-Bell mostró que las preocupaciones de los padres acerca de la salud o desarrollo de los niños, expresadas en las preguntas abiertas del ASQ, se relacionaban con un menor rendimiento en el Bayley-III44. Por otro lado, Horman demostró que, al incorporar la dimensión de preguntas abiertas en el cuestionario de los 5 años, aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad del ASQ para predecir problemas escolares o necesidad de educación especial37. El definir estos aspectos sin duda nos llevará aún mucha discusión, y la definición se deberá basar en el contexto clínico y sensibilidad/ especificidad esperada para la pesquisa de los niños en riesgo de presentar dificultades en su desarrollo.

 

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad del ASQ según distintos estudios

 
 
RNT Recién nacidos de término. RNPT recién nacidos prematuros. *BDI- Inventario de Desarrollo de Battelle. **BSID-II Escala de Bayley para el desarrollo infantil-2° edición. ***Bayley -III Escala de Bayley para el desarrollo infantil del lactante y preescolar- 3° edición. ****WPPSI-III Escala de inteligencia de Wechsler para niños-tercera edición.

 

Considerando las cualidades descritas del ASQ y la tendencia a su validación a nivel mundial, nos preguntamos si era aplicable a nuestra población.

Validación nacional ASQ

Con el propósito de contar con un instrumento estandarizado para el tamizaje del DSM, que pueda ser usado transversalmente a nivel nacional, entre los años 2008 y 2011 se realizó una adaptación a la lingüística chilena del ASQ-3, para las edades de 8 y 18 meses. En dicho estudio, se incorporaron 1.896 niños atendidos en distintos Centros del Sistema público y privado de Atención de Salud.

La elección de un estándar de referencia fue un desafío; estudios de validación de instrumentos de tamizaje recomiendan aplicar un set de pruebas diagnósticas, no obstante, dado el alto costo y tiempo requerido para ello, no era una opción factible para nuestra realidad. Por este motivo, en la validación nacional del ASQ optamos por el criterio clínico y en una submuestra aplicamos la 3° edición del Bayley (Bayley-III)45.

Al comparar los puntajes medios de la muestra chilena con la versión original del ASQ-3, destacaron diferencias significativas sólo en las áreas de motricidad gruesa a los 8 meses y resolución de problemas a los 18 meses, no obstante, se encontraron diferencias en los puntos de corte efectivos (tabla 4). Al analizar los puntos de corte mediante curvas de ROC, pudimos observar que la muestra chilena se ajustó bastante bien a los puntos de corte publicados en el manual del ASQ-3 (tablas 5 y 6). En ese sentido, la sensibilidad y especificidad del ASQ para la pesquisa del posible déficit del DSM, tomando como referencia el criterio clínico, fueron elevadas, 94% y 80% respectivamente, la razón de verosimilitud positiva fue moderada, de 4,7, mientras que la negativa fue buena, de 0,0846.

 

Tabla 4. Media, Desviación Estándar y puntos de corte efectivos del ASQ, comparación entre puntajes chilenos y de USA

 
 

Notas: Puntos de corte consideran promedio -2DS. *indican diferencia estadística entre puntajes chilenos y de USA (p < 0,05).

 

Tabla 5. Sensibilidad y especificidad del ASQ, comparando puntos de cortes efectivos ASQ-3 y ASQ-Chile, para los 8 meses

 

 

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad del ASQ, comparando puntos de cortes efectivos ASQ-3 y ASQ-Chile, para los 18 meses

 

 

En un escenario más clínico, en que medimos la validez concurrente del ASQ tomando como referencia el Bayley-III,47 la sensibilidad y especificidad fueron de 73% y 81% respectivamente, valores apropiados para una prueba de screening del DSM7 y comparables con otros estudios (tabla 3)28,32,48. Se ha reportado que las propiedades psicométricas del test aumentan a mayor edad de los niños evaluados y en poblaciones de mayor riesgo biológico de déficit39,43,47,49, probablemente debido a mayor sensibilización de los padres.

La gran discusión que enfrentamos al validar una prueba de tamizaje es la efectividad versus la sobre-identificación de los niños en riesgo de déficit.

Efectividad versus sobre-identificación en los programas de tamizaje del DSM

Se ha demostrado que al implementar escalas estandarizadas para el tamizaje del desarrollo en los programas de supervisión de salud, aumenta significativamente la pesquisa y derivación de niños con sospecha de déficit del DSM19,50. La pregunta que nos hacemos es cuántos de esos niños están siendo sobre-identificados y sobre-derivados y cuáles podrían ser los efectos negativos de dicha práctica.

Para conocer el valor predictivo del test frente a un paciente en particular (probabilidad post-test), es importante considerar la razón de probabilidad y la prevalencia (probabilidad pre-test). Así, con los valores obtenidos en la validación chilena, podemos decir que cuando la prevalencia de déficit es baja, la probabilidad post-test de déficit del DSM, dado un resultado positivo, es cercana al 50%, y la probabilidad de déficit dado un resultado negativo, es de 1%, lo que nos permite prácticamente descartar el déficit con un screening negativo. Por el contrario, en grupos de prematuros extremos, en que se podría esperar que prácticamente un tercio de los niños presenten dificultades del DSM, la probabilidad post test de un resultado positivo aumenta a 70% y un resultado negativo sigue descartando prácticamente el déficit. (tabla 7).

 

Tabla 7. Valores predictivos del ASQ considerando valores de sensibilidad 0,94, especificidad 0,8, LR+ 4,7 y LR- 0,08

 

 

Tradicionalmente se ha aceptado que un test de Screening del DSM sobre-pesquise entre un 15 a 30% de niños51. Si bien la sobre identificación se ha asociado con mayor (e innecesaria) ansiedad de los padres y efecto etiquetado, como ocurre en los Screening de enfermedades crónicas complejas52,53, en el caso del DSM, la consecuencia se relaciona con una mayor dedicación y estimulación del niño. Se ha evidenciado que los niños con tamizaje falsamente positivos, a largo plazo van a requerir mayor estimulación y apoyo en comparación con los verdaderos negativos54,55.

Para evitar una ansiedad innecesaria, parece importante involucrar y explicar a los padres correctamente los alcances y características de un proceso de screening, favoreciendo su colaboración y participación activa. Teóricamente, uno de los efectos del uso de instrumentos de reporte parental es promover un insight derivado de la observación del DSM de sus hi-jos27,56,57 por este motivo, considerando que el efecto "secundario" del tamizaje del DSM con ASQ podría ser ventajoso.

Conclusiones

Las alteraciones del DSM son frecuentes en la población infantil, considerando los beneficios del diagnóstico precoz e intervención temprana, la evaluación dirigida y sistemática del DSM debe ser incorporada en los controles de supervisión de salud. En vista de las propiedades técnicas y clínicas del ASQ, sumado a la factibilidad de su aplicación tanto en Atención Primaria como en las consultas de pediatría ambulatoria, y el posible efecto positivo de involucrar a los padres, pensamos que su implementación a nivel nacional sería un gran aporte para avanzar hacia los estándares de calidad mundialmente recomendados.

 

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Recibido el 27 de enero de 2014, aceptado para publicación el 03 de febrero de 2014.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.

Correspondencia a: Luisa Schonhaut Berman
E-mail: lschonhaut@alemana.cl